23例丙型肝炎患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)回顧性分析

陳金棟，許新，孫東紅，閔翠霞，陳揚(yáng)，劉秀梅

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬華北石油管理局總醫(yī)院 骨二科，河北 任丘 062550）

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23例丙型肝炎患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)回顧性分析

陳金棟，許新，孫東紅，閔翠霞，陳揚(yáng)，劉秀梅

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬華北石油管理局總醫(yī)院 骨二科，河北 任丘 062550）

目的回顧性觀察及分析丙型肝炎患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥。方法選擇2010年-2015年河北醫(yī)科大學(xué)附屬華北石油管理局總醫(yī)院收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的丙肝患者23例，納入丙肝組；并隨機(jī)選擇同期接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的無(wú)感染患者35例，納入對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)兩組患者病例資料，收集患者圍手術(shù)期資料，統(tǒng)計(jì)術(shù)后近期并發(fā)癥（藥源性和術(shù)源性）發(fā)生情況。采用SPSS 19.0軟件分析對(duì)比兩組間差異。 結(jié)果兩組患者性別、年齡、Deyo分?jǐn)?shù)、術(shù)前Harris評(píng)分等基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。丙肝患者中，11.36%患者是急性感染，47.54%患者是慢性感染，41.10%患者處于潛伏感染狀態(tài)。丙肝組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（124.62±37.53）min vs（117.67±41.07）min，P＜0.01；丙肝組術(shù)中出血量明顯大于對(duì)照組（619.7± 116.8）ml vs（453.2±62.9）ml，P＜0.01；丙肝組首次下地時(shí)間和住院總時(shí)長(zhǎng)均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組；術(shù)后丙肝組Harris評(píng)分明顯低于對(duì)照組（57.69±9.55）分vs（32.21±4.97）分，P＜0.01。丙肝組患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。結(jié)論丙肝病毒感染患者的全髖關(guān)節(jié)置換風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增高，術(shù)前須告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)慎重操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察，預(yù)防并發(fā)癥。

丙肝病毒感染；全髖關(guān)節(jié)置換；術(shù)后并發(fā)癥；圍手術(shù)期指標(biāo)

全世界有超過(guò)1.5億的丙肝病毒（hepatitis C virus，HCV）感染患者，丙肝病毒的急慢性感染會(huì)導(dǎo)致多個(gè)器官尤其是肝臟的功能異常［1］。近年來(lái)，抗病毒治療已經(jīng)改善HCV感染患者的長(zhǎng)期生存狀況［2］，預(yù)計(jì)在未來(lái)十年中丙肝相關(guān)的肝癌死亡率將減少34%［3］。與此同時(shí)，HCV患者的生存時(shí)限增長(zhǎng)也帶來(lái)日益增加的關(guān)節(jié)置換需求。文獻(xiàn)報(bào)道提示骨科手術(shù)患者中約有3.3%的患者為HCV感染者［4］，血清學(xué)證據(jù)表明4%的患者曾在手術(shù)期間體內(nèi)病毒載量較高［5］。

盡管丙肝病毒感染患者關(guān)節(jié)置換數(shù)量逐年增加［6］，但是國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道仍罕見(jiàn)，缺乏對(duì)丙肝病毒感染患者的關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪研究，因此，建立相關(guān)研究體系具有重要的臨床指導(dǎo)意義和科研價(jià)值。本研究回顧性分析接受全髖關(guān)節(jié)置換的丙肝病毒感染患者的病例資料，探究丙肝感染是否影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分，對(duì)比HCV感染患者與無(wú)感染患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2011～2015年河北醫(yī)科大學(xué)附屬華北石油管理局總醫(yī)院收治的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的23例丙肝患者為丙肝組。另隨機(jī)選擇同期無(wú)丙肝感染的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)35例為對(duì)照組。

1.2納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)確診丙肝病毒感染，包括急性感染、慢性感染等，納入丙肝組；初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他關(guān)節(jié)或者骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，如先天畸形、嚴(yán)重骨缺損等，人工關(guān)節(jié)翻修者；有嚴(yán)重影響手術(shù)治療的其他基礎(chǔ)疾病，有嚴(yán)重感染性疾病等；對(duì)實(shí)驗(yàn)涉及藥物有過(guò)敏史者；患有其他影響實(shí)驗(yàn)的嚴(yán)重疾病者；隨訪資料不完整者。

1.3手術(shù)方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查，患者均接受標(biāo)準(zhǔn)入路全髖關(guān)節(jié)置換，均應(yīng)用生物型假體，術(shù)后患者予以常規(guī)治療方案，予以抗凝、鎮(zhèn)痛、消腫、補(bǔ)液以及抗感染等治療，密切觀察患者術(shù)后變化，予以及時(shí)處理。術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)與資料收集

1.4.1基線(xiàn)資料收集利用門(mén)診及住院病歷及其他臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析入組研究對(duì)象年齡、性別以及合并癥等一般基線(xiàn)資料，對(duì)比實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組基線(xiàn)資料差異。合并癥應(yīng)用Deyo評(píng)分量化，具體評(píng)分方法見(jiàn)表1。

表1　Deyo合并癥評(píng)分方法

1.4.2圍手術(shù)期資料收集由同一觀察者收集所有關(guān)節(jié)手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.4.3術(shù)后并發(fā)癥觀察根據(jù)隨訪資料，觀察患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)短期并發(fā)癥的發(fā)生情況，分為藥源性并發(fā)癥以及術(shù)源性并發(fā)癥觀察統(tǒng)計(jì)，藥源性并發(fā)癥包括死亡、急性心肌梗死、肺栓塞、肺炎、急性腎衰竭、膿毒癥、尿路感染和中風(fēng)。術(shù)源性并發(fā)癥包括傷口出血、傷口愈合延遲、傷口感染、植入物感染、深靜脈血栓形成、嚴(yán)重疼痛和關(guān)節(jié)脫位。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的則選擇非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)比較用方差分析或者多重t檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基線(xiàn)資料收集

統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象基本資料，如年齡、體重、性別比例等，具體見(jiàn)表2。在丙肝患者中，11.36%患者是急性感染，47.54%患者是慢性感染，41.10%患者處于潛伏感染狀態(tài)，丙肝患者中5.76%患者有肝硬化。兩組年齡、性別、Deyo分?jǐn)?shù)及術(shù)前Harris評(píng)分均無(wú)明顯差異（P＞0.01）。

2.2兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

分別統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。從表中可以看出，對(duì)照組各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于丙肝組。其中，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（117.67±41.07）min，丙肝組為（124.62±37.53）min，經(jīng)兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.213，P=0.008），對(duì)照組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯短于丙肝組。對(duì)照組術(shù)中出血量為（453.2± 62.9）ml，丙肝組（619.7±116.8）ml，經(jīng)兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.916，P=0.002），對(duì)照組出血量明顯少于丙肝組。對(duì)照組首次下地時(shí)間為術(shù)后（4.24±1.74）d，丙肝組為術(shù)后（6.73±2.29）d，經(jīng)兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.285，P=0.009），對(duì)照組首次下地時(shí)間明顯早于丙肝組。對(duì)照組住院總時(shí)間為（8.35±3.08）d，丙肝組為（10.41± 4.38）d，經(jīng)兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.379，P=0.009）。對(duì)照組術(shù)后 Harris評(píng)分為（68.32±11.80），丙肝組為（57.69±9.55），經(jīng)兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.764，P＜0.01），對(duì)照組術(shù)后Harris評(píng)分明顯高于丙肝組。見(jiàn)表3。

2.3術(shù)后并發(fā)癥觀察

根據(jù)隨訪資料，觀察患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)短期并發(fā)癥的發(fā)生情況，分為藥源性并發(fā)癥以及術(shù)源性并發(fā)癥觀察統(tǒng)計(jì)。藥源性并發(fā)癥包括死亡、急性心肌梗死、肺栓塞、肺炎、急性腎衰竭、膿毒癥、尿路感染和中風(fēng)，而術(shù)源性并發(fā)癥包括傷口出血、傷口愈合延遲、傷口感染、植入物感染、深靜脈血栓形成、嚴(yán)重疼痛和關(guān)節(jié)脫位。將上述并發(fā)癥發(fā)生情況匯總?cè)绫?所示，可見(jiàn)丙肝患者藥源性并發(fā)癥發(fā)生率為6.21%，術(shù)源性并發(fā)癥發(fā)生率為3.22%。根據(jù)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)建立并發(fā)癥回歸模型，與對(duì)照組比較，丙肝患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后總體并發(fā)癥高出30%（95%CI：10%，53%；P＜0.01）。與對(duì)照組比較，丙肝患者在關(guān)節(jié)置換后患藥源性并發(fā)癥的可能性高15%（95%CI：2%，30%；P=0.025），術(shù)源性并發(fā)癥發(fā)生率高出85%（95%CI：42%，141%；P＜0.01）。另外，行丙肝病毒感染患者進(jìn)一步分型分析后發(fā)現(xiàn)，急性感染患者并發(fā)癥發(fā)生率高出49%（95%CI：7%，107%；P=0.017），慢性感染高出31%（95%CI：13%，53%；P＜0.01），潛伏感染高出24%（95%CI：6%，45%；P=0.008）。綜合上述結(jié)果，丙肝組患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組。

表2　不同分組研究對(duì)象基線(xiàn)資料比較

表3　兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表3　兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較　%

3　討論

丙肝病毒感染并不常見(jiàn)但需要值得重視，隨著近年來(lái)丙型肝炎診治技術(shù)的進(jìn)步，該病從一個(gè)具有顯著發(fā)病率和死亡率的疾病變成一個(gè)可控化的慢性病，丙肝病毒感染患者也因此生活質(zhì)量和生存時(shí)限接近于正常狀態(tài)。隨著越來(lái)越多的丙肝病毒感染患者老齡化，髖關(guān)節(jié)退行性疾病等問(wèn)題日漸增加，意味著丙肝病毒感染患者對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)等治療的需求也會(huì)增加［7］，在全髖關(guān)節(jié)置換患者中丙肝病毒感染是越來(lái)越常見(jiàn)的合并癥。

回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于丙肝病毒感染患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道有限而且存在爭(zhēng)議［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照者比較，丙肝病毒感染患者術(shù)后面臨增加手術(shù)并發(fā)癥和再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，平均住院時(shí)間更長(zhǎng)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，丙肝病毒感染患者與對(duì)照者相比，平均住院時(shí)間、感染風(fēng)險(xiǎn)或者再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差別。筆者發(fā)現(xiàn)，丙肝病毒感染患者更容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)源性并發(fā)癥。無(wú)論是急性感染患者還是慢性感染患者，術(shù)后并發(fā)癥均有增加。

丙肝感染與多器官并發(fā)癥有關(guān)，包括肝炎、膜增生性腎小球腎炎及血小板減少等［9］。丙肝感染也會(huì)出現(xiàn)免疫復(fù)合物增加，其中包含類(lèi)風(fēng)濕因子、免疫球蛋白G和丙型肝炎R(shí)NA。當(dāng)免疫復(fù)合物在中小血管內(nèi)皮沉積，免疫系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血管炎，破壞靶器官的灌注和血供。既往研究發(fā)現(xiàn)，肝纖維化和血小板減少增加患者在全髖關(guān)節(jié)置換后植入物感染和蜂窩織炎的風(fēng)險(xiǎn)，前兩者在丙肝感染患者中多見(jiàn)［10］。筆者認(rèn)為，在血管炎與受損肝臟、腎臟、免疫系統(tǒng)共同作用下，外科手術(shù)后的典型生理反應(yīng)受到破壞，增加了術(shù)源性并發(fā)癥如傷口感染和傷口愈合延遲等的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)術(shù)中出血量較多也考慮為上述原因所致［11］。

術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加會(huì)影響圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，本研究結(jié)果提示丙肝感染患者的各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)劣于對(duì)照組。丙肝組手術(shù)時(shí)間為（124.62± 37.53）min，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組；丙肝組首次下地時(shí)間及住院總時(shí)長(zhǎng)均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（117.67±41.07）min。術(shù)后對(duì)照組Harris評(píng)分明顯高于丙肝組。該結(jié)果提示丙肝感染患者術(shù)后關(guān)節(jié)評(píng)分較差，關(guān)節(jié)功能較無(wú)感染患者更難恢復(fù)。上述差異，除了受到并發(fā)癥影響之外，與丙肝感染患者自身恢復(fù)速度以及手術(shù)操作復(fù)雜程度較高亦有關(guān)?？梢?jiàn)丙肝病毒感染患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后更容易有術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)源性并發(fā)癥，同時(shí)也更容易有藥源性并發(fā)癥以及較差的圍手術(shù)期表現(xiàn)。骨科醫(yī)師應(yīng)該意識(shí)到丙肝病毒感染患者接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并且告知準(zhǔn)備接受手術(shù)者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。另外，隨著慢性丙肝治愈藥物的普及［12］，進(jìn)一步的研究應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注丙肝病毒感染痊愈者在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患上并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這些更深入的研究將有助于區(qū)分丙肝感染本身相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及病患本身人口和藥物因素相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定的局限，本研究數(shù)據(jù)僅限于每個(gè)患者住院期間的診斷記錄，長(zhǎng)期隨訪情況包括延遲性的藥物或手術(shù)并發(fā)癥、植入失敗或復(fù)診手術(shù)導(dǎo)致的再入院并不清楚。同時(shí)本實(shí)驗(yàn)的樣本量較小，需要進(jìn)一步大樣本多中心的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證上述結(jié)論。

綜上所述，丙肝病毒感染患者的全髖關(guān)節(jié)置換風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增高，術(shù)前須告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)慎重操作，術(shù)后緊密觀察，預(yù)防并發(fā)癥。

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（張西倩編輯）

Retrospective analysis of 23 cases of hepatitis C patients with total hip arthroplasty

Jin-dong Chen，Xin Xu，Dong-hong Sun，Cui-xia Min，Yang Chen，Xiu-mei Liu
（The Second Department of Orthopedics，the Huabei Oil Field General Hospital of Hebei Medical University，Renqiu，Hebei 062550，China）

Objective To retrospectively observe and analyze perioperative and postoperative indicators and complications of patients with hepatitis C underwent total joint arthroplasty.Methods From 2010 to 2015，23 cases of hepatitis C patients with hip replacement surgery in our hospital were slected as the hepatitis C group，and 35 patients without hepatitis C infection who received hip replacement surgery randomly selected as the control group. The baseline data of two groups，such as the age，gender，the perioperative data，post-operational complications（drugs-induced and operation-induced）were observed and collected.The results and the differences between the two groups were analyzed by SPSS 19.0 software.Results The two groups whad no difference of gender，age，Deyo score and preoperative Harris score.Among the HCV patients，11.36%had the acute infection，47.54%patients were chronic infection and others were in latent infection.The operation time of the HCV group was significantly longer than the control group（124.62±37.53）min vs（117.67±41.07）min，P＜0.01.The bleeding amount of HCV group was significantly more than control group（619.7±116.8）ml vs（453.20±62.90）ml，P＜0.01.The first ambulation time and total in-hospital duration of the HCV group were both significantly longer than the control group.Harris score of the HCV group after operation was significantly lower than the control group（57.69±9.55）vs（32.21±4.97），P＜0.01.The incidence of complications after joint replacement in patients with hepatitis C was significantly higher than the control group.Conclusions Risk of total hip arthroplasty for Hepatitis C patients isincreased，and complications incidenceassociated with the surgery is increased.The related risks shall be informed to patients，intraoperative operation should be more careful，and postoperative close observation should be given to prevent complications.

HCV；THA；postoperative complications；perioperative index

R687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.16.022

1005-8982（2016）16-0105-04

2016-04-07