精細(xì)化管理對(duì)社區(qū)糖尿病患者綜合干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

朱月霞，張建豐，朱義雯

（杭州市西湖區(qū)北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州 310007）

由于生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、日趨緊張的生活節(jié)奏以及少動(dòng)多坐的生活方式等諸多原因，全球糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，已成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病。目前全球糖尿病患者已超過1.2億人，我國(guó)患者人群居世界第二，糖尿病發(fā)病率高達(dá)9.6%，已成為全球范圍糖尿病增長(zhǎng)最快的地區(qū)，并且成為世界糖尿病第一大國(guó)［1］。全面有效地控制糖尿病，不但需要醫(yī)生的正確診斷與合理治療，更需要患者具有良好的遵醫(yī)行為。為探討更好的干預(yù)方法，改善糖尿病患者的遵醫(yī)行為，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立糖尿病精細(xì)化管理俱樂部，對(duì)加入俱樂部的100例患者提供精細(xì)化管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入組條件：2010～2012年度在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的2 型糖尿病患者，符合1999年WHO 推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，排除嚴(yán)重心、腦、腎、周圍血管并發(fā)癥者。符合入組條件的患者200例，采用數(shù)字表法，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各100例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（PPG）、糖 化 血 紅 蛋 白（HbA1c）、總 膽 固 醇（CHO）、低密度脂蛋白（LDL－C）比較見表1，P 均＞0.05。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 患者的管理方法

1.2.1 觀察組 采用精細(xì)化管理方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科以俱樂部形式對(duì)每例患者進(jìn)行每月1次的健康教育講座、面對(duì)面專家咨詢、專科護(hù)士的飲食和鍛煉指導(dǎo)等，時(shí)間為半天。同時(shí)將管理內(nèi)容和方法打印成冊(cè)交給患者進(jìn)行記錄，責(zé)任醫(yī)師每月督導(dǎo)1次，觀察血糖控制情況、遵醫(yī)行為、生活方式改變情況等。

1.2.1.1 飲食干預(yù) 通過圖文并茂的幻燈片播放及?？谱o(hù)士與患者面對(duì)面講解，教會(huì)患者體質(zhì)指數(shù)計(jì)算法、總熱量計(jì)算法、三大營(yíng)養(yǎng)素的分配、糖尿病飲食估算法及餐次的合理安排，并告知患者限制飲酒，科學(xué)選擇水果，飲食治療的注意事項(xiàng)等。

1.2.1.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉 通過授課的方式讓患者了解適當(dāng)參加體育活動(dòng)和體力勞動(dòng)可以促進(jìn)機(jī)體糖的利用。告知患者根據(jù)自身情況選擇鍛煉項(xiàng)目，低強(qiáng)度、低沖擊性而時(shí)間較持續(xù)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目較好，如散步、慢跑和游泳，爬樓梯、爬山、劃船、打乒乓球等也是好的運(yùn)動(dòng)方式。囑患者切勿空腹運(yùn)動(dòng)，避免低血糖發(fā)生。

1.2.1.3 自我血糖監(jiān)測(cè) 教會(huì)患者根據(jù)血糖波動(dòng)的情況決定血糖監(jiān)測(cè)頻率，并及時(shí)做好記錄；幫助血糖偏高的患者查找原因，調(diào)整治療方案；由社區(qū)護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)為患者示范正確的血糖監(jiān)測(cè)方法。

1.2.1.4 糖尿病藥物的相關(guān)知識(shí) 通過授課方式向患者介紹降糖藥物的種類；不同藥物的特性、適應(yīng)證以及服用方法；建議患者在需要的情況下盡早使用胰島素治療；胰島素的正確保存和使用方法；由社區(qū)護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示胰島素筆的使用和筆尖、筆芯的更換方法。

1.2.1.5 糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 通過授課方式向患者介紹糖尿病常見的急性及慢性并發(fā)癥，并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)，重點(diǎn)講述低血糖、糖尿病足及糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防。

1.2.2 對(duì)照組 患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，帶藥回家自服，參加社區(qū)組織的一般性健康教育，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生每月或每3月進(jìn)行1次電話隨訪，進(jìn)行咨詢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 對(duì)入選確診的糖尿病患者發(fā)放調(diào)查問卷以測(cè)評(píng)患者自我管理能力及對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，同時(shí)檢測(cè)糖尿病的相關(guān)代謝指標(biāo)。管理1年后再對(duì)兩組患者進(jìn)行問卷測(cè)評(píng)以及相關(guān)代謝指標(biāo)的測(cè)評(píng)。

1.3.1 疾病自我管理能力 患者對(duì)疾病的自我管理能力采用的量表包括5個(gè)方面，分別為是否規(guī)律使用降糖藥、是否堅(jiān)持鍛煉、是否控制飲食、是否監(jiān)測(cè)血糖、是否定期檢查眼底和雙足。每個(gè)問題按依從性賦予不同的分值：醫(yī)生沒有這樣的要求計(jì)0分，根本做不到計(jì)1分，很少時(shí)候能做到計(jì)2分，有些時(shí)候能做到計(jì)3分，大多時(shí)候能做到計(jì)4分，完全能做到計(jì)5分。

1.3.2 糖尿病相關(guān)代謝指標(biāo) 觀察FPG、PPG、HbA1c、CHO、LDL－C、BMI等指標(biāo)。

1.3.3 糖尿病知識(shí)掌握情況 采用糖尿病知識(shí)測(cè)試問卷對(duì)患者糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握情況進(jìn)行測(cè)試。問卷共設(shè)置23個(gè)問題，內(nèi)容涵蓋糖尿病健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)的正確意義、糖尿病的常見癥狀及并發(fā)癥、正確理解胰島素的使用、正確處理低血糖、定期自我監(jiān)測(cè)血糖及正確調(diào)整飲食。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組管理前后用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者管理前后糖尿病自我管理能力比較 見表2。

表2 兩組患者管理前后糖尿病自我管理能力比較 分

2.2 兩組患者管理前后糖尿病相關(guān)代謝指標(biāo)測(cè)評(píng)結(jié)果比較 見表3。

表3 兩組患者管理前后糖尿病相關(guān)代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組患者管理前后糖尿病知識(shí)掌握情況比較 見表4。

表4 兩組患者管理前后糖尿病知識(shí)掌握情況比較 例

3 討 論

3.1 社區(qū)開展糖尿病患者管理的必要性 目前糖尿病患者的治療大部分都集中在三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科，但因大醫(yī)院專科患者人滿為患，沒有時(shí)間和精力為所有患者提供充分的健康教育、隨訪和血糖監(jiān)測(cè)等。社區(qū)作為醫(yī)務(wù)人員和患者之間、患者與患者之間互動(dòng)最密切、最長(zhǎng)久的場(chǎng)所，是開展糖尿病患者自我管理干預(yù)項(xiàng)目的重要場(chǎng)所，也相應(yīng)地為連續(xù)性的、包含了社會(huì)性和專業(yè)性雙重支持的慢性病患者自我管理模式提供了一個(gè)“天然”的具備三間（時(shí)間、空間、人間）條件的場(chǎng)所［3］。同時(shí)由于糖尿病是慢性疾病，需要長(zhǎng)期乃至終生的治療和監(jiān)測(cè)，這就需要有大醫(yī)院?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合共同參與糖尿病治療、監(jiān)測(cè)等精細(xì)化管理，才能有效地控制糖尿病對(duì)患者和社會(huì)的危害。提示社區(qū)開展糖尿病患者管理十分必要。

3.2 精細(xì)化管理對(duì)糖尿病患者自我管理的重要性 在社區(qū)糖尿病患者自我管理行為方面，79.2%被調(diào)查者都能做到規(guī)律服藥，控?zé)熐闆r也較好，但在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理等方面卻表現(xiàn)較差［4］。本研究顯示，通過社區(qū)1年的精細(xì)化管理后糖尿病患者對(duì)疾病自我管理能力和糖尿病知識(shí)知曉率均較管理前有顯著的提高，說明社區(qū)精細(xì)化管理能指導(dǎo)并督促患者了解疾病知識(shí)，自覺養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，學(xué)會(huì)自我管理和監(jiān)測(cè)，從而減少糖尿病的危險(xiǎn)因素，有效減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 精細(xì)化管理能有效改善糖尿病相關(guān)代謝指標(biāo) 中國(guó)2型糖尿病防治指南（基層版）指出，應(yīng)針對(duì)2型糖尿病患者采用科學(xué)、合理、基于循證醫(yī)學(xué)的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施，在降糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)實(shí)施綜合治療策略［5］。另外，鄧丹陽［6］認(rèn)為糖尿病患者血糖及各項(xiàng)指標(biāo)的控制是目前公認(rèn)的防治糖尿病慢性并發(fā)癥和降低糖尿病病死率最有效的手段。英國(guó)一項(xiàng)前瞻性糖尿病研究顯示［7］，HbA1c每降低1%，可使糖尿病相關(guān)的任一終點(diǎn)事件發(fā)生下降21%，微血管病變發(fā)生率下降37%，心肌梗死發(fā)生率下降14%，周圍血管病變發(fā)生率下降43%。本研究顯示，精細(xì)化管理干預(yù)組經(jīng)過1年的管理后，F(xiàn)PG 均值（6.4±1.4）mmoL／L，PPG 均 值（8.7±1.6）mmoL／L，HbA1c均值（6.7±0.8）%，達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，能有效降低糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生率，管理后兩組糖尿病相關(guān)指標(biāo)比較，除BMI外均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，管理過程中關(guān)注低血糖管理，使低血糖人數(shù)明顯下降，降低了因低血糖發(fā)生惡心事件的概率。總之，以社區(qū)為基礎(chǔ)，以大醫(yī)院?？漆t(yī)生為技術(shù)后盾，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行精細(xì)化管理是一種有效的新模式。

［1］代慶紅，王忠東.中國(guó)糖尿病的現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（13）：206－208.

［2］錢榮立，項(xiàng)坤三.中國(guó)糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：18.

［3］劉薇薇，王媛媛.2型糖尿病患者自我管理干預(yù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（6）：1949－1952.

［4］劉薇薇，王媛媛，陳君逸，等.北京市社區(qū)糖尿病患者自我管理現(xiàn)況調(diào)查［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（10）：1167－1169.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（基層版）［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2013，8（12）：675－696.

［6］鄧丹陽.2型糖尿病患者肺功能變化與血糖水平［J］.河北醫(yī)藥，2006，28（7）：606.

［7］Manley S.Haemoglobin Alc－a marker for complications of type 2diabetes：the experience from the UK Prospective Diabetes Study（UKPDS）［J］.Clin Chen Lab Med，2003，41（9）：1182－1191.