老年高血壓低舒張壓現(xiàn)象的臨床治療進(jìn)展

陽(yáng)永揚(yáng)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

按WTO的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，年齡在≥60歲為老年人。老年高血壓是高血壓病一種特殊類(lèi)型。老年高血壓在其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后等方面都有其獨(dú)特性。老年高血壓是指在60歲以上的老年人群中，血壓持續(xù)或三次非同日血壓測(cè)量收縮壓

≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg； 若收縮壓≥140 mmHg及舒張壓<90 mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓，其中，如果舒張壓<70 mmHg者又稱(chēng)為兩極分化型高血壓，其脈壓超過(guò)70 mmHg[1]。

1 低舒張壓的老年高血壓臨床特點(diǎn)

老年高血壓相較于青年高血壓不同，如單純收縮期高血壓的患病率高，舒張壓水平多偏低，脈壓增大，晨峰高血壓現(xiàn)象明顯，并發(fā)癥多等[2]。因此，老年高血壓的治療也更復(fù)雜，更困難，尤其是老年人舒張壓的變化常與心血管事件呈負(fù)相關(guān)。現(xiàn)已證實(shí)，脈壓增大是老年人發(fā)生心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是老年高血壓患者致殘、致死的重要原因之一，而舒張壓的高低直接影響到脈壓的變化。大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，對(duì)年齡>60歲高血壓患者來(lái)說(shuō)，降壓治療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率，使老年患者獲益，然而尚不清楚舒張壓到底應(yīng)降到多少才可以減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而據(jù)目前的大量研究顯示：當(dāng)舒張壓低于

70 mmHg時(shí)，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。

2 低舒張壓的老年高血壓治療策略

傳統(tǒng)的高血壓血流動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，高血壓的發(fā)生與總外周阻力升高有關(guān)，因此絕大多數(shù)降壓藥物都以降低外周血管阻力為著眼點(diǎn)，然而在收縮壓下降的同時(shí)往往都伴隨著舒張壓的下降。對(duì)于一個(gè)收縮壓很高同時(shí)脈壓也很大的患者，在收縮壓下降的同時(shí)就有可能因舒張壓降得過(guò)低而導(dǎo)致心絞痛甚至誘發(fā)心肌梗塞或缺血性腦卒中的發(fā)生。所以對(duì)于低舒張壓的老年高血壓患者，這種治療的潛在危害不僅抵銷(xiāo)了治療帶來(lái)的好處，反而產(chǎn)生負(fù)效益。因此，如何治療低舒張壓，對(duì)于老年高血壓防治至關(guān)重要。目前在高血壓藥物治療學(xué)領(lǐng)域提出了關(guān)注“降壓外效應(yīng)”的觀點(diǎn)，即抗高血壓藥物治療不應(yīng)局限于降壓，還需要兼顧降低動(dòng)脈僵硬度、改善大動(dòng)脈彈性——這是目前提出的治療低舒張壓的老年高血壓的新策略即降壓治療的目標(biāo)是選擇性地降低升高的收縮壓、不降低甚至適當(dāng)提高過(guò)低的舒張壓，從而縮小脈壓[1]。

2.1 西醫(yī)治療

目前認(rèn)為有效的藥物主要有以下幾類(lèi)：硝酸酯類(lèi)藥物、他汀類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑及降低高同型半胱氨酸血癥的藥物[3-6]。同時(shí)通過(guò)改善各種危險(xiǎn)因素也可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，比如對(duì)血糖增高的患者給予胰島素增敏劑可以改善胰島素抵抗，也可以改善動(dòng)脈順應(yīng)性[7]。很多非藥物療法，比如戒煙、改變生活方式、減少壓力、有氧鍛煉、飲食控制、減少鹽的攝入等也能在一定程度上延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[8]。但在臨床上我們單純運(yùn)用這些藥物或方法時(shí)對(duì)改善低DBP效果并不理想，通常需要聯(lián)合應(yīng)用。目前研究較多的是他汀類(lèi)藥物，有研究顯示，經(jīng)阿托伐他汀的短期治療后，高脂血癥患者的小動(dòng)脈彈性指數(shù)可明顯改善[9]；同樣，對(duì)血脂正常的老年高血壓患者治療6個(gè)月，也得到了相似的結(jié)果，并且顯示這些患者的脈壓顯著減小。但是他汀類(lèi)藥物改善動(dòng)脈彈性及減小脈壓的作用相對(duì)較為緩慢，需要長(zhǎng)期治療才能顯示其療效[10]。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)狀

近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)老年高血壓的低舒張壓現(xiàn)象也有相當(dāng)一部分的治療研究，并取得了較好的療效。李浩等[11]應(yīng)用降壓膠囊（由川牛膝、懷牛膝、地龍、海藻、天麻、川芎等組成）4粒及尼莫地平20 mg 3次/d，療程為4周。結(jié)果顯示其降壓療效顯著，能夠明顯改善患者癥狀、提高患者生存質(zhì)量，同時(shí)改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能并抑制炎癥因子水平。陸峰等[12]應(yīng)用補(bǔ)腎和絡(luò)方（藥物組成：炒杜仲、桑寄生、女貞子、生黃芪、淫羊藿、黃精、澤瀉、懷牛膝、川芎、防風(fēng)、水蛭、僵蠶、天麻）聯(lián)合規(guī)范化抗高血壓藥物治療在降低收縮壓、縮小脈壓等方面均有明顯療效，且療程中血壓平穩(wěn)，可有效減少心血管事件的發(fā)生。黃勇武等[13]在臨床上應(yīng)用生脈注射液聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療老年單純收縮期高血壓，結(jié)果顯示此種方案可以有效降低患者的收縮壓及脈壓，并可以通過(guò)調(diào)節(jié)黏附分子的表達(dá)來(lái)抑制炎癥反應(yīng)，達(dá)到延緩血管硬化的進(jìn)展。鄭瓊莉等[14]在原西藥治療方案不變的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自擬方三子養(yǎng)親湯（決明子、沙苑子、女貞子、生地黃、菊花、枸杞子各10 g，連續(xù)服用8周），治療老年單純收縮期高血壓，結(jié)果顯示中醫(yī)聯(lián)合降壓藥物治療后患者脈壓較單用降壓藥組明顯縮小（P<0.05），其機(jī)制可能與中藥可以改善大動(dòng)脈的順應(yīng)性相關(guān)。目前中藥治療集中在補(bǔ)益與通絡(luò)相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，力求通過(guò)改善血液循環(huán)，降脂，抗動(dòng)脈粥樣硬化，改善或消除臨床癥狀，平穩(wěn)降壓。

筆者在臨床上從中醫(yī)理論入手對(duì)老年高血壓低舒張壓現(xiàn)象進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，老年高血壓究其病因病機(jī)，大多是氣陰不足為本，風(fēng)火痰瘀為標(biāo)。陰虛則陽(yáng)亢，易生風(fēng)動(dòng)火；氣虛則運(yùn)化無(wú)力，易生痰生瘀。因此老年高血壓實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之候，而低舒張壓的老年高血壓更突出本虛。因此臨床上運(yùn)用西洋參聯(lián)合降壓藥物治療低舒張壓的老年高血壓，應(yīng)用西洋參治本而降壓藥物治標(biāo)之法取得了很好的療效，舒張壓下降同時(shí)，舒張壓有所回升，脈壓降低，再入院率下降。實(shí)踐表明，中西醫(yī)結(jié)合治療是一種行之有效的治療低舒張壓的老年高血壓的方法，相較單純的西醫(yī)或中醫(yī)更具優(yōu)勢(shì)。

總之，對(duì)老年高血壓患者來(lái)說(shuō)如何選擇降壓方案對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要。根據(jù)老年高血壓患者的特點(diǎn)，在確定治療方案和選擇藥物治療時(shí)，應(yīng)兼顧患者和藥物兩方面，在全面評(píng)估患者的基礎(chǔ)上，采用個(gè)性化治療方案，盡量讓患者舒張壓不低于70 mmHg，充分考慮患者重要器官的灌注需要，以更大程度上減少心血管事件的發(fā)生。

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