自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血后一氧化氮和一氧化氮合成酶的動(dòng)態(tài)變化及尼莫地平對(duì)其影響

江漢清 凌聰 梁朝峰

臨床研究論著

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血后一氧化氮和一氧化氮合成酶的動(dòng)態(tài)變化及尼莫地平對(duì)其影響

江漢清 凌聰 梁朝峰

目的觀察自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)后血漿、腦脊液一氧化氮和一氧化氮合成酶(NOS)含量和顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，以及尼莫地平治療后對(duì)其的影響。方法收集68例自發(fā)性SAH患者，根據(jù)其治療方式分為常規(guī)治療組(30例)和尼莫地平組(在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用尼莫地平1 mg/h維持14 d，38例)。在發(fā)病后不同時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察患者血漿和腦脊液的一氧化氮和NOS含量，同時(shí)觀察顱內(nèi)壓的變化。結(jié)果自發(fā)性SAH后尼莫地平組和常規(guī)治療組血漿和腦脊液中一氧化氮和NOS均出現(xiàn)先下降后升高，但尼莫地平組較常規(guī)治療組更早出現(xiàn)一氧化氮和NOS含量的升高 (P<0.05)，且尼莫地平組的顱內(nèi)壓在治療后7～14日均低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論一氧化氮在NOS催化下生成并參與了自發(fā)性SAH后復(fù)雜的病理生理過(guò)程，尼莫地平能抑制一氧化氮的病理性減少，更早地降低顱內(nèi)壓，可能對(duì)減輕病情有積極作用。

尼莫地平；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血；一氧化氮；一氧化氮合成酶

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)多數(shù)為動(dòng)脈瘤破裂所致，鑒于早期出血后腦血管痙攣(CVS)，腦血流量降低，腦灌注壓降低，腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致腦組織腫脹，神經(jīng)功能缺損，故臨床上主張待腦水腫過(guò)后再擇期手術(shù)[1]。目前臨床上常用鈣通道阻滯劑尼莫地平防治自發(fā)性SAH后CVS，但作用機(jī)制未完全清楚。一氧化氮是維持腦血管張力的重要因子，故本研究對(duì)尼莫地平治療自發(fā)性SAH過(guò)程中血漿和腦脊液中一氧化氮和一氯化氮合成酶(NOS)的含量變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并通過(guò)腰椎穿刺動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓力變化情況，探討尼莫地平治療自發(fā)性SAH后CVS的作用機(jī)制。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2012年1月至2013年1月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科收治的68例SAH患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)為自發(fā)性SAH，經(jīng)頭顱CT證實(shí)為SAH，在出血14 d內(nèi)未行手術(shù)干預(yù)，排除外傷性導(dǎo)致，其中66例在住院進(jìn)一步檢查證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，包括巨大動(dòng)脈瘤13例、大動(dòng)脈瘤11例、小動(dòng)脈瘤32例、微小動(dòng)脈瘤10例，DSA檢查未見動(dòng)脈瘤2例。其中男26例,女42例；年齡22～78歲，按照Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)5例，V級(jí)0例。在68例自發(fā)性SAH患者中，選擇接受脫水等常規(guī)治療的患者為常規(guī)治療組(30例)，其中男12例，女18例，平均年齡42.8歲，按照Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)1例；另選擇在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用尼莫地平治療的患者為尼莫地平組(38例)，其中男14例，女24例，平均年齡45.3歲，按照Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)4例。 2組自發(fā)性SAH患者的性別構(gòu)成、年齡、病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.治療方法

2組自發(fā)性SAH患者均按常規(guī)給予20%甘露醇脫水，低分子右旋糖酐500 ml擴(kuò)充血容量。尼莫地平組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予尼莫地平(拜耳制藥)1 mg/h靜脈泵注維持，共用14 d。

2.標(biāo)本采集

分別在發(fā)病24 h、3 d、7 d、14 d和30 d采集清晨靜脈血5 ml。腦脊液通過(guò)腰椎穿刺獲得，置4℃冰箱內(nèi)保存，并于24 h內(nèi)進(jìn)行一氧化氮和NOS的檢測(cè)。

3.檢測(cè)方法

離心取血清，嚴(yán)格按一氧化氮和NOS試劑盒的說(shuō)明要求進(jìn)行操作。用化學(xué)發(fā)光法在Secoman 500半自動(dòng)分光光度儀550 nm，光徑0.5 cm處比色，分別測(cè)樣品管、空白管和標(biāo)準(zhǔn)管的吸光度，然后按下列公式計(jì)算一氧化氮或NOS含量：一氧化氮或NOS含量=(樣品管吸光度-空白管吸光度)/(標(biāo)準(zhǔn)管吸光度-空白管吸光度)×100 μmol/L標(biāo)準(zhǔn)品含量×樣品測(cè)試前稀釋倍數(shù)。

4.觀察指標(biāo)

記錄每次腰椎穿刺壓力，并繪制趨勢(shì)圖。按照Hunt-Hess分級(jí)，記錄治療期間提高1級(jí)的時(shí)間，作為患者療效觀察指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、治療期間2組自發(fā)性SAH患者的一氧化氮和NOS含量比較

2組自發(fā)性SAH患者的血漿、腦脊液中一氧化氮和NOS均呈先降低、后升高的趨勢(shì)(見表1)。分別對(duì)2組的一氧化氮觀察數(shù)據(jù)行球形檢驗(yàn)，P一氧化氮=0.639，在α=0.10的檢驗(yàn)水準(zhǔn)下，沒有足夠的證據(jù)否認(rèn)該資料符合重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。方差分析表明，處理效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)之間無(wú)交互作用(F=0.540，P=0.654)；處理效應(yīng)對(duì)血漿和腦脊液中一氧化氮含量有影響(F=127.48，P<0.01)；各時(shí)間點(diǎn)一氧化氮含量不全相同(F=78.34，P<0.01)。

分別對(duì)2組的NOS數(shù)據(jù)行球形檢驗(yàn)，PNOS=0.533，處理效應(yīng)與時(shí)間效應(yīng)之間無(wú)交互作用(F=0.620，P=0.426)；處理效應(yīng)對(duì)血漿和腦脊液中NOS含量有影響(F=113.1，P<0.01)；各時(shí)間點(diǎn)NOS含量不全相同(F=80.52，P<0.01)。

尼莫地平組血漿和腦脊液中一氧化氮和NOS含量在第7日達(dá)谷值，而常規(guī)治療組NOS含量在第7日達(dá)谷值，一氧化氮含量則在第10日達(dá)谷值，且谷值均低于尼莫地平組 (t一氧化氮=3.122，P<0.05；tNOS=3.602，P<0.05)。

二、治療期間2組自發(fā)性SAH患者的顱內(nèi)壓比較

2組患者通過(guò)腰椎穿刺得顱內(nèi)壓比較詳見圖1，可以看出應(yīng)用尼莫地平后，患者第7日顱內(nèi)壓已趨于穩(wěn)定，且第7日起2組間比較差異開始出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=727.94,P<0.01)。

表1 2組SAH患者在各時(shí)點(diǎn)血漿和腦脊液中一氧化氮、NOS含量比較 μmol/L

圖1 治療期間2組自發(fā)性SAH患者的顱內(nèi)壓比較1 mm Hg=0.133 kPa；與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

三、2組自發(fā)性SAH患者的病情改善時(shí)間比較

2組患者按照Hunt-Hess分級(jí)，常規(guī)治療提高1級(jí)所需的時(shí)間為(8.9±3.6)d，尼莫地平組為(4.5±2.3)d，尼莫地平組患者較常規(guī)治療組更早出現(xiàn)癥狀改善(t=2.018，P<0.05)。

討 論

一氧化氮是近期發(fā)現(xiàn)的一種低分子活性物質(zhì)，參與機(jī)體循環(huán)、免疫、呼吸等許多系統(tǒng)病理生理過(guò)程。目前已有研究認(rèn)為，一氧化氮由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生并持續(xù)釋放，由細(xì)胞內(nèi)左旋精氨酸和分子氧在NOS催化下生成的，具有擴(kuò)張血管平滑肌的作用，而廣泛分布于腦組織中的NOS受到一氧化氮的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，是維持腦血管張力的重要因子，是SAH后CVS發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要因素[2]。本研究顯示，一氧化氮在SAH患者的血漿和腦脊液中含量呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢(shì)，NOS在血漿和腦脊液中的含量與一氧化氮的一致，SAH后一氧化氮的下降促使NOS升高，從而促進(jìn)一氧化氮的生成，充分說(shuō)明一氧化氮是在NOS催化下生成的。

有報(bào)道，自發(fā)性SAH后患者的顱內(nèi)壓呈先升高后降低的規(guī)律，與一氧化氮水平呈負(fù)相關(guān)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，這是由于SAH后血漿內(nèi)一氧化氮釋放減少，血管痙攣，特別是腦血管痙攣后降低腦組織的供血，腦組織代謝環(huán)障礙，腦組織腫脹，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高[3]。故眾多研究者尋找能早期抑制一氧化氮減少的藥物，提早減輕血管痙攣，減輕腦水腫。

尼莫地平是第2代雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑，是脂溶性較高的鈣拮抗劑，容易透過(guò)血腦屏障，對(duì)血管平滑肌具有高選擇性，具有擴(kuò)張腦血管、增加腦血流、不增加腦的有氧代謝、拮抗各種血管收縮劑所致CVS的作用[4]。本研究根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究成果，應(yīng)用尼莫地平1 mg/h靜脈維持[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，尼莫地平組血漿和腦脊液中一氧化氮含量在第7日達(dá)谷值，常規(guī)治療組則延遲至第10日才達(dá)谷值，且谷值明顯低于尼莫地平組。因此，尼莫地平減輕腦血管痙攣是通過(guò)抑制自發(fā)性SAH后腦組織一氧化氮的病理性減少，并且使一氧化氮提早出現(xiàn)回升，改善腦組織血液循環(huán)，從而更早地減輕腦水腫。結(jié)合本研究中2組患者的Hunt-Hess分級(jí)提高所需的時(shí)間可見，常規(guī)治療組患者Hunt-Hess分級(jí)提高1級(jí)所需時(shí)間平均需要8.9 d，而尼莫地平組僅需要4.5 d，這與應(yīng)用尼莫地平后，抑制一氧化氮減少，早期緩解腦血管痙攣，從而減輕腦水腫密不可分。

由于自發(fā)性SAH多數(shù)為動(dòng)脈瘤破裂所致，美國(guó)心血管疾病指南已指出，尼莫地平應(yīng)用于動(dòng)脈瘤所致的SAH，可以減少腦血管痙攣程度，降低病死率和改善預(yù)后[7]。本研究中68例患者已證實(shí)有66例為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，尼莫地平組患者應(yīng)用尼莫地平后，通過(guò)抑制一氧化氮的病理性減少，緩解腦血管痙攣，更早地降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)病情改善，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減少動(dòng)脈瘤再次破裂的機(jī)會(huì)，有利于患者的康復(fù)。

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(本文編輯：林燕薇)

Effectofnimodipineonthedynamicchangesofnitricoxideandnitricoxidesynthetaseofthepatientsafterspontaneoussubarachnoidhemorrhage

JiangHanqing,LingCong,LiangChaofeng.

DepartmentofNeurosurgery,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630，China

Correspondirgauthor,LiangChaofeng

ObjectiveTo observe the effect of nimodipine on dynamic changes of nitric oxide(NO) and nitric oxide synthase (NOS) in plasma and cerebrospinal fluid (CSF),and the variation of intracranial pressure of the patients after spontaneous subarachnoid hemorrhage(SAH) and the variation of intracranial pressure, to evaluate the therapeutic effect of Nimodipine on their changes.MethodsSixty eight cases of the patients with SAH were randomly divided into two groups: routine treatment group (n=30) and nimodipine treatment group (n=38, routine therapy+1 mg/h nimodipine for 14 days). The NO and NOS levels in plasma and CSF on different time points, and the variation of intracranial pressure of the patients after SAH were observed.ResultsThe NO and NOS levels in plasma and CSF of the patients in two groups are all decreased at the beginning, then increased. But the increase of the NO and NOS levels in plasma and CSF of the patients in nimodipine treatment group was earlier than those of the patients in the routine treatment group. The difference is significant (P<0.05).ConclusionsNO is generated under catalysis of NOS and NO and participates in the complex pathologic process of SAH. Nimodipine can exert important therapeutic effects including relieving cerebral angio spasm, down-regulating intracranial pressure at early stage to reduce the risk of delayed cerebral infarction by inhibiting the pathological decrease of NO.

Nimodipine; spontaneous subarachnoid hemorrhage; Nitric oxide; Nitric oxide synthase

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.08.012

315002 寧波，寧波市明州醫(yī)院神經(jīng)外科(江漢清，進(jìn)修醫(yī)生)；510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科(凌聰，梁朝峰)

，梁朝峰

2015-03-15)