右腋下小切口心內(nèi)直視術(shù)中永存左上腔靜脈的處理

宋志斌孫 丹衛(wèi)向陽孫英民曹勸省高文根

1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，河南洛陽 471003；2.河南省洛陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南洛陽 471000

右腋下小切口心內(nèi)直視術(shù)中永存左上腔靜脈的處理

宋志斌1孫 丹2衛(wèi)向陽1孫英民1曹勸省1高文根1

1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，河南洛陽 471003；2.河南省洛陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南洛陽 471000

目的 總結(jié)右腋下小切口心內(nèi)直視術(shù)中對永存左上腔靜脈的處理方法及臨床經(jīng)驗。方法 自2009年9月～2014年1月，我們分別采用了3種方法對17例合并PLSVC異位連接冠狀靜脈竇的患者實施了右腋下小切口心內(nèi)直視術(shù)，包括簡單先心病16例，二尖瓣病變1例。其中心外套帶直接臨時阻斷3例；右心吸引管置于冠狀靜脈竇口吸引顯露5例；經(jīng)冠狀靜脈竇置管引流9例。結(jié)果 全組患者無住院死亡，無心律失常及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪3～6個月，均恢復(fù)良好。結(jié)論 右腋下小切口心內(nèi)直視術(shù)采用合理的方法處理永存左上腔靜脈可取得良好效果，擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

心內(nèi)直視手術(shù)；腔靜脈/畸形；右腋下小切口

隨著右腋下小切口心內(nèi)直視手術(shù)的臨床廣泛應(yīng)用，此方法手術(shù)技術(shù)已日益完善，手術(shù)風(fēng)險已明顯降低，在一些心臟中心手術(shù)死亡率甚至為零［1］。由于右腋下小切口入路具有手術(shù)創(chuàng)傷小，失血少，切口瘢痕隱蔽、美觀，保持胸廓骨性結(jié)構(gòu)，費(fèi)用低等優(yōu)勢［2］，在臨床工作中受到患者及家屬的歡迎。以往觀點(diǎn)認(rèn)為合并永存左上腔靜脈（persistent left superior vena cava，PLSVC）者，不適合采用右腋下小切口。為滿足臨床需求，經(jīng)過不斷探索，自2009年9月～2014年1月，我們成功對17例合并PLSVC的患者實施了右腋下小切口心內(nèi)直視術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共17例，男7例，女10例，年齡10個月～33歲，其中簡單先心?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損及二者均有者）16例，二尖瓣病變1例，均無肺動脈高壓。本組均為PLSVC異位連接冠狀靜脈竇，術(shù)前心臟彩超確診PLSVC或提示冠狀靜脈竇口擴(kuò)大12例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)5例。

1.2 手術(shù)方法

靜脈復(fù)合麻醉，左側(cè)臥位，于右側(cè)腋中線作直切口，較大患兒、成人切口可平行于腋中線稍向前。由第4肋間進(jìn)胸，平行于右膈神經(jīng)前方2cm處切開心包，沿膈肌向心尖方向切開心包，使切口呈“L”型，切口兩側(cè)心包、升主動脈心包反折處分別進(jìn)行提拉懸吊充分暴露心臟。建立體外循環(huán)，同時注意觀察上腔靜脈直徑，若上腔靜脈直徑較正常者偏細(xì)，或腔靜脈阻斷后心臟仍膨脹，靜脈管道引流量較小者，均須排除PLSVC的存在。本組術(shù)前漏診5例，其中4例于術(shù)中主動脈阻斷前探查時發(fā)現(xiàn)，1例細(xì)小PLSVC于主動脈阻斷后切開右房后發(fā)現(xiàn)。

對右腋下小切口心內(nèi)直視術(shù)中異位連接冠狀靜脈竇的PLSVC的處理，我們采用以下3種方法：（1）心外套帶直接臨時阻斷PLSVC；（2）右心吸引管置于冠狀靜脈竇口吸引顯露；（3）經(jīng)冠狀靜脈竇置入相應(yīng)直徑靜脈管或雙腔弗來氏尿管引流。手術(shù)主要操作完成后，于縫右房時恢復(fù)PLSVC的回流，逐步撤體外循環(huán)，逐層關(guān)胸結(jié)束手術(shù)。

2　結(jié)果

全組患者無住院死亡，無心律失常及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。其中采用第一種方法3例，采用第二種方法5例，采用第三種方法9例。隨訪3～6個月，均恢復(fù)良好。

3　討論

PLSVC是胚胎期左前主靜脈近心段發(fā)育異常，殘存而形成的［3］。在腔靜脈畸形中，PLSVC引流入冠狀靜脈竇最為常見，約占先天性心臟病的2%～4%［4］。從生理及血流動力學(xué)上看，此類畸形本身并不造成不良影響，無需對其進(jìn)行矯治。但在行心內(nèi)直視手術(shù)時，經(jīng)PLSVC回流入右心房的血液會影響手術(shù)野的顯露，給手術(shù)操作造成困難。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，右腋下小切口心內(nèi)直視術(shù)由于手術(shù)野暴露相對較差，術(shù)中難以處理PLSVC，因此右腋下小切口不適用于合并PLSVC者。隨著各學(xué)科發(fā)展及臨床工作者的不斷改進(jìn)研究，目前合并PLSVC，尤其是PLSVC異位連接冠狀靜脈竇的心臟疾病，已不再是右腋下小切口心內(nèi)直視術(shù)的禁忌。

PLSVC本身臨床缺乏特異性，術(shù)前診斷困難，漏診率高。術(shù)前心臟彩超、胸片和心電圖對本病的診斷有參考意義［5-6］。如心臟彩超提示冠狀靜脈竇口擴(kuò)大，或胸片顯示左上縱隔增寬且邊緣平直，或心電圖示冠狀竇性心律，均應(yīng)考慮到PLSVC的存在，對可疑病例可行CT、超聲聲學(xué)造影及心導(dǎo)管造影等檢查明確診斷［7-8］。術(shù)中探查如發(fā)現(xiàn)上腔靜脈直徑較正常者偏細(xì)，或腔靜脈阻斷后心臟仍膨脹，同時靜脈管道引流量較小者，均提示有PLSVC。術(shù)前、體外循環(huán)開始前如能正確診斷PLSVC，可避免術(shù)中措手不及的局面，因此在制定右腋下小切口手術(shù)方案時應(yīng)特別注意PLSVC的診斷。

PLSVC的術(shù)中處理選擇：對個別年齡較小，且手術(shù)野暴露清楚的患兒，如果其PLSVC細(xì)小，體外循環(huán)靜脈引流量足夠，則行心外套帶直接臨時阻斷PLSVC。阻斷10～20min后注意觀察患者頭面部有無腫脹、發(fā)紺，若有，則開放PLSVC阻斷，改為其他方法處理。雖然也可以對此類PLSVC進(jìn)行心外結(jié)扎，但因為右腋下小切口操作時PLSVC位于手術(shù)部位最下方，一旦扎破出血不易處理，且其對心臟無不良影響，因此我們不推薦對其進(jìn)行心外結(jié)扎。

對直徑不太粗、回心血量不太多的PLSVC，如難以行心外套帶直接阻斷者，可將右心吸引管置于冠狀靜脈竇口吸引，從而顯露手術(shù)野。由于加大右心吸引，會加重血細(xì)胞的破壞，影響全身血液灌注，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，這種方法僅適合于心內(nèi)操作不復(fù)雜，預(yù)計手術(shù)時間不長者。

對PLSVC較粗大或用其他方法仍有較多靜脈血回流影響手術(shù)操作者，可采用經(jīng)冠狀靜脈竇置入相應(yīng)直徑靜脈管引流。一些冠狀靜脈竇開口較小的小兒患者，若沒有合適靜脈管道，可將雙腔弗來氏尿管頭部塞入冠狀靜脈竇口約1.5～3cm，并注入少量生理鹽水充起前端水囊至無靜脈血自竇口流出，然后尾部接入體外循環(huán)管路進(jìn)行引流。經(jīng)冠狀靜脈竇置入引流的管道常易脫出，可用Prolene線于冠狀靜脈竇口縫荷包并以套管適當(dāng)收緊固定，縫荷包時應(yīng)表淺縫合，不可過深，尤其是竇口的前下方因為有傳導(dǎo)束須格外小心，收荷包套管時亦不可過度收緊以免造成損傷。

雖然當(dāng)前心臟外科微創(chuàng)技術(shù)日新月異，但右腋下小切口心內(nèi)直視術(shù)在臨床工作中仍極具實用價值，進(jìn)一步改進(jìn)創(chuàng)新該技術(shù)，擴(kuò)大其應(yīng)用范圍［9-10］，可以為更多患者服務(wù)，也值得我們?nèi)ゲ粩嗵剿鳌?/p>

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Treatment of persistent left superior vena cava in open heart surgery through right subaxillary small incision

SONG Zhibin1SUN Dan2WEI Xiangyang1SUN Yingmin1CAO Quanxing1GAO Wengen11.Depatment of Open Heart Sargery，the 1st Hospital Affiliated to Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China；2.Luoyang Vocational and Technical College，Luoyang 471000，China

Objective To summarize the methods and clinical experience of treating persistent left superior vena cava（PLSVC） in open heart surgery through right subaxillary small incision. Methods From September 2009 to January 2014， we used 3 methods to perform open heart surgery through right subaxillary small incision in 17 patients with ectopic connection between PLSVC and coronary sinus， including 16 patients with simple congenital heart disease and 1 patient with mitral valve disease. Extracardiac band temporary blocking was applied in 3 patients； Right heart suction tube was placed in coronary sinus ostium for revealing in 5 patients； Coronary sinus catheter drainage was applied in 9 patients. Results No hospitalization death， arrhythmia or other severe complications occurred. Three to six months of follow-up observed good recovery. Conclusion In the open heart surgery through right subaxillary small incision， an appropriate method to treat the persistent left superior vena cava can obtain favorable effects and expand the application range.

Open heart surgery； Vena cava/Malformation； Right subaxillary small incision

R654.2

B

2095-0616（2014）06-187-02

2014-01-15）