經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析

聶東娥

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）的臨床效果。 方法 回顧性分析我院于2011年12月～2014年1月收治的70例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同將其分為對(duì)照組與觀察組，各35例。對(duì)照組給予甲氨蝶呤化療加清宮術(shù)治療，觀察組則實(shí)施經(jīng)陰道手術(shù)切除瘢痕妊娠病灶組織進(jìn)行治療，觀察對(duì)比兩組治療效果。 結(jié)果 觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量則明顯少于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果顯著，且具備微創(chuàng)、高效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道手術(shù)；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；清宮術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）06-93-03

Clinical analysis of transvaginal operation treatment of cesarean scar pregnancy

NIE Dong'e

Department of Obstetrics，Heyuan MCH Hospital，Heyuan 517000，China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of transvaginal operation in the treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods 70 clinical patients with CSP，who were treated in our hospital from December 2011 to January 2014，were retrospectively analyzed，and were divided into control group and observation group according to different treatment modality，with 35 cases in each group.To comparable observe the clinical effect between the control group who were treated with methotrexate chemotherapy combined uterine curettage and observation group who were treated with transvaginal operation to excise the focal tissues of scar pregnancy. Results The operation time，the recovery time of serum β-hCG，the time of menstruation resume，and the hospitalization time of patients in observation group were significantly shorter than which in control group，the intraoperative blood loss of patients in observation group were significantly less than which in control group，the differences was statically significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion Transvaginal operation in the treatment of CSP has significant effect，has the advantages of minimally invasive，high efficiency，and economy，and is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Transvaginal operation；CSP；Uterine curettage

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）屬于臨床上較為罕見(jiàn)的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其指的是胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處[1]。由于瘢痕處肌壁較為薄弱，且纖維組織較多，在此處妊娠可引起胎盤(pán)植入、子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，而且隨著近年來(lái)選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦越來(lái)越多，CSP的發(fā)生率也呈逐漸上升的趨勢(shì)[2-3]。因此，早期診斷與及時(shí)治療對(duì)于提高產(chǎn)婦預(yù)后具有十分重要的意義。目前臨床上治療方法眾多，如藥物治療、血管栓塞治療及手術(shù)治療，其中手術(shù)治療應(yīng)用率較高[4-5]。我院以70例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)陰道手術(shù)切除瘢痕妊娠病灶組織進(jìn)行治療，療效顯著?，F(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2011年12月～2014年1月收治的70例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，年齡26～36歲，平均（29.8±4.6）歲。所有患者均經(jīng)陰式彩超確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，且均曾行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，其中1次剖宮產(chǎn)49例，2次剖宮產(chǎn)21例。所有患者距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間為1～8年，停經(jīng)時(shí)間36～65d，血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平為125～22355IU/L。根據(jù)治療方式不同將其分為對(duì)照組與觀察組，各35例。其中對(duì)照組年齡26～35歲，平均（29.6±4.4）歲，1次剖宮產(chǎn)25例，2次剖宮產(chǎn)10例；觀察組年齡27～36歲，平均（29.9±4.7）歲，1次剖宮產(chǎn)24例，2次剖宮產(chǎn)11例。兩組患者

在年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)等一般資料上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：（1）宮腔內(nèi)與宮頸內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；（2）子宮下段前壁肌層處回聲不均；（3）子宮下段前壁切口瘢痕處可見(jiàn)無(wú)回聲妊娠囊或不均質(zhì)回聲包塊；（4）膀胱與妊娠囊或不均質(zhì)回聲包塊之間的子宮肌層明顯變薄，且境界不清、回聲紊亂。

1.2 方法

對(duì)照組給予甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，H20074238）化療加清宮術(shù)治療，取甲氨蝶呤針（50mg/m2）于雙側(cè)臀部肌注，用藥后每3天進(jìn)行1次血β-hCG復(fù)查，待血β-hCG降到500IU/L以下，于彩超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。

觀察組則實(shí)施經(jīng)陰道手術(shù)切除瘢痕妊娠病灶組織進(jìn)行治療：患者取膀胱截石位，行常規(guī)麻醉、陰道消毒、導(dǎo)尿，將宮頸充分暴露后于宮頸前穹窿處注射1：20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水溶液。然后于膀胱溝處將陰道前壁黏膜水平切開(kāi)，分離膀胱宮頸間隙后將膀胱返折腹膜打開(kāi)，使得剖宮產(chǎn)瘢痕充分暴露，可見(jiàn)血運(yùn)豐富、呈現(xiàn)紫藍(lán)色，將瘢痕處妊娠組織以及妊娠部位周?chē)訉m肌壁切除，沖洗切口后取1-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮切口，最后縫合宮頸筋膜創(chuàng)面、腹膜以及陰道黏膜切口。

1.3 觀察指標(biāo)[8-9]

觀察對(duì)比兩組患者的治療效果，觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間以及住院時(shí)間。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照如下，治愈：B超檢查恢復(fù)正常，血β-hCG恢復(fù)正常且月經(jīng)復(fù)潮；有效：B超檢查基本恢復(fù)正常，血β-hCG有所下降且月經(jīng)未復(fù)潮；無(wú)效：B超檢查部分恢復(fù)，血β-hCG下降不明顯且月經(jīng)未復(fù)潮?？傆行?治愈+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

經(jīng)治療，觀察組患者的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較

觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量則明顯少于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是較為罕見(jiàn)的異位妊娠，但近年來(lái)臨床上有關(guān)CSP的報(bào)道逐漸增加，且隨著陰道彩色超聲技術(shù)的普及，該病也越來(lái)越多地被早期診斷[10]。CSP患者絕大多數(shù)伴有剖宮史與停經(jīng)史，且停經(jīng)期間有陰道出血、子宮體積增大、血β-hCG水平上升的表現(xiàn)，于陰道超聲下可見(jiàn)：（1）宮腔內(nèi)與宮頸內(nèi)未探及妊娠囊；（2）膀胱與妊娠囊之間的子宮前壁下段肌層有缺陷或菲薄；（3）妊娠囊或包塊位于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處[11-12]。目前臨床上對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制尚不夠明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜受損密切相關(guān)。目前該病的治療方法也較為多樣，有藥物治療、手術(shù)治療。手術(shù)治療又包括：清宮術(shù)、腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)及經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠手術(shù)。

經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是近年來(lái)新興的一種術(shù)式，由于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的孕囊著床于子宮下段，從解剖學(xué)的角度來(lái)理解，于宮頸陰道部與陰道前壁的交接處取切口離子宮峽部最近，能第一時(shí)間找到病灶[13-15]。該術(shù)式的關(guān)鍵在于要正確分離膀胱宮頸間隙，將膀胱上推后暴露病灶，并可在直視的狀況下切開(kāi)縫合，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、出血量較少，而且術(shù)后無(wú)需進(jìn)入腹腔，相對(duì)而言更為微創(chuàng)。另外，術(shù)前無(wú)需輔助血管栓塞或化療，能明顯減少患者的住院時(shí)間與治療費(fèi)用。

為探討經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果，我院展開(kāi)本次研究，將其與甲氨蝶呤化療加清宮術(shù)的治療效果進(jìn)行對(duì)比，取得較為滿意的成果。結(jié)果顯示：經(jīng)陰道手術(shù)組患者在手術(shù)時(shí)間、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于清宮術(shù)組，術(shù)中出血量則明顯少于清宮術(shù)組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果顯著，且具備微創(chuàng)、高效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-12-13）