膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療現(xiàn)狀

張曉明呂建南

1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院骨科，江蘇南京211102；2.蘇州明基醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州215000

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療現(xiàn)狀

張曉明1呂建南2

1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院骨科，江蘇南京211102；2.蘇州明基醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州215000

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升，嚴(yán)重危害老年人的健康。其治療方法有非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療3個方面。對于初次就診或癥狀不嚴(yán)重的KOA患者首選非藥物治療方法。本文就KOA的非藥物治療現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；非藥物；治療現(xiàn)狀

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生后，滑膜炎癥為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病。主要見于老年人，部分繼發(fā)于關(guān)節(jié)軟骨損傷后。在我國，KOA已經(jīng)成為最常見的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人致殘的最主要原因之一［1］。目前KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。各國的診療指南都將KOA的治療方法歸納為3個方面：非藥物治療、藥物治療和手術(shù)治療，而非藥物治療是藥物治療及手術(shù)治療的基礎(chǔ)。KOA的治療目的是：減輕或消除患者的膝關(guān)節(jié)疼痛；矯正其畸形；改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量。治療原則是：非藥物治療，非藥物治療與藥物治療結(jié)合，必要時進(jìn)行手術(shù)治療；治療應(yīng)個體化；結(jié)合患者自身情況選擇合適治療方案。美國風(fēng)濕病學(xué)會2000年修訂膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南［2］。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）的治療指南中包括10種非藥物治療手段。在非藥物治療中，運(yùn)動療法可有效緩解疼痛、改善功能，因此還詳細(xì)制定了KOA的運(yùn)動處方［3］。但這些運(yùn)動方法需要經(jīng)專業(yè)治療師指導(dǎo)才能完成，在我國難以實(shí)行。我國有不少非藥物治療KOA的方法，常用的主要有運(yùn)動療法、理療儀器治療、推拿點(diǎn)穴及針刺治療等。

1　運(yùn)動療法

1.1 肌力訓(xùn)練

肌力的改變在KOA病程中有重要意義［4］。因此，增強(qiáng)股四頭肌的肌力，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止OA的發(fā)展，是KOA康復(fù)的關(guān)鍵之一。而肌力訓(xùn)練必須持續(xù)2個月以上才可能取得比較滿意的效果［5］。常用的方法有：等長收縮股四頭肌運(yùn)動［6］和股四頭肌肌力增強(qiáng)訓(xùn)練［7］。

1.2 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練

通過適宜的關(guān)節(jié)運(yùn)動，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的循環(huán)，減輕滑膜炎癥，保持關(guān)節(jié)的活動能力，防止關(guān)節(jié)僵硬。其訓(xùn)練方法有主動運(yùn)動、助力運(yùn)動、被動運(yùn)動和關(guān)節(jié)功能牽引［8］。KOA早期，為了預(yù)防關(guān)節(jié)活動障礙，首選緩慢但不引起疼痛的被動運(yùn)動，如關(guān)節(jié)已有活動障礙，可進(jìn)行主動運(yùn)動訓(xùn)練或功能牽引治療。常用的方法［8］如在非負(fù)重狀態(tài)下屈、伸膝關(guān)節(jié)20～30次，并由被動訓(xùn)練逐漸過渡到主動訓(xùn)練，活動的范圍也由小漸大，直到患者可以耐受的最大范圍。

1.3 耐力訓(xùn)練及生活指導(dǎo)

讓患者平時堅(jiān)持進(jìn)行步行、騎自行車、游泳等，運(yùn)動量因人而異，以不加重癥狀為原則。同時對患者進(jìn)行生活指導(dǎo)：避免久站、久蹲、久跪，避免穿高跟鞋和劇烈運(yùn)動；防止患膝過伸、過屈及負(fù)重；肥胖者要減肥；注意膝部保暖，在運(yùn)動時使用彈力護(hù)膝加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；家人的關(guān)心及身邊人的精神支持也很重要。

此外，中國的傳統(tǒng)運(yùn)動項(xiàng)目如太極拳、八段錦等簡單易學(xué)，也會取得理想的效果［9］，并節(jié)約大量的醫(yī)療資源。

2　理療儀器

目前臨床上常用的理療方式有：超短波治療、中高頻電療、超激光治療、超聲治療、特定電磁波（TDP）、中頻脈沖等。

2.1 超短波治療

超短波在減緩骨內(nèi)壓力增高及骨內(nèi)靜脈淤滯導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)形成方面有獨(dú)特的作用［10］。

2.2 中高頻電療

中高頻電療可以改善關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，減輕疼痛，但不能增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及阻斷KOA的病理進(jìn)展［11］。

2.3 超激光疼痛治療儀

該儀器應(yīng)用了光電技術(shù)［12］。有輸出功率高、組織透射力深的特點(diǎn)。能夠增加局部血液流量，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)活性物質(zhì)的產(chǎn)生，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的功能，緩解局部無菌性炎癥，減輕水腫和充血，同時還有解除肌肉痙攣、粘連，消除疼痛等作用，從而達(dá)到治療效果。

2.4 超聲治療

超聲治療［13］主要有：機(jī)械效應(yīng)、空化作用、熱效應(yīng)及化學(xué)效應(yīng)4種效應(yīng)。可以軟化僵硬的軟組織，促進(jìn)局部血液循環(huán)，同時可以刺激細(xì)胞，加速化學(xué)反應(yīng)，促進(jìn)全層關(guān)節(jié)軟骨缺損修復(fù)［14］；加強(qiáng)新陳代謝，降低感覺神經(jīng)的興奮性，提高痛閾，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的愈合與再生，從而達(dá)到治療效果。超聲治療早期骨關(guān)節(jié)炎病變療效顯著，而對于骨關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重時則效果不佳［15］。

2.5 特定電磁波治療

TDP紅外線照射有深部透熱的作用?？筛纳葡リP(guān)節(jié)內(nèi)部的血液循環(huán)，具有消腫止痛的作用。

2.6 中頻脈沖電治療

中頻脈沖電［16］除了具有改善血液循環(huán)、消腫止痛及增加肌肉張力的作用，還有其獨(dú)特的軟化瘢痕、松解黏連的作用。

3　推拿、牽引

3.1 推拿點(diǎn)穴治療

常用方法［17］：患者仰臥位，在其股、膝及小腿前外側(cè)施以滾法，再配以穴手法，常用膝周各穴及阿是穴，每次取穴4～6個，每穴點(diǎn)壓10s，每日1次，連續(xù)10d為1個療程。推拿點(diǎn)穴治療可促進(jìn)局部的血液循環(huán)，利于關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥的吸收和損傷組織的修復(fù)，同時又可消除關(guān)節(jié)組織粘連及減輕軟骨退變的作用，從而消除或緩解疼痛，改善臨床癥狀。

3.2 牽引治療

方法［18］：患者仰臥位，行下肢3～5kg的皮牽引，30min /次，1次/日。牽引可緩解肌肉痙攣、改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織血運(yùn)、增加關(guān)節(jié)活動度，增寬膝關(guān)節(jié)間隙，同時還有活血止痛的作用。

4　針刺治療

在國內(nèi)，運(yùn)用針刺治療KOA的方法很多，主要有單純針刺、溫針灸、電針、刺絡(luò)放血、火針、小針刀治療等等。

4.1 單純針刺治療［19］

取患側(cè)犢鼻、血海、內(nèi)、外膝眼、陰、陽陵泉以及足三里、承山、豐隆、梁丘、膝陽關(guān)、太溪、三陰交、阿是穴等，每次取3～5穴，常規(guī)皮膚消毒后，取適宜針灸針，直刺局部穴位，并以平補(bǔ)平瀉手法行氣。每日或隔日1次，每次30min，中間行針1～2次，12次為1個療程。連續(xù)治療2個療程。單純針刺療法可以活血化瘀、宣痹通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎，并使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，“通則不痛”，故使疼痛緩解。

有人通過先用單純針刺刺激穴位，再配合手法調(diào)整膝關(guān)節(jié)的肌力平衡來治療KOA，能有效改善KOA患者的臨床癥狀、體征及膝關(guān)節(jié)活動度，并可防止病情發(fā)展，認(rèn)為是治療KOA的有效手段［20］。

4.2 溫針灸［21］

患者仰臥微屈膝，采用適宜毫針針刺患側(cè)內(nèi)外膝眼、鶴頂、梁丘、血海、足三里、陰陵泉及阿是穴，每日取4～5穴治療，得氣后針體套中間有孔的小硬紙片，針柄接3cm長艾條柱點(diǎn)燃灸，每針灸2柱，每日1次。溫針能促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎性滲出物的吸收，達(dá)到通經(jīng)散寒的功效。

4.3 電針治療［12］

患者仰臥位于治療床，常規(guī)消毒局部皮膚，用1～1.5寸毫針斜或直刺患膝周及阿是穴位，快速刺入皮下，提、插、捻、轉(zhuǎn)手法。得氣后接電針儀，選擇連續(xù)波頻率100次/min，電流強(qiáng)度以患者耐受為宜，留針20～30min，1次/日，7次為一療程。電針主要是根據(jù)脈沖電流可調(diào)節(jié)肌肉張力、緩解痙攣、促進(jìn)血液循環(huán)、通絡(luò)止痛，以及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力學(xué)平衡。

4.4 刺絡(luò)放血［22］

患者坐于床邊，雙自然下垂于地，在其膝關(guān)節(jié)局部找到怒張青紫的血管處即為施術(shù)部位；局部皮膚常規(guī)消毒后，用三棱針或小針刀直或斜刺表淺靜脈，使積血流出。再助拔火罐，致針孔附近積血出盡。每周刺血治療1次，每次刺3～5個穴，治療3次為1療程。有學(xué)者認(rèn)為骨和骨髓血流動力及其引起的代謝異常在骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展和防治中起到十分重要的作用［23］。刺絡(luò)放血治療直接刺及表淺靜脈，將瘀血放出，進(jìn)而調(diào)節(jié)局部血流變化及血管的舒縮活動，瘀滯在局部的代謝廢物得以清除；增加了局部組織代謝和營養(yǎng)，從而達(dá)到消除疼痛等治療目的。

4.5 火針治療

有些患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，關(guān)節(jié)內(nèi)液體溢出形成囊腫，繼發(fā)膝部滑囊炎。有人用火針治療此種KOA：取患側(cè)關(guān)節(jié)的內(nèi)外膝眼、梁丘、血海、陰陽陵泉以及阿是穴；用火針疾刺穴位，即出針，出針后進(jìn)行拔罐吸液15min左右，使積液排出。每3～5天治療1次，治療3次為1療程?；疳樉哂型ń?jīng)活絡(luò)、溫經(jīng)散寒、祛腐生新作用，治療后可使膝關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力減低，排出滲出液，滑囊炎可好轉(zhuǎn)［24］。

4.6 小針刀治療

小針刀具有針刺及手術(shù)刀的雙重作用。其手術(shù)刀的作用可以解除關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕和去除力學(xué)不平衡因素；同時還有減壓作用，通過刺入、提、順肌纖維搖動，降低組織內(nèi)的壓力。針刺作用可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)代謝，改善血液循環(huán)，鎮(zhèn)痛效果好。治療方法［25］目前有三步：第一步，松解膝關(guān)節(jié)周圍病患軟組織：患者取仰臥位，腘下墊三角墊。暴露雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，觀察患肢是否出現(xiàn)腫脹、變形和肌肉萎縮，再檢查膝關(guān)節(jié)。膝部的痛點(diǎn)一般集中于髕骨上、下、左、右或內(nèi)、外側(cè)副韌帶，股四頭肌中、下端，縫匠肌的中、上段，髕下脂肪墊上端，以及膝關(guān)節(jié)后方腘肌起止點(diǎn)及肌腹。1次取壓痛最明顯點(diǎn)3～4處，常規(guī)皮膚消毒，取4號1次性消毒針刀，按針刀四步進(jìn)針法［26］，刀口線與人體縱軸平行，針體與皮面垂直刺入至病灶，行縱行疏通與橫行剝離。操作手法宜快，迅速出針刀。第二步，改善臀部致病因素?；颊吒┡P于治療床。充分暴露操作部位皮膚，取患側(cè)髂后上棘至髂前上棘連線髂翼外側(cè)以下5cm區(qū)域內(nèi)的硬結(jié)、索條及壓痛點(diǎn)2～3個為治療點(diǎn)［27］；常規(guī)針刀松解。第三步，去除腰部神經(jīng)卡壓因素。在第二步基礎(chǔ)上，對患者腰1到腰4椎體節(jié)段的棘上、棘旁及橫突部陽性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行針刀調(diào)整治療。對病灶進(jìn)行突破性進(jìn)針，阻力消失后即出針。各治療點(diǎn)出針刀后均用無菌紗布敷蓋并局部按壓1～3min，創(chuàng)口貼外敷治療點(diǎn)。局部禁水2d，每周治療1次，3次為一個療程。

針刀醫(yī)學(xué)［28］認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎最終發(fā)生是“力平衡失調(diào)”的結(jié)果，在膝關(guān)節(jié)局部，應(yīng)用小針刀能對軟組織的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行精確松解，從而恢復(fù)骨關(guān)節(jié)的力平衡和軟組織的動態(tài)平衡，并能促進(jìn)局部微循環(huán)而達(dá)到治愈疾病的目的［29］。當(dāng)臀部的肌肉損傷或發(fā)生肌筋膜病變時，會產(chǎn)生臀部、更多是膝腿部疼痛等癥狀［27］，因而產(chǎn)生臀部的生物力傳導(dǎo)路線異常，必定導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡喪失，膝關(guān)節(jié)面的壓力分布就不平衡，長時間的壓力不平衡導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［30］。腰部是人體運(yùn)動應(yīng)力的中心，而膝關(guān)節(jié)疼痛的沖動由腰2～4股神經(jīng)傳入脊髓，當(dāng)局部發(fā)生肌損害時，高應(yīng)力的腰肌卡壓了穿過其中的神經(jīng)，影響該神經(jīng)的供血和沖動的傳導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)功能異常而產(chǎn)生疼痛。臨床上，膝痛患者常有腰部壓痛點(diǎn)，消除了這些壓痛點(diǎn)后，膝關(guān)節(jié)疼痛會明顯減輕［31］。

KOA發(fā)病率呈增高趨勢，發(fā)病人群趨于年輕化，對于初次就診且癥狀不嚴(yán)重的KOA患者可行運(yùn)動療法指導(dǎo)治療；癥狀稍重影響日常生活時應(yīng)進(jìn)行理療、推拿、牽引等治療；癥狀較重可進(jìn)行針刺結(jié)合其他療法適癥治療。良好的生活習(xí)慣指導(dǎo)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，必要的理療、推拿，以及合理的針刺治療，不僅具有良好的治療效果，而且無毒副作用，醫(yī)療費(fèi)用也較少，值得在臨床推廣并進(jìn)一步研究。

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江蘇省南京市科學(xué)技術(shù)委員會資助課題（201201086）。張曉明，呂建南，武建設(shè)，韓君豪.一種骨減壓針［P］.中國專利：ZL.2012 2 0642863.5，2013-06-05。