復(fù)合七氟醚時(shí)地佐辛用于上腹部手術(shù)麻醉適宜劑量

李俊等

[摘 要] 目的：分析復(fù)合七氟醚時(shí)地佐辛用于上腹部手術(shù)麻醉適宜劑量選擇，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。方法：以140例擇期行上腹部手術(shù)患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、低劑量組、中劑量組和高劑量組，各35例。于麻醉誘導(dǎo)前給予8%七氟醚，并按照組別分別給予5 mL生理鹽水、0.1 mg/kg、0.2 mg/kg和0.3 mg/kg地佐辛，后靜脈注射琥珀酰膽堿。比較各組患者最低肺泡有效濃度（MAC）、應(yīng)激反應(yīng)及不良反應(yīng)。結(jié)果：應(yīng)用地佐辛能夠有效降低七氟醚MAC，各組患者可達(dá)到相同麻醉深度。對(duì)照組術(shù)中MAP、HR變化較其他3組更為穩(wěn)定，但其術(shù)畢即刻MAP顯著高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各組患者切皮后30 min至術(shù)畢即刻Glu、Lac、Cor均有所升高，對(duì)照組升高最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中劑量組術(shù)中MAP、HR較高劑量組更為穩(wěn)定，兩組患者術(shù)中Glu、Lac、Cor比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組、低劑量組、中劑量組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率為68.6%，顯著高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用地佐辛能夠有效降低七氟醚MAC與術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，將地佐辛劑量控制在0.2 mg/kg，有助于在保證麻醉深度前提下降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)合七氟醚；地佐辛；上腹部手術(shù)；劑量

中圖分類(lèi)號(hào)：R 614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）04-019-04

上腹部手術(shù)對(duì)患者肌肉松弛度要求較高，故常以全身麻醉保證麻醉平面位達(dá)到胸2～胸10神經(jīng)范圍，使患者對(duì)手術(shù)刺激無(wú)明顯應(yīng)激反應(yīng)[1]。麻醉誘導(dǎo)期及麻醉維持期應(yīng)用氣管插管往往導(dǎo)致機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，可導(dǎo)致心腦血管功能紊亂、代謝紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，因此，選擇合適麻醉藥物是抑制應(yīng)激反應(yīng)、保證手術(shù)效果前提[2]。七氟醚是一種吸入麻醉劑，具有最低肺泡有效濃度（MAC）小、血?dú)夥峙湎禂?shù)低、可控性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，是上腹部手術(shù)理想麻醉藥物，但單純應(yīng)用七氟醚，患者麻醉蘇醒期易出現(xiàn)躁動(dòng)。地佐辛是一種人工合成新型強(qiáng)效混合型阿片類(lèi)受體激動(dòng)-拮抗劑，近年來(lái)，有學(xué)者應(yīng)用復(fù)合七氟醚與地佐辛進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，取得了良好麻醉效果[3]。然而，目前關(guān)于地佐辛適宜劑量選擇尚存在爭(zhēng)議。為此，筆者選取我院140例擇期行上腹部手術(shù)患者實(shí)施前瞻性對(duì)照研究，現(xiàn)將研究方法與結(jié)論報(bào)告如下。

1 一般資料

選取我院2012年8月至2014年8月診治140例擇期行上腹部手術(shù)患者，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得患者及家屬知情同意后，納入此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前1周內(nèi)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物使用史。（2）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能異常。（3）合并嚴(yán)重心、肺、腎等其他系統(tǒng)疾病。（4）有酗酒史或過(guò)度肥胖。（5）近期有呼吸道感染、胃食道反流、呼吸困難發(fā)病史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、低劑量組、中劑量組和高劑量組，各35例。。各組年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)類(lèi)型等指標(biāo)比較均未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），本研究具有可比性。

2 研究方法

2.1 藥品與設(shè)備

乳酸鈉林格氏液：山東齊都藥業(yè)有限公司，規(guī)格500 mL。地佐辛：地佐辛注射液，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格1 mL（5 mg）。七氟醚：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格120 mL。琥珀酰膽堿：商品名司可林，上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2 mL（100 mg）。麻醉機(jī)：荷蘭德恩歐美達(dá)公司生產(chǎn)，型號(hào)Aestiva/57100。麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀：荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)，型號(hào)1026B。實(shí)時(shí)肌松檢測(cè)儀：荷蘭歐佳農(nóng)公司生產(chǎn)，型號(hào)TOF-Watch SX。

2.2 麻醉方法

術(shù)前禁食8 h，入室后行常規(guī)心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，劑量10 mL/（kg·h）。給予面罩吸氧，氧流量0.1 L/（kg·h），使用麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀對(duì)呼氣末二氧化碳、七氟醚吸入濃度進(jìn)行檢測(cè)。

于麻醉誘導(dǎo)前按照患者組別分別給予5 mL生理鹽水、0.1 mg/kg、0.2 mg/kg和0.3 mg/kg地佐辛（溶于5 mL生理鹽水中），靜脈注射。給予8%七氟醚，氧流量6～8 L/min，保持呼氣末七氟醚濃度維持在3%，持續(xù)2 min[4]。后靜脈注射琥珀酰膽堿，劑量0.15 mg/kg。待患者肌顫消失后，連接麻醉機(jī)，行氣管插管機(jī)械通氣，通氣參數(shù)：氧流量1～2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，頻率10～12次/min，吸呼比1：2，呼氣末二氧化碳35～45 mmHg。

將對(duì)照組、低劑量組、中劑量組、高劑量組患者七氟醚呼氣末濃度分別設(shè)定為3.0%、2.6%、2%及1.8%，于10 min內(nèi)將七氟醚呼氣末濃度調(diào)整至上述水平[5]，穩(wěn)定15 min以上切皮。

3 觀察指標(biāo)

3.1 最低肺泡有效濃度及麻醉深度

各組患者按照序貫法接受手術(shù)，若上例患者術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)，則下一例患者七氟醚呼氣末濃度上調(diào)20%，反之則下調(diào)20%。至交叉點(diǎn)≥6時(shí)，取其平均值作為該組抑制50%患者切皮誘發(fā)體動(dòng)MAC[6]，并對(duì)其95%可信區(qū)間（95% CI）進(jìn)行計(jì)算。以腦電雙頻指數(shù)（BIS）代表各組患者麻醉深度，進(jìn)行比較。

3.2 應(yīng)激反應(yīng)

記錄各組患者麻醉誘導(dǎo)前、麻醉后即刻、切皮時(shí)、切皮后30 min、術(shù)畢即刻平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、末梢血糖（Glu）、乳酸（Lac）及皮質(zhì)醇（Cor）濃度，比較其應(yīng)激反應(yīng)水平。

3.3 不良反應(yīng)

記錄各組患者麻醉期間心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用c2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 各組最低肺泡有效濃度及麻醉深度比較

中劑量組、高劑量組MAC顯著高于低劑量組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），中劑量組與高劑量組MAC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），各組患者BIS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

5.2 各組應(yīng)激反應(yīng)比較

對(duì)照組術(shù)中MAP、HR變化較其他3組更為穩(wěn)定，但其術(shù)畢即刻MAP顯著高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各組患者切皮后30 min至術(shù)畢即刻Glu、Lac、Cor均有所升高，對(duì)照組升高最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中劑量組術(shù)中MAP、HR較高劑量組更為穩(wěn)定，兩組患者術(shù)中Glu、Lac、Cor比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

5.3 各組不良反應(yīng)比較

對(duì)照組、低劑量組、中劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為22.9%、28.6%、22.9%，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），高劑量組心動(dòng)過(guò)緩8例，低血壓16例，不良反應(yīng)發(fā)生率為68.6%，顯著高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

6 討論

上腹部手術(shù)多為大中型手術(shù)，患者常因病理狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)紊亂、低血容量等生理變化，易因術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生，故保證麻醉安全平穩(wěn)是確保手術(shù)順利進(jìn)行關(guān)鍵[7]。故目前上腹部手術(shù)多采取全身麻醉，其麻醉誘導(dǎo)速度快、保證通氣量充足優(yōu)點(diǎn)已達(dá)成廣泛共識(shí)[8]。

MAC是反映吸入麻醉藥物作用強(qiáng)度主要指標(biāo)，可受患者年齡、體重等指標(biāo)影響。本研究4組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），排除了上述因素對(duì)研究結(jié)果造成干擾?？梢园l(fā)現(xiàn)，隨著地佐辛劑量增加，七氟醚MAC逐漸降低，且中、高劑量地佐辛對(duì)MAC影響比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），各組患者BIS比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果表明，地佐辛能夠在確保麻醉深度前提下，有效降低七氟醚MAC，避免高濃度七氟醚對(duì)呼吸中樞、心臟迷走神經(jīng)影響[9]。

全麻缺陷在于無(wú)法全面阻滯交感、軀體神經(jīng)傳入，往往使患者出現(xiàn)較強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)中操作、術(shù)后恢復(fù)均可造成明顯影響。因此，在保證麻醉深度前提下，更為有效地抑制患者應(yīng)激反應(yīng)是改善其預(yù)后重中之重。七氟醚較其他常用靜脈麻醉藥物而言，抑制應(yīng)激反應(yīng)效果不夠理想[10]。本研究對(duì)照組患者M(jìn)AP、HR變化更為平穩(wěn)，但與其他各組相比，Glu、Lac、Cor水平波動(dòng)更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），印證了上述結(jié)論，并提示應(yīng)激反應(yīng)存在、麻醉蘇醒期躁動(dòng)明顯。應(yīng)用低劑量地佐辛對(duì)這一應(yīng)激反應(yīng)無(wú)明顯改善效果，中、高劑量地佐辛使得患者機(jī)體Glu、Lac、Cor水平得到了有效控制，可能與地佐辛抑制交感-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮、增強(qiáng)手術(shù)區(qū)域痛覺(jué)傳入阻斷效果有關(guān)，這對(duì)減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后炎性反應(yīng)均具有積極意義。

地佐辛一方面可通過(guò)激動(dòng)κ受體，增強(qiáng)七氟醚鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，另一方面，地佐辛還可部分阻斷μ受體，起到興奮心血管、增強(qiáng)平滑肌張力作用，有助于降低圍術(shù)期心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率[11]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于其他各組，考慮與高劑量地佐辛激活Gi蛋白后，對(duì)鈣通道阻滯作用及對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化降低作用過(guò)強(qiáng)有關(guān)，可能引發(fā)嚴(yán)重心血管抑制與藥物蓄積作用，安全性有待商榷[12]。故以0.2 mg/kg地佐辛復(fù)合七氟醚實(shí)施麻醉誘導(dǎo)方為理想藥物劑量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 耿武軍， 唐紅麗， 張學(xué)政， 等. 地佐辛注射液對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻蘇醒期不良反應(yīng)影響[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)， 2012， 17（3）： 318-318.

[2] Li X， Xia Q， Li W. Comparison of the effects of dezocine， fentanyl， and placebo on emergence agitation after sevoflurane anesthesia in children[J]. International journal of clinical pharmacology and therapeutics， 2015， 53（3）： 241-246.

[3] 胡鵬， 蘆智波， 劉敏， 等. 地佐辛對(duì)七氟醚麻醉腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)影響[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2014， 33（15）： 25-26.

[4] Lu Z， Fang J， Zhu J， et al. Intravenous dezocine pretreatment reduces the incidence and intensity of myoclonus induced by etomidate[J]. Journal of anesthesia， 2014， 28（6）： 944-947.

[5] 安禮俊， 張宙新， 胡偉， 等. 地佐辛對(duì)瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)影響[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)： 自然科學(xué)版， 2011， 31（7）： 1036-1039.

[6] Wan Q， Xu L， Bo Y. Effects of Dexmedetomidine combined with Dezocine on cognition function and hippocampal microglia activation of rats[J]. International journal of clinical and experimental medicine， 2014， 7（9）： 2787.

[7] 項(xiàng)崇悟， 高麗娟， 吳興嬌， 等. 地佐辛預(yù)防七氟醚全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)臨床效果[J]. 中國(guó)藥業(yè)， 2013， 22（13）： 94-96.

[8] 胡鵬， 蘆智波， 劉敏， 等. 地佐辛對(duì)腹部手術(shù)患者七氟醚MACBAR影響[J]. 北方藥學(xué)， 2014， 11（11）： 115-116.

[9] Shinn H K， Lee M H， Moon S Y， et al. Post-operative nausea and vomiting after gynecologic laparoscopic surgery： comparison between propofol and sevoflurane[J]. Korean journal of anesthesiology， 2011， 60（1）： 36-40.

[10] 靳紅緒， 王忠義， 張同軍， 等. 地佐辛預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉后誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏臨床研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2012， 9（22）： 88-90.

[11] Lindholm E E， Aune E， Norén C B， et al. The anesthesia in abdominal aortic surgery （ABSENT） study： a prospective， randomized， controlled trial comparing troponin T release with fentanyl-sevoflurane and propofol-remifentanil anesthesia in major vascular surgery[J]. Anesthesiology， 2013， 119（4）： 802-812.

[12] Zaugg M， Lucchinetti E. Sevoflurane-Compared with Propofol-based Anesthesia Reduces the Need for Inotropic Support in Patients Undergoing Abdominal Aortic Aneurysm Repair： Evidence of Cardioprotection by Volatile Anesthetics in Noncardiac Surgery[J]. Anesthesiology， 2014， 120（5）： 1289-1290.