急診搶救室血D-二聚體濃度對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值

孫 明張榮林.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院急診中心，江蘇宿遷 3800；.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 0008

急診搶救室血D-二聚體濃度對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值

孫 明1張榮林2
1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院急診中心，江蘇宿遷 223800；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 210008

[摘要]目的 探討急診搶救室查血D-二聚體濃度檢測(cè)對(duì)診斷或排除急性主動(dòng)脈夾層的臨床價(jià)值。 方法 回顧性研究50例以“胸痛”為主訴，后經(jīng)心臟超聲、血管CTA、MRI或血管造影確診的急性主動(dòng)脈夾層患者，并選擇同時(shí)期在急診確診為急性ST段抬高型心肌梗死的50例患者作為對(duì)照組。患者進(jìn)入急診搶救室時(shí)抽血檢測(cè)D-二聚體、肌鈣蛋白I水平。 結(jié)果28例主動(dòng)脈夾層患者為Stanford A型，22例B型。所有主動(dòng)脈夾層患者D-二聚體水平升高(＞5000μg/L)，均值（9500±3200）μg/L（5500～14 460μg/L），敏感性100%。自癥狀發(fā)作到D-二聚體測(cè)定的時(shí)間為1h～4d，D-二聚體升高的程度與病程呈負(fù)相關(guān)（r=-0.93，P=0.00）。病變范圍越大，D二聚體水平越高，死亡組D-二聚體均高于10 000μg/L，提示D-二聚體升高對(duì)判斷預(yù)后有指導(dǎo)價(jià)值。與急性主動(dòng)脈夾層患者相比較，僅有7例急性ST段抬高型心肌梗死患者的血D-二聚體水平升高，且升高不明顯（＜3000μg/L）。 結(jié)論 血D-二聚體陽(yáng)性且達(dá)到一定水平有助于在急診早期診斷或排除急性主動(dòng)脈夾層。血D-二聚體升高對(duì)判斷病變范圍和預(yù)后有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]急診搶救室；急性主動(dòng)脈夾層；血D-二聚體；急性ST段抬高型心肌梗死；診斷價(jià)值

急性主動(dòng)脈夾層與急性ST段抬高型心肌梗死都是嚴(yán)重的急性血管性疾病，尤其是急性主動(dòng)脈夾層發(fā)作后的第1小時(shí)內(nèi)如果得不到合理診治死亡率能達(dá)到1%～2%[1-2]。這兩類疾病的臨床癥狀、發(fā)病誘因、危險(xiǎn)因素及檢驗(yàn)結(jié)果等都存在相似性，在急診早期對(duì)其進(jìn)行鑒別尤其重要。目前依靠臨床癥狀、心電圖和肌鈣蛋白I已經(jīng)能在第一時(shí)間確診急性ST段抬高型心肌梗死[3]，對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的診斷尚無(wú)共識(shí)，雖然最近的醫(yī)學(xué)指南都推薦CT，MRI或食道超聲檢查來(lái)確診或排除急性主動(dòng)脈夾層[4]，但這些診斷方法耗時(shí)、昂貴，且并不是所有醫(yī)院都能進(jìn)行這些檢查。

本研究希望能通過(guò)回顧性研究證實(shí)血D-二聚體水平檢測(cè)對(duì)急診快速診斷和（或）排除急性主動(dòng)脈夾層的價(jià)值。

我們?cè)诩痹\臨床實(shí)踐中，收集了50例確診為急性主動(dòng)脈夾層患者血D-二聚體（D-dimer）水平并進(jìn)行回顧性分析。以探討驗(yàn)證血D-二聚體濃度檢查對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值，指導(dǎo)臨床快速確診或排除主動(dòng)脈夾層提供快捷實(shí)用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

表1　50例急性主動(dòng)脈夾層患者與50例ST段抬高型心梗患者情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2015年1月確診的50例主動(dòng)脈夾層患者，在我院急診中心就診過(guò)程中確診、收住重癥監(jiān)護(hù)病房并手術(shù)的患者和轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院手術(shù)的患者。診斷依據(jù)為心臟超聲（TTE）、計(jì)算機(jī)X射線斷層造影術(shù)（CTA）、核磁共振（MRI）和血管造影。分型則依靠胸腹主動(dòng)脈三維CT增強(qiáng)成像確定。對(duì)急診主動(dòng)脈夾層患者根據(jù)病變部位進(jìn)行Stanford和DeBakey分型。所入選患者達(dá)到急診后第一時(shí)間抽血檢測(cè)D-二聚體。同時(shí)，收集同時(shí)期在急診確診為急性ST段抬高型心肌梗死的50例患者作為對(duì)照組，回顧性分析比較D-二聚體水平。

一般資料50例患者中男性多于女性，絕大部分患者具有高血壓病病史，且收縮壓和舒張壓均升高明顯，規(guī)律服用降壓藥并血壓控制良好者不足20%；心臟彩超均提示左心室肥厚；超過(guò)半數(shù)患者有長(zhǎng)期吸煙史；接近半數(shù)患者合并有冠心病史（表1詳細(xì)表述）。所有患者均以劇烈胸痛來(lái)急診就診而直接進(jìn)入搶救室，首次血壓均明顯升高，常規(guī)行心電圖檢查并抽血送檢查血常規(guī)、D-二聚體、肌鈣蛋白等，常規(guī)行心臟彩超檢查。只有6例經(jīng)心臟彩超確診主動(dòng)脈夾層，其余分別為CTA（38例）、MRI （4例）和血管造影（2例）明確。該50例主動(dòng)脈夾層患者中，Stanford A型23例，B型27例。2例患者符合DeBakey Ⅱ型，21例屬Ⅰ型，27例Ⅲ型。遵照患者及其家屬意見(jiàn)，接受內(nèi)科保守治療的患者有18例，其中有5例在治療期間死亡，其余32例中支架13例（本院放置支架3例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院放置支架10例），手術(shù)19例（本院手術(shù)5例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)14例）。兩組臨床資料：ADD組男43例，女7例，年齡41～78歲，平均（54.0±12.0）歲；對(duì)照組男39例，女11例，年齡38～77歲，平均（56.0±14.0）歲。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，監(jiān)測(cè)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

以50例以“胸痛”為主訴，后經(jīng)心臟超聲、血管CTA、MRI或血管造影確診的急性主動(dòng)脈夾層患者為研究對(duì)象，并選擇同時(shí)期在急診確診為急性ST段抬高型心肌梗死的50例患者作為對(duì)照組。研究自癥狀發(fā)作到D-二聚體測(cè)定的時(shí)間與二聚體升高的程度的相關(guān)性。同時(shí)與急性主動(dòng)脈夾層患者相比較，研究?jī)深惢颊叩难狣-二聚體水平升高差異是否顯著。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血D-二聚體水平在急性主動(dòng)脈夾層患者與急性ST段抬高型心肌梗死患者中的比較

血D-二聚體水平為偏態(tài)，ADD組為（5500～14000）μg/L，對(duì)照組為（1300～7800）μg/L。ADD組與對(duì)照組血D-二聚體水平相比，急性主動(dòng)脈夾層組明顯高于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.05，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　ADD組與對(duì)照組D-二聚體水平比較（±s，μg/L）

表2　ADD組與對(duì)照組D-二聚體水平比較（±s，μg/L）

組別　n　　血D-二聚體x ± s ADD組　50　 5500～14 460　9500±3200對(duì)照組　50　1300～7800　4300±2500

2.2 D-二聚體水平

回顧性研究的50例主動(dòng)脈夾層患者血D-二聚體水平全部升高，平均（9500±3200）μg/L （5500～1446μg/L）。從患者有自覺(jué)癥狀開(kāi)始到抽血查D-二聚體的時(shí)間，及患者發(fā)病到就診時(shí)間從1h～4d，隨著時(shí)間的推移，D-二聚體水平呈逐漸降低趨勢(shì)。也就提示血D-二聚體水平與病程呈負(fù)相關(guān)（r=-0.93，P=0.00）。在急診診療或排除急性主動(dòng)脈夾層過(guò)程中，分析血D-二聚體水平時(shí)應(yīng)該充分考慮發(fā)病時(shí)間因素以提高評(píng)判準(zhǔn)確性。見(jiàn)表3～4、圖1。

表3　試驗(yàn)組不同時(shí)間的D-二聚體水平（±s，μg/L）

表3　試驗(yàn)組不同時(shí)間的D-二聚體水平（±s，μg/L）

時(shí)間　n x ± s 1h　4　11 695±1882 2h　4　9940±243 4h　5　8000±845 6h　5　7240±82 7h　2　7150±127 8h　6　7060±49 12h　2　6905±35 16h　2　6705±21 18h　3　6830±164 20h　1　6620 22h　2　6435±120 24h　5　6506±641 48h　4　5493±187 72h　2　5225±134 96h　2　5660±820 120h　1　5610

表4　試驗(yàn)組不同時(shí)間的D-二聚體相關(guān)性分析

圖1　主動(dòng)脈夾層患者D-dimer水平隨時(shí)間變化曲線

2.3 血D-二聚體水平在不同分型的急性主動(dòng)脈夾層患者中的比較

50例急性主動(dòng)脈夾層患者按Stanford與DeBakey進(jìn)行分型后，血D-二聚體水平在Stanford A型組高于Stanford B型組，DeBakey Ⅰ型組高于DeBakey Ⅱ型、Ⅲ型組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，本研究發(fā)現(xiàn)本組DeBakey Ⅰ型患者血D-二聚體水平升高明顯?？紤]因DeBakey Ⅰ型患者病變自主動(dòng)脈升部撕裂達(dá)胸主動(dòng)脈以下，提示病變范圍越大，血D-二聚體水平越高。見(jiàn)表5。

表5　急性主動(dòng)脈夾層的分型與血D-二聚體水平（±s，μg/L）

表5　急性主動(dòng)脈夾層的分型與血D-二聚體水平（±s，μg/L）

分型　n　　血D-二聚體水平　t/F　P Stanford　0.78　 0.101 A 23　5600±6200 B 27　6500±5300 DeBakey　2.15　 0.103 Ⅰ21　7200±5200 Ⅱ2 8500 Ⅲ27　6800±5500

2.4 D-二聚體水平對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后判斷

5例死亡組病例血D-二聚體水平均升高明顯，高于10 000μg/L，提示血D-二聚體水平對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后判斷有指導(dǎo)價(jià)值。在急診診療過(guò)程中，高危組急性主動(dòng)脈夾層患者的血D-二聚體水平可以作為判斷預(yù)后的參考因素，為做好早期病情溝通提供依據(jù)。

2.5 D-二聚體對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值

對(duì)于我中心采用的定量全自動(dòng)酶聯(lián)免疫熒光法血D-二聚體測(cè)定，設(shè)定5000μg/L作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)100例數(shù)據(jù)（包括50例急性ST段抬高型心肌梗死）進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血D-二聚體對(duì)進(jìn)行主動(dòng)脈夾層診斷的敏感度為100%，特異度為90.3%，陰性預(yù)測(cè)值為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為93.5%。

3 討論

急性主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管急癥，在急診疾病譜中發(fā)病率和死亡率都很高。尤其隨著急診與急救醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，急性主動(dòng)脈夾層的確診率越來(lái)越高，發(fā)病率與死亡率自然不斷升高。在急診醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的今天，對(duì)急性主動(dòng)脈夾層診斷的時(shí)效性、準(zhǔn)確性、易行性要求也越來(lái)越高。本研究目的就是想通過(guò)回顧性病例分析，揭示D-二聚體對(duì)急診急性主動(dòng)脈夾層早期診斷、預(yù)后判斷和排除診斷的價(jià)值。

D-二聚體可以作為急性主動(dòng)脈夾層的篩選、分診檢查，減少了侵害性檢查數(shù)量并縮短了排除急性主動(dòng)脈夾層的時(shí)間[5]。D-二聚體試驗(yàn)檢測(cè)到的纖維蛋白降解物（FbDP）都具有一個(gè)或多個(gè)D-二聚體抗原決定簇[6-7]，當(dāng)D-二聚體濃度低于預(yù)定的臨界值時(shí)，可以安全地排除深靜脈血栓癥（DVT）和肺動(dòng)脈血栓（PE）的診斷[8-10]。D-二聚體并非特異性存在于DVT/PE中，其他條件（如手術(shù)，外傷，感染等）下也會(huì)出現(xiàn)其水平升高[11]。也有報(bào)道D-二聚體測(cè)定可用來(lái)輔助診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）[12]。但是對(duì)于通過(guò)D-二聚體檢測(cè)來(lái)診斷和（或）排除急性主動(dòng)脈夾層的臨床研究較少。

根據(jù)國(guó)外相關(guān)資料，48h內(nèi)未能明確診斷并積極治療的AAD患者死亡率高達(dá)36%～50%，2周內(nèi)死亡率則高達(dá)65%～75%，而一年生存率僅為2%～8%[12]。急性ST段抬高型心肌梗死同樣是嚴(yán)重威脅生命的嚴(yán)重心血管急診，也具有很高的死亡率和發(fā)病率。但是就當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平，在急診早期明確診斷急性ST段抬高型心肌梗死技術(shù)已經(jīng)成熟，且成本不高[3]。如果D-二聚體對(duì)于急性主動(dòng)脈夾層的早期診斷價(jià)值能像肌鈣蛋白I對(duì)早期診斷急性ST段抬高型心肌梗死一樣，我們就能在急診與急救工作中廣泛開(kāi)展簡(jiǎn)單易行的血D-二聚體檢測(cè)項(xiàng)目。這樣在急診處置高危胸痛的患者時(shí)發(fā)揮重要作用，對(duì)提高急性主動(dòng)脈夾層早期檢出率與減低死亡率有積極的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)急性主動(dòng)脈夾層的分型不同，血D-二聚體的檢出水平也不同，即血D-二聚體水平在Stanford A型組高于Stanford B型組，DeBakey Ⅰ型組高于DeBakey Ⅱ型、Ⅲ型組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。那么，D-二聚體檢出水平升高程度是否與主動(dòng)脈夾層的分型有直接關(guān)系？本研究樣本量不足以說(shuō)明。我們只認(rèn)為本研究對(duì)D-二聚體早期檢測(cè)能進(jìn)行AAD篩選，排除陰性診斷。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)過(guò)纖溶酶水解產(chǎn)生一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，只要是機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，血漿D-二聚體就會(huì)升高。急性主動(dòng)脈夾層患者在急診胸痛患者中占有一定比例，在胸痛患者臨床就診早期建議盡快進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，如果D-二聚體水平升高并達(dá)到一定水平應(yīng)臨床懷疑是AAD患者，可有方向地進(jìn)行CTA、心臟彩超、MRI等檢查，以期盡早明確診斷并和合理治療。

雖然血D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)急性主動(dòng)脈夾層明確診斷及排除診斷有著積極意義，同時(shí)也就使低風(fēng)險(xiǎn)的篩選患者減少很多不必要的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查[13]。也就是說(shuō)，對(duì)于臨床癥狀不典型、常規(guī)不需要考慮急性主動(dòng)脈夾層的患者、甚至是血D-二聚體檢測(cè)呈假陽(yáng)性患者，急診醫(yī)生應(yīng)該有意識(shí)避免因?yàn)橐懦@一類患者而無(wú)意識(shí)增加CT等檢查的比例[14]。臨床研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平在急性主動(dòng)脈夾層患者中明顯升高，其有望成為懷疑急性主動(dòng)脈夾層患者的篩選性檢查指標(biāo)[15]。

總而言之，現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)早期診斷、早期干預(yù)、早期治療的要求日益增高，簡(jiǎn)單易行的床邊檢驗(yàn)越來(lái)越被重視。對(duì)某些急癥，尤其是致命性急癥的早期診斷至關(guān)重要。就像血漿肌鈣蛋白（Troponin I）對(duì)于急性心肌梗死的診斷幫助一樣，血漿D-二聚體也能對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的早期診斷與排除診斷起到指導(dǎo)性意義，當(dāng)然，這都是簡(jiǎn)易可行的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

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Diagnostic value of plasma D-dimer level in acute aortic dissection in emergency department

SUN Ming1ZHANG Ronglin2
1.Department of Emergency,Suqian People's Hospital,Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University,Suqian 223800,China;2.Department of Cardiology,Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University,Nanjing 210008,China

[Abstract]Objective To explore the clinical value of plasma D-dimer level detection in diagnosis or exclusion of acute aortic dissection in emergency department. Methods 50 patients with complaint of “pain chest” who were diagnosed as acute aortic dissection by cardiac ultrasound,vascular CTA, MRI or angiography were retrospectively analyzed.50 patients who were diagnosed as acute ST-Segment elevation myocardial infarction at the same time were selected as the control group.Patients were received hemospasia to detect D-dimer and cardio tropnin I level when they were sent into emergency department. Results 28 patients had type A acute aortic dissection and 22 patients had type B acute aortic dissection. Plasma D-dimer levels of all cute aortic dissection patients were improved(＞5000μg/L)and the average value was(9500±3200)μg/L(5500-14460μg/L).The sensitivity was 100%.Time from onset of symptoms to D-dimer detection was 1h-4d.Degree of D-dimer improvement was negatively related to duration of diseases(r=-0.93,P=0.00).The larger the lesion range was, the higher the D-dimer level was.D-dimer levels of the death group were all higher than 10000μg/L,showing that increased D-dimer level was of guidance value for predicting diagnosis.Compared with acute aortic dissection patients,plasma D-dimer level of 7 patients with acute ST-Segment elevation myocardial infarction was increased.And the improvement was not significant(＜3000μg/L). Conclusion A positive plasma D-dimer reach a certain level is helpful in early diagnosis of exclusion of acute aortic dissection.The improved level of D-dimer has certain guidance value in judging lesion range and prognosis.

[Key words]Emergency department;Acute aortic dissection;Plasma D-dimer;Acute ST-Segment elevation myocardial infarction;Diagnostic value

[中圖分類號(hào)]R543.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）24-16-05

收稿日期：（2015-10-20）