腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術(shù)治療6個(gè)月以下嬰兒腎盂輸尿管連接部梗阻*

張一帆 郝春生 任玉乾

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)的經(jīng)典手術(shù)方式。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，小兒腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，治療5個(gè)月以上UPJO患兒安全有效[1～3]。但由于月齡小于6個(gè)月的嬰兒腹腔操作空間有限及輸尿管直徑狹小等原因造成腹腔鏡操作困難較大，腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)是否適用6個(gè)月以下的嬰幼兒于仍存在爭(zhēng)議。本研究比較2015年1月～2018年6月我院27例<6個(gè)月UPJO患兒(0～6個(gè)月組)和17例7～12個(gè)月UPJO患兒(7～12個(gè)月組)行腹腔鏡腎盂成形術(shù)的安全性及療效，以探討6個(gè)月以下UPJO患兒行腎盂輸尿管成形術(shù)的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究44例，男38例，女6例。年齡0～12個(gè)月，平均144.5 d。左側(cè)33例，右側(cè)9例，雙側(cè)2例。10例(0～6個(gè)月組6例，7～12個(gè)月組4例)因尿路感染發(fā)熱，14例(0～6個(gè)月組8例，7～12個(gè)月組6例)查體見(jiàn)腹部包塊，其余20例因產(chǎn)前腎積水產(chǎn)后需定期復(fù)查就診。術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRU和(或)逆行腎盂輸尿管造影診斷為UPJO，有梗阻且梗阻程度持續(xù)加重或有腎功能受損表現(xiàn)(動(dòng)態(tài)腎核素檢查腎功能持續(xù)降低且<40%)。腎積水胎兒泌尿外科協(xié)會(huì)(Society of Fetal Urology，SFU)分級(jí)Ⅲ級(jí)1例(7～12個(gè)月組)，Ⅳ級(jí)43例(0～6個(gè)月組27例，7～12個(gè)月組16例)。0～6個(gè)月組患兒術(shù)前腎皮質(zhì)變薄程度較7～12個(gè)月組患兒嚴(yán)重，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRU和(或)逆行腎盂輸尿管造影診斷為UPJO，腎積水SFU分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，且有梗阻或腎功能受損表現(xiàn),無(wú)明顯心肺功能異常，不合并其他系統(tǒng)疾病。

表1 2組一般資料比較

*2組均有1例超聲僅描述腎皮質(zhì)變薄，未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)

**Fisher精確檢驗(yàn)

1.2 方法

均為首次手術(shù)，全麻下腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)。45°健側(cè)臥位，腰部墊高。臍部置入5 mm trocar,建立10 mm Hg CO2氣腹，置鏡，分別于臍上及下腹部中線處放置5 mm trocar，用縫線固定好。左腎積水經(jīng)結(jié)腸系膜途徑，右腎積水經(jīng)結(jié)腸后途徑。打開(kāi)腎筋膜和腎周脂肪囊，如有大量腎積水可先抽出積液，沿腎下極找到腎盂及輸尿管。于輸尿管狹窄遠(yuǎn)端縫一牽引線切斷輸尿管。距腎實(shí)質(zhì)2.0 cm處，斜向適當(dāng)裁剪腎盂，在擬切除的腎盂上緣縫一牽引線。根據(jù)狹窄情況縱行劈開(kāi)輸尿管直達(dá)管徑正常部位，切除狹窄段，置入雙J管。6-0吸收線連續(xù)縫合腎盂最低處和輸尿管最遠(yuǎn)端，留置腹腔引流管，根據(jù)情況先后縫合前壁或后壁。腎周置腹腔引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間(從置入trocar至切口縫合完成)、術(shù)后住院時(shí)間(術(shù)后1周無(wú)泌尿系感染、體溫正常、無(wú)腹痛等，超聲結(jié)果顯示雙J管位于腎盂輸尿管連接處，引流良好即可出院)、術(shù)后并發(fā)癥[包括血尿、尿路感染和其他如尿路刺激癥狀(即排尿時(shí)發(fā)生尿急、尿頻及尿痛等癥狀)，尿外滲(術(shù)后吻合口漏尿致使尿液外滲)等]、臨床癥狀緩解情況、術(shù)后腎盂擴(kuò)張前后徑(anteroposterior diameter，APD)、腎皮質(zhì)厚度最小值和療效(臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀緩解，腎功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腎盂前后徑改善[4])。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)顯著性，見(jiàn)表2。術(shù)后未發(fā)生尿外滲，也無(wú)家長(zhǎng)反映患兒有尿路刺激癥狀(可能患兒年齡過(guò)小無(wú)法表述相關(guān)癥狀)。

44例隨訪3個(gè)月～3年(中位數(shù)12個(gè)月)。術(shù)后2組患兒除各1例外，APD均降低，且2組間APD比較無(wú)顯著差異，0～6個(gè)月組術(shù)前后APD差值與7～12個(gè)月組無(wú)顯著差異(P>0.05)。術(shù)后2組患兒除各有1例外，腎皮質(zhì)厚度最小值均增加且2組間腎皮質(zhì)厚度最小值比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。2組各1例患兒術(shù)后因APD值持續(xù)增大、梗阻情況未得到改善,動(dòng)態(tài)腎核素檢查腎功能持續(xù)降低且<40%或腎皮質(zhì)厚度最小值未隨生長(zhǎng)發(fā)育逐漸增加而再次行開(kāi)放式Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術(shù)，再次手術(shù)后梗阻情況得到改善,腎功能恢復(fù)良好。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

表3 2組APD值、腎皮質(zhì)厚度最小值等比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

術(shù)后APD、APD降低值、術(shù)后腎皮質(zhì)厚度最小值及腎皮質(zhì)厚度最小值增加值均為臨床治愈患兒的數(shù)據(jù)

3 討論

3.1 年齡<6個(gè)月UPJO患兒手術(shù)方法的選擇

開(kāi)放式Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術(shù)是治療UPJO的經(jīng)典術(shù)式[5]，但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，兒童腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)因術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，切口美觀等優(yōu)勢(shì)已逐漸取代開(kāi)放式Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術(shù)。近年來(lái)，機(jī)器人手術(shù)發(fā)展迅速，具有體內(nèi)縫合精確和學(xué)習(xí)曲線方面的優(yōu)勢(shì)，但由于嬰幼兒操作空間小限制其操作和費(fèi)用昂貴等因素導(dǎo)致機(jī)器人在腹腔鏡手術(shù)方面目前沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。手術(shù)入路方面，Casale等[7，8]認(rèn)為雖然經(jīng)腹腔腎盂輸尿管成形術(shù)和經(jīng)后腹膜腎盂輸尿管成形術(shù)手術(shù)成功率近似，但由于操作困難經(jīng)后腹膜入路不適用于體重<15 kg的巨大腎積水患兒，經(jīng)腹腔入路更適合于嬰兒。因此，我們選擇的手術(shù)方式為經(jīng)腹腔入路腎盂輸尿管成形術(shù)。

3.2 年齡<6個(gè)月UPJO患兒腹腔鏡手術(shù)的安全性及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)治療5個(gè)月以上UPJO患兒安全有效[1，2]，但于嬰幼兒腹腔操作空間有限及輸尿管直徑狹小等原因造成腹腔鏡操作困難較大，腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)是否適用6個(gè)月以下的嬰幼兒于仍存在爭(zhēng)議[7,9]。腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)治療6個(gè)月以下的嬰兒在技術(shù)上可行[10]。本研究0～6個(gè)月組患兒腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,手術(shù)時(shí)間(116.5±27.0)min,略長(zhǎng)于7～12個(gè)月組(104.1±24.6)min，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.529，P=0.134)，且手術(shù)時(shí)間在患兒可以承受范圍內(nèi)。2組術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)病率無(wú)顯著差異(χ2=0.030，P=0.863)，表明6個(gè)月以下UPJO患兒行腹腔鏡手術(shù)技術(shù)上安全可行。

雖然對(duì)于<6個(gè)月UPJO患兒行腹腔鏡腎盂成形術(shù)在技術(shù)上安全可行，但是目前關(guān)于嬰幼兒巨大腎積水的手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。目前，以APD值為手術(shù)指征觀察指標(biāo)的觀點(diǎn)有:APD值>24.3 mm[11]，APD>16 mm[12]，腎盂擴(kuò)張程度達(dá)到9～15 mm且合并腎盞擴(kuò)張[13]等。2歲以下雙側(cè)腎積水患兒僅有1/3最終需要手術(shù)，但無(wú)論是雙側(cè)腎積水或是單側(cè)腎積水,0～2歲是病情發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，一旦患兒出現(xiàn)手術(shù)指征必須馬上手術(shù)以解決梗阻、保護(hù)腎功能。因此，要求對(duì)于2歲以下的腎積水患兒隨診間隔不得超過(guò)3個(gè)月[14]。

Baek等[15]研究表明在手術(shù)治療的腎積水患兒中，年齡<12個(gè)月的巨大腎積水患兒術(shù)后腎實(shí)質(zhì)厚度增加幅度大于年齡>12個(gè)月的患兒，故建議患兒有明確手術(shù)指征后應(yīng)盡早手術(shù)，以最大程度上保護(hù)腎功能。Suda等[16]研究表明患兒術(shù)前泌尿系感染的發(fā)生(尤其是反復(fù)發(fā)生的泌尿系感染)會(huì)影響術(shù)后腎功能的恢復(fù)程度，應(yīng)該在未發(fā)生二次泌尿系感染前手術(shù)治療。Zhou等[17]認(rèn)為梗阻情況下腎臟發(fā)育必定會(huì)受到影響，保守治療不能改善腎功能的受損情況，因此,應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)，以最大可能保護(hù)腎臟[18]。

3.3 年齡<6個(gè)月的UPJO患兒腹腔鏡手術(shù)療效的評(píng)價(jià)

我們的研究術(shù)后隨訪以超聲檢查為主，僅對(duì)超聲檢查顯示梗阻情況未緩解的患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)腎核素檢查。目前，用于評(píng)價(jià)UPJO所致腎積水病變程度的方法有很多，其中B超有簡(jiǎn)單易行且無(wú)放射性的優(yōu)點(diǎn)。美國(guó)流行病學(xué)研究顯示腎盂成形術(shù)后12個(gè)月，僅1/3的患者繼續(xù)影像學(xué)檢查復(fù)查，其中大多數(shù)家長(zhǎng)選擇用超聲進(jìn)行影像學(xué)檢查[19]。

盡管各國(guó)研究人員試圖通過(guò)各種參數(shù)來(lái)衡量預(yù)后情況，如腎盞/實(shí)質(zhì)厚度比率、實(shí)質(zhì)/腎盂面積比率、膀胱/皮質(zhì)比率以及APD改善百分比等，但據(jù)我們所知，目前還沒(méi)有國(guó)際推薦的標(biāo)準(zhǔn)化方案來(lái)指導(dǎo)超聲檢查以確定腎積水的嚴(yán)重程度[20～24]。小嬰兒的腎積水腎功能恢復(fù)較快，但腎孟擴(kuò)張恢復(fù)并不如想象的理想，可能仍然存在擴(kuò)張(至少比正常腎盂B超下測(cè)量的各參數(shù)高)[25]。Brkljaci等[26]將仰臥位B超APD比俯臥位降低>10%作為腎盂成形術(shù)成功的標(biāo)志，并建議俯臥位APD未減少或增加的患者進(jìn)行放射性核素檢查。Amling等[27]認(rèn)為即使最終證明手術(shù)成功，腎盂成形術(shù)后最初幾個(gè)月單腎功能及腎積水梗阻情況可能保持不變或惡化。Park等[28]報(bào)道與Ⅳ級(jí)腎積水相比，Ⅲ級(jí)腎積水術(shù)后有更快地改善，但在所有級(jí)別的腎盂積水中，只有56%的患者超聲結(jié)果顯示術(shù)后積水完全消失。

關(guān)于腎皮質(zhì)厚度的改變能否反映腎功能的變化目前仍有爭(zhēng)議。腎皮質(zhì)厚度可以在一定程度上反映腎功能的恢復(fù)情況，腎皮質(zhì)越厚腎功能恢復(fù)情況越好[29]。由于超聲測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度時(shí)僅為某一局部厚度，因此，有必要檢測(cè)腎皮質(zhì)厚度最小值的增加程度以更好地衡量手術(shù)效果。本研究測(cè)量術(shù)前后腎皮質(zhì)厚度最小值的增加程度，旨在描述腎功能的改善程度。

本研究術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年，2組術(shù)后APD均較術(shù)前顯著降低，表明梗阻情況有所緩解，腎皮質(zhì)厚度最小值均增加，表示腎形態(tài)得到改善。2組間APD及腎皮質(zhì)厚度最小值無(wú)顯著差異，說(shuō)明年齡<6個(gè)月的患兒與年齡7～12個(gè)月患兒一樣均能通過(guò)手術(shù)治療緩解梗阻情況并改善腎功能。本研究還表明0～6個(gè)月組患兒術(shù)前后APD差值與7～12個(gè)月組無(wú)顯著性差異(t=1.873，P=0.068)，說(shuō)明0～6個(gè)月患兒與7～12個(gè)月患兒腎積水梗阻程度均可以得到有效改善。

綜上所述，0～6月齡與7～12月齡2個(gè)年齡段行腹腔鏡手術(shù)治療腎積水UPJO均安全可靠，療效滿意。因此，對(duì)于有手術(shù)指征的0～6月齡UPJO患兒，可以早期腹腔鏡下Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術(shù)治療，以早期恢復(fù)尿流通暢，解除梗阻，保護(hù)腎臟功能。