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    惡性腹膜間皮瘤治療及預后研究進展*

    2019-08-05 02:58:06陳小兵苗成利綜述羅成華審校
    中國微創(chuàng)外科雜志 2019年7期
    關(guān)鍵詞:回顧性生存期上皮

    陳小兵 苗成利 綜述 羅成華 審校

    (北京大學國際醫(yī)院腹膜后腫瘤外科,北京 102206)

    惡性間皮瘤是一種起源于間皮的高致死性的罕見惡性腫瘤,可發(fā)生在胸膜、腹膜、心包膜及睪丸等組織臟器,其中胸膜間皮瘤約占80%,僅10%~15%發(fā)生于腹膜[1,2]。惡性腹膜間皮瘤(malignant peritoneal mesothelioma,MPM)起病隱匿,預后差,及時治療能有效改善預后。本文就MPM治療及預后的研究進展進行文獻總結(jié)。

    1 診斷及分期

    1.1 診斷

    MPM通常無典型臨床特征,常見癥狀為腹痛、腹脹、腹水及腹部包塊。臨床上常結(jié)合影像學及病理明確診斷并進行分期。MPM的典型CT特征為腹膜不規(guī)則增厚、大網(wǎng)膜呈餅狀受累、腸系膜密度增高、腹部臟器浸潤、區(qū)域淋巴結(jié)腫大、腸壁粘連固定[3]。根據(jù)CT表現(xiàn),MPM可分為以下3種。①濕型:腹膜彌漫性小結(jié)節(jié)、腹水、腸梗阻;②干型:腹腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的較大腫塊,無腹水;③混合型:同時兼有上述兩類的CT特征。病理是MPM的確診依據(jù),WHO將其分為上皮型、肉瘤型和混合型(雙相型),上皮型占85.12%,非上皮型占14.88%[4],其中,上皮型包括管狀乳頭型、微乳頭型、梁柱狀型、實體型等亞型[5]。

    1.2 分期

    1996年Jacquet等[6]提出腹膜癌指數(shù)(peritoneal carcinomatosis index,PCI),對術(shù)中腫瘤負荷進行評估。將腹部劃分為13個區(qū)域,每個區(qū)域的腫瘤負荷評分如下:0分,無肉眼可見腫瘤;1分,腫瘤直徑≤0.5 cm;2分,腫瘤直徑>0.5~≤5.0 cm;3分,腫瘤直徑>5.0 cm或腫瘤融合。上述評分總和即為PCI,最高可達39分。2011年Yan等[7]在PCI基礎上又構(gòu)建了MPM的TNM分期系統(tǒng)(表1),該系統(tǒng)涉及到腫瘤在腹膜內(nèi)侵犯的程度(T分期)、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N分期)以及遠處轉(zhuǎn)移情況(M分期),對于評估疾病進展及預后有指導意義。

    表1 MPM的分期系統(tǒng)

    T1:PCI 1~10分,T2:PCI 11~20分,T3:PCI 21~30分,T4:PCI 31~39分;N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,N1:有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;M0:無遠處轉(zhuǎn)移,M1:有遠處轉(zhuǎn)移

    2 治療

    目前,MPM的一線治療方案為細胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery,CRS)聯(lián)合腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)。然而,并非所有患者都適合該方案,我們需要根據(jù)病情進行個體化治療。

    2.1 CRS+HIPEC

    CRS主要是指全腹膜切除,具體為6個步驟[8]:①大網(wǎng)膜±脾切除;②左上1/4象限腹膜切除;③右上1/4象限腹膜切除;④小網(wǎng)膜±膽囊切除;⑤盆腔腹膜切除;⑥幽門切除與消化道重建。臨床上常用Sugarbaker細胞減滅程度(completeness of cytoreduction,CCR)評分法[8]評估術(shù)中的CCR:0分,術(shù)后無腹膜殘余瘤;1分,殘余瘤直徑<2.5 mm;2分,殘余瘤直徑2.5 mm~2.5 cm;3分,殘余瘤直徑>2.5 cm,或存在無法切除病灶。手術(shù)指征[9]:①診斷明確;②年齡≤75歲;③ECOG≤2分;④無明顯手術(shù)禁忌證;⑤無肝臟或遠處轉(zhuǎn)移;⑥術(shù)前評估預計能行完整的CRS。以下3個CT特點提示難以達到完全腫瘤細胞減滅[10]:①小腸節(jié)段性梗阻;②腫瘤與小腸及系膜交互存在;③小腸表面或系膜可見直徑>5 cm的腫瘤結(jié)節(jié)。Verma等[11]報道197例CRS與379例未手術(shù)治療總生存期分別為21、6個月(P<0.001)。Jin等[12]報道13例化療組與22例CRS聯(lián)合化療組的中位生存時間分別為8、12個月(P<0.001)。Baratti等[9]對30例選擇性腹膜切除與30例全腹膜切除進行比較,術(shù)后5年生存率分別為40.0%和63.9%(P=0.0269)。可見,全腹膜切除可延長MPM患者生存時間,提高生存率。

    完成CRS后,可選擇開放式或閉合式HIPEC。首先,將灌注導管置入腹腔,再將配置的化療藥液加熱后行腹腔灌注,同時監(jiān)測腹腔內(nèi)溫度,使化療藥液溫度保持在(43±0.5)°C,持續(xù)灌注60~90 min[13]。適應證:①年齡20~75歲;②ECOG≤2分;③PCI<20分;④高危腹膜播散。禁忌證:①年齡>75歲或<20歲;②術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移;③小腸系膜中~重度攣縮;④常規(guī)手術(shù)有明顯禁忌證[14]。Yan等[15]報道372例HIPEC中位生存時間明顯長于29例未行HIPEC者(HR=9.489,95%CI:0.219~0.713,P=0.002),分別為56、23個月(P=0.049)。Verma等[11]報道197例CRS與216例CRS+HIPEC總生存期分別為21、61個月(P<0.001)??梢?,HIPEC可延長CRS患者的生存時間。

    同時,CRS+HIPEC的治療方案也存在一些并發(fā)癥。Raza等[16]綜合分析30篇文獻中2579例MPM接受該聯(lián)合治療方式,3級及以上并發(fā)癥發(fā)生率為28%~41%,主要涉及腸漏、切口裂開、膿腫形成、心肺疾病、骨髓抑制等,圍手術(shù)期死亡率為1%~11%。盡管CRS+HIPEC的不良事件發(fā)生率較高,但應當認識到未采用該方案的患者生存期更短[17],2006年米蘭共識會議明確CRS+HIPEC為MPM最有效的治療方式[18]。

    2.2 術(shù)后腹腔灌注化療

    2.2.1 術(shù)后早期腹腔灌注化療(early postoperative intraperitoneal chemotherapy,EPIC) EPIC指術(shù)后第1~5天進行腹腔內(nèi)化療,可行性表現(xiàn)在:①術(shù)中腹膜表面易種植;②術(shù)后早期腹腔無粘連;③術(shù)中留置腹腔引流裝置安全;④局部腹腔化療可增加局部藥效而不增加全身副反應;⑤在術(shù)后恢復期內(nèi)實施和完成治療,節(jié)約時間和金錢成本。Yan等[15]對401例MPM進行回顧性分析,94例EPIC與307例未行EPIC的中位生存時間分別為64、50個月,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.58)。Schaub等[19]回顧性研究104例CRS+HIPEC,69行EPIC與35例未行EPIC的總生存期分別為67、35個月,亦無統(tǒng)計學差異(P=0.345)。McConnell等[20]回顧性分析198例MPM行CRS+HIPEC治療,85例行EPIC治療與113例未行EPIC的3、4級并發(fā)癥發(fā)生率分別為44.7%和31%(P=0.05),多因素分析提示EPIC可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(HR=2.40,95%CI:1.24~4.66,P=0.01)。綜上,雖然EPIC可延長患者生存時間,但無統(tǒng)計學差異,而且并發(fā)癥的發(fā)生率升高,所以是否建議行EPIC有待商榷。

    2.2.2 術(shù)后長期常溫腹腔灌注化療(normothermic intraperitoneal chemotherapy,NIPEC) 術(shù)后長期NIPEC指術(shù)后半年內(nèi)行6周期腹腔常溫化療,術(shù)后4~6周行腹腔置管化療,每次連續(xù)5 d,每月1次;或21 d為一個周期,重復6周期;常用藥物為紫杉醇和培美曲塞。適應證:①已接受CRS;②ECOG≤2分;③肝腎功能良好;④無骨髓抑制。Bijelic等[21]對9例MPM行CRS+HIPEC,進行NIPEC及全身靜脈化療共6周期,大多數(shù)出現(xiàn)1、2級并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為乏力、惡心、輕度腹痛等,只有1例出現(xiàn)導管相關(guān)感染,嚴重并發(fā)癥發(fā)生率不高。Sugarbaker等[22]對HIPEC聯(lián)合不同術(shù)后化療方式進行比較,42例CRS+HIPEC、58例CRS+HIPEC+EPIC和29例CRS+HIPEC+EPIC+NIPEC的5年生存率分別為44%、52%、75%(P=0.0374),接受NIPEC治療者5年生存率明顯升高(P=0.0108)。上述研究提示NIPEC在MPM治療上有一定優(yōu)勢,然而,目前接受此類治療患者人數(shù)較少,相關(guān)文獻數(shù)量不足。因此,NIPEC能否成為MPM的有效治療方式需進一步研究。

    2.3 全身輔助化療

    新輔助化療是在CRS術(shù)前3個月實施的全身化療,常選以培美曲塞為基礎的化療方案,時間約為6周期。CRS術(shù)前化療的效果目前尚不明朗。Kepenekian等[23]報道42例接受新輔助化療者總生存期明顯短于84例未行新輔助化療者(HR=2.30,95%CI:1.07~4.94,P=0.033),因此,對MPM患者行CRS+HIPEC不建議新輔助化療,該治療方式目前不被認可。

    對于不能實施手術(shù)的患者可采取姑息性的全身化療。目前,培美曲塞聯(lián)合鉑類作為一線輔助化療方案,其他藥物組合用于二線治療[24],治療幾周期后可再次評估有無手術(shù)適應證。Le Roy等[25]報道20例因PCI高而不能手術(shù)的患者經(jīng)過雙向化療(腹腔化療聯(lián)合全身化療)后PCI下降,其中11例行手術(shù)治療,術(shù)中10例CCR評分為0分,且2年總生存率達到83.3%。

    2.4 其他治療方式

    Zalcman等[26]胸膜間皮瘤的三期臨床試驗證實順鉑+培美曲塞+貝伐單抗與順鉑+培美曲塞的中位生存時間分別為18.8、16.1月(P=0.006),從而推測該靶向藥對MPM也可能有一定療效??筆D-1和PD-L1抗體已在多種腫瘤類型中取得顯著療效,免疫治療也成為抗腫瘤治療的新方向。然而,上述治療手段在MPM中仍處于初步研究階段。

    3 預后

    MPM總體預后較差,可能與年齡、術(shù)前實驗室檢查指標、病理類型、術(shù)中PCI值、CCR、分期、是否灌注化療藥物等密切相關(guān)。

    Magge等[27]對65例MPM行CRS+HIPEC進行回顧性研究,結(jié)果顯示年齡<60歲(HR=1.1,95%CI:1.02~1.1,P=0.001),術(shù)中PCI<15分(HR=2.6,95%CI:1.1~6.2,P=0.04)和病理為上皮型(HR=5.5,95%CI:1.9~16.1,P=0.002)的患者圍手術(shù)期死亡率低??梢?,對于老年、術(shù)中腫瘤負荷較大以及非上皮型MPM患者,在圍手術(shù)期管理方面需特別關(guān)注。Baratti等[9]報道 CCR 0~1分(HR=2.44,95%CI:1.45~3.97,P=0.001),病理為上皮型(HR=3.37,95%CI:1.42~7.97,P=0.006),全腹膜切除(HR=0.46,95%CI:0.21~0.99,P=0.048)及Ki-67≤10%(HR=2.87,95%CI:1.17~7.01,P=0.02)可延長患者的總生存時間。Alexander等[28]回顧性分析211例CRS+HIPEC,結(jié)果顯示年齡<60歲(HR=2.05,95%CI:1.24~3.39,P<0.01),病理為上皮型(HR=2.14,95%CI:1.17~3.91,P=0.01),CCR 0~1分(HR=1.81,95%CI:1.11~2.95,P=0.02)和順鉑熱灌注化療(HR=2.58,95%CI:1.49~4.47,P<0.01)的患者總生存時間較長。Li等[29]多因素分析100例MPM接受CRS+HIPEC治療,術(shù)前血小板計數(shù)>367×109(HR=2.42,95%CI:1.3~4.49,P<0.01),CCR 2~3分(HR=2.70,95%CI:1.32~5.51,P<0.01)和術(shù)中PCI>20分(HR=2.81,95%CI:1.10~7.22,P=0.03)是預后的不利因素。Deraco等[30]對81例MPM行CRS+HIPEC進行多因素分析顯示,術(shù)前血清白蛋白<3.5g/dL(HR=4.0,95%CI:1.9~8.4,P<0.001),CCR 2~3分(HR=4.2,95%CI:2.0~9.0,P<0.001)和Ki-67>5%(HR=4.5,95%CI:2.1~9.5,P<0.001)是預后的不利因素。Kepenekian等[23]回顧性研究126例CRS+HIPEC,CCR 2~3分(HR=2.61,95%CI:1.13~6.04,P=0.025)和新輔助化療(HR=2.30,95%CI:1.07~4.94,P=0.033)是預后的不利因素,此類患者總生存時間較短。因此,病理為上皮型,低Ki-67,術(shù)中PCI值低,選擇全腹膜切除方式,手術(shù)切除徹底,使用順鉑熱灌注化療可改善患者總生存時間;老年患者,術(shù)前血清白蛋白水平低,血小板計數(shù)升高,接受新輔助化療對總生存時間無積極作用。

    Baratti等[31]回顧性研究108例CRS+HIPEC,病理為上皮型(HR=0.40,95%CI:0.19~0.82,P=0.013),無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(HR=1.98,95%CI:1.13~3.47,P=0.017),Ki-67≤10%(HR=2.55,95%CI:1.31~4.98,P=0.006)及免疫組化podoplanin陰性(HR=0.15,95%CI:0.05~0.48,P=0.001)可提高患者的無病生存期。Deraco等[30]分析81例CRS+HIPEC,ECOG 1~2分(HR=0.3,95%CI:0.1~0.8,P=0.01),術(shù)前血清白蛋白<3.5 g/dl(HR=3.7,95%CI:1.8~7.6,P<0.001),Charlson合并癥指數(shù)>3分(HR=2.4,95%CI:1.3~4.5,P=0.005),既往全身化療(HR=2.5,95%CI:1.3~4.6,P=0.004)、Ki-67>5%(HR=2.7,95%CI:1.3~5.6,P=0.007)是無病生存的不利因素。Singhi等[32]對86例MPM行CRS+HIPEC進行分析,年齡≥60歲(HR=2.12,95%CI:1.20~3.75,P=0.01),PCI越高(HR=1.07,95%CI:1.02~1.12,P=0.004),CDKN2A丟失和(或)NF2缺失(HR=2.38,95%CI:1.15~4.94,P=0.019)不利于患者的無病生存期。綜上,上皮型、腫瘤分期早、低Ki-67、podoplanin陰性可延長患者的無病生存時間,體能差、術(shù)前低蛋白、合并基礎疾病、既往全身化療、老年、高腫瘤負荷、CDKN2A丟失和(或)NF2缺失及術(shù)中有腫瘤殘余的患者無病生存時間較短。

    4 總結(jié)

    MPM發(fā)病率低,由于無特異性臨床表現(xiàn),早期診斷率不高,且治療效果欠佳,預后不良。近年來,隨著分子生物學研究的深入,以及新技術(shù)和新方法的不斷研發(fā),MPM的早期診斷和治療方法取得較大進展。雖然公認的CRS+HIPEC及后續(xù)的化療有益于MPM患者的預后,但生存時間的延長仍有限。靶向藥物及免疫治療可能成為后續(xù)研究重點,為MPM的臨床治療和科學研究提供新的方向。

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