四逆散合平胃散治療功能性婦科盆腔疼痛

郜然然 何芳 崔靜宜 張慶文

【摘 要】慢性盆腔疼痛為威脅女性生理和心理健康的一組常見(jiàn)綜合征，在臨床探索中，張慶文教授以四逆散合平胃散為基本方加減，治療肝郁脾虛濕滯的功能性婦科盆腔疼痛患者，取得了良好療效。

【關(guān)鍵詞】功能性盆腔疼痛；四逆散；平胃散

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）是指由各種功能性和（或）器質(zhì)性原因引起的，以骨盆及其周?chē)M織疼痛為主要表現(xiàn)的非周期性、持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上，且可能導(dǎo)致相關(guān)功能障礙，需藥物或手術(shù)治療的一組綜合征，是女性最常見(jiàn)癥狀之一，給患者的健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病、粘連、盆腔靜脈淤血綜合征、子宮脫垂和后屈子宮、節(jié)育手術(shù)均為CPP的常見(jiàn)病因。本病涉及廣泛、病因復(fù)雜，在功能性疼痛的藥物治療及術(shù)后康復(fù)階段，治療棘手。張慶文教授為成都中醫(yī)藥大學(xué)的碩士、博士生導(dǎo)師，在數(shù)十年的婦科臨床中積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于本病，張教授根據(jù)病因病機(jī)、患者體質(zhì)及地域氣候以四逆散合平胃散為基本方加減，收效顯著。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將老師經(jīng)驗(yàn)介紹一二。

1 理論淵源

中醫(yī)認(rèn)為“女子以肝為先天”，肝主藏血，主疏泄，肝的疏泄功能失常，可導(dǎo)致肝郁氣滯。脾主運(yùn)化、統(tǒng)血，胃為水谷之海，主受納、腐熟，脾胃同為后天之本，氣血生化之源。經(jīng)絡(luò)上，肝經(jīng)繞前陰，抵少腹，夾胃貫膈布脅肋，與前陰、少腹、胃關(guān)系緊密[2]。肝郁不通，脾胃虛則不榮，故本病與肝胃密切相關(guān)，又因蜀地多濕，常為木郁乘土之證，故我?guī)煶Ｒ运哪嫔⒑掀轿干榛痉街委煴静　?/p>

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，原治少陰病、四逆之證，是疏肝理脾之祖方。四逆散的主要病機(jī)為肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，以致肝胃不調(diào)，肝脾不和，故臨床上常以此方加味治療肝氣犯胃證。方中柴胡樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，透達(dá)郁熱；枳實(shí)配柴胡升清降濁。調(diào)理氣機(jī)；赤芍、白芍?jǐn)筷幓钛?；甘草和中，與芍藥同用，可緩急舒攣止痛。平胃散出自宋代《太平惠民和劑局方》，由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、姜棗組成，具有燥濕運(yùn)脾、行氣和胃之功效，主治濕滯脾胃。二者合用，既可疏肝解郁，又可理氣和胃，肝脾同調(diào)，實(shí)為調(diào)氣血生化之源，通郁滯噯阻之氣的良配。

2 醫(yī)案

胡某，女，32歲，2014年8月28日初診，以宮腔鏡術(shù)后少腹隱痛1+年就診。

患者一年前于外院接受宮腔鏡下息肉摘除術(shù)+分粘術(shù)后（具體不詳），出現(xiàn)左少腹及左側(cè)腰骶部隱痛，經(jīng)期無(wú)加重?，F(xiàn)月經(jīng)周期第17天，末次月經(jīng)2014年8月12日，6天干凈。月經(jīng)周期28～29天，經(jīng)期5～6天，月經(jīng)量中，色暗紅，質(zhì)稀，夾少量血塊，經(jīng)行略腰酸，偶有乳房脹痛，無(wú)痛經(jīng)等不適。白帶（-），無(wú)陰癢，無(wú)異味。平素納可，眠差，情緒易怒，口干苦，無(wú)怕冷怕熱。小便調(diào)，大便時(shí)干時(shí)稀，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)。

輔助檢查：血常規(guī)：（-）；查體：婦檢：外陰：已婚式，發(fā)育正常；陰道：暢；宮頸：光滑；子宮：后傾后屈位，常大，無(wú)壓痛；附件：（-）。診斷：婦人腹痛；辨證：肝郁脾虛濕滯證。擬四逆散合平胃散疏肝健脾，滋腎養(yǎng)血。具體方藥如下：蒼術(shù)10g，厚樸10g，陳皮10g，柴胡10g，酒白芍10g，炒枳殼15g，延胡索10g，炒金鈴子15g，制香附15g，五香藤15g，瓜蔞皮10g，甘草3g。服藥6劑，日1劑，同時(shí)建議患者外科診治。

二診，2014年9月18日，患者服藥后腹痛緩解。訴已于外科就診，無(wú)異?！，F(xiàn)月經(jīng)周期第9天，末次月經(jīng)2014年9月10日，6天干凈，月經(jīng)量稍少，色紅，夾少量血塊，略腰酸，略乳房脹痛?，F(xiàn)納眠可，口干苦，精神情緒佳，二便調(diào)。舌淡紫，苔白膩，脈沉。輔助檢查：血常規(guī)：（-）；陰道B超：子宮前后徑3.8cm，內(nèi)膜厚0.3cm（單層），橫切見(jiàn)兩個(gè)宮腔，肌層回聲均勻，未見(jiàn)團(tuán)塊狀異?；芈暋ｋp側(cè)卵巢探及數(shù)個(gè)小卵泡，最大約1.0×0.8cm。續(xù)予四逆散合平胃散加減疏肝解郁，健脾化濕。具體方藥如下：柴胡10g，酒白芍10g，甘草3g，建曲15g，蒼術(shù)15g，藿香10g，陳皮10g，山藥15g，雞血藤20g，菟絲子15g，枸杞子15g，艾葉10g，桂枝10g，廣木香10g，炒白術(shù)10g，紫石英20g。服藥8劑，兩日1劑。

后2月復(fù)以本法持續(xù)治療，電話隨訪，腹痛基本消失。

按：CPP的診斷須有骨盆及其周?chē)M織非周期性疼痛的癥狀，并持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上，本案患者初診時(shí)，納可，眠差，情緒易怒，口干苦，小便調(diào)，大便時(shí)干時(shí)稀，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)。可診斷為肝郁脾虛濕滯證。經(jīng)輔助檢查及查體，排除了患者的器質(zhì)性病變及炎癥表現(xiàn)，故選上方治療。方中四逆散疏肝理脾，平胃散燥濕運(yùn)脾，加金鈴子散理氣止痛，五香藤舒筋止痛，瓜蔞皮化痰利氣?？芍^止痛與調(diào)經(jīng)并施，標(biāo)本兼治。我?guī)熢谂R證中視野開(kāi)闊，考慮病情全面，常言為醫(yī)者當(dāng)謹(jǐn)守中醫(yī)整體觀念，注意排除他科病情。本案患者排除了外科疾病，收效顯著。清人陳修園在《醫(yī)生實(shí)在易·問(wèn)證詩(shī)》中強(qiáng)調(diào)“婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)”，我?guī)熢谂R證時(shí)充分考慮患者的月經(jīng)周期[3]。二診時(shí)，患者處于經(jīng)后陰長(zhǎng)期，月經(jīng)來(lái)潮以后血海空虛，陰血不足，正值蓄養(yǎng)精血的生理階段，故在疏肝健脾的同時(shí)，宜滋腎養(yǎng)精血，以促使陰血恢復(fù)。方中，雞血藤、菟絲子、枸杞子之屬補(bǔ)腎益精血，艾葉、桂枝、紫石英溫養(yǎng)胞宮，充分體現(xiàn)了治病求本之要旨。

3 體會(huì)

在四逆散合平胃散的基礎(chǔ)上，仍可隨癥加減，擴(kuò)大適用范圍。痛甚者可加金鈴子散化瘀止痛，瘀重者可加失笑散理氣化瘀，氣滯者可加香附、郁金、廣木香等以助疏肝行氣，濕熱毒盛者可加紅藤、敗醬、炒貫眾等燥濕清熱解毒?，F(xiàn)今女性受盆腔疼痛困擾者甚眾，望此法能給探索中的婦科臨床工作者和正受病痛折磨的患者帶來(lái)福音。

參考文獻(xiàn)

[1]熊艷.慢性盆腔疼痛的治療與現(xiàn)狀[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（中旬刊），2010，l（10）：2-3.

[2]肖承悰.中醫(yī)婦科臨床研究[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：39-40.

[3]曾敏慧，趙曉薇，楊可可，等.淺析“婦女尤必問(wèn)經(jīng)期”[J].西部中醫(yī)藥，2012，25（12）：29-30.