膽腸吻合術(shù)后再次或多次手術(shù)的原因和處理研究

吳強(qiáng)

【摘 要】目的：研究分析膽腸吻合術(shù)治療后再次或多次手術(shù)的原因及處理措施。方法：擇取2013年2月至2014年2月期間在我院接受膽腸吻合術(shù)治療后再次或多次手術(shù)的48例患者，回顧性探析其再次或多次手術(shù)的原因及處理措施。結(jié)果：再次或多次手術(shù)的原因包括：癌變、膽總管囊腫、吻合口狹窄、解釋復(fù)發(fā)、肝內(nèi)結(jié)石殘留等。本組48例患者中，38例患者恢復(fù)良好；6例患者偶有發(fā)熱、右上腹疼痛，通過(guò)抗炎對(duì)癥治療得以治愈；2例患者經(jīng)膽管癌切除術(shù)治療后，由于肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移而死亡；2例患者膽管癌惡化死于全身衰竭。結(jié)論：不恰當(dāng)選擇膽腸吻合術(shù)是造成再次或多次手術(shù)的重要原因，臨床必須根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適宜的手術(shù)方式，確保患者的安全。

【關(guān)鍵詞】膽腸吻合術(shù)；再次或多次手術(shù)；原因；處理

膽腸吻合術(shù)是現(xiàn)在臨床治療中應(yīng)用比較廣泛的一種內(nèi)引流技術(shù)[1]，通常治療效果較好。但由于手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者手術(shù)指征掌握的偏差、操作技巧、術(shù)式本身的缺陷等因素，很可能會(huì)造成一些患者手術(shù)治療后癥狀復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行再次或多次手術(shù)。現(xiàn)擇取2013年2月至2014年2月期間在我院接受膽腸吻合術(shù)治療后再次或多次手術(shù)的48例患者，進(jìn)一步探析再次或多次手術(shù)的具體原因及處理措施，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2013年2月至2014年2月期間在我院接受膽腸吻合術(shù)治療后再次或多次手術(shù)的48例患者，其中22例男性患者，26例女性患者。年齡范圍33～77歲，平均年齡（50.36±4.55）歲。其中，既往一次手術(shù)史者30例，2次手術(shù)史者8例，3次手術(shù)史者6例，4次或以上手術(shù)史者4例。癥狀表現(xiàn)包括：右上腹疼痛或不適、家楔形發(fā)熱、黃疸。

1.2 再次或多次手術(shù)的方法

本組2例患者空腸膽囊吻合術(shù)患者，進(jìn)行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽總管切開(kāi)取石、膽囊切除。6例患者拆除膽總管，進(jìn)行十二指腸側(cè)吻合術(shù)，其中2例患者Oddis 括約肌完好，實(shí)施膽總管取石，用T管進(jìn)行引流，同時(shí)對(duì)元十二指腸吻合口進(jìn)行修補(bǔ)；4例患者改為膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。10例患者進(jìn)行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽總管囊腫切除術(shù)。6例患者原膽腸吻合使用不吸收粗線在吻合口內(nèi)進(jìn)行縫合，產(chǎn)生葡萄狀結(jié)石，并且吻合口比較狹窄，通過(guò)清理結(jié)石，將原吻合口拆除，進(jìn)一步擴(kuò)大吻合口，然后應(yīng)用可吸收縫線進(jìn)行縫合，而且在吻合口外打結(jié)，以免線頭再次產(chǎn)生新的結(jié)石。10例患者肝左外葉肝膽管發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，實(shí)施肝左外葉切除術(shù)。4例患者一側(cè)有肝膽管開(kāi)口部位比較狹窄，在近端出現(xiàn)囊狀擴(kuò)張，將狹窄切開(kāi)，取出結(jié)石再進(jìn)行整形縫合擴(kuò)大開(kāi)口，實(shí)施肝門(mén)部膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。4例患者左、右肝管分叉部的肝門(mén)比較狹窄，將狹窄切開(kāi)后對(duì)寬大的開(kāi)口進(jìn)行修剪，實(shí)施肝門(mén)部膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。2例患者肝門(mén)部膽管空腸吻合口出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，實(shí)施狹窄瘢痕切除，同時(shí)將出口擴(kuò)大再次吻合。4例患者空腸膽管部位膽管癌，其中2例患者實(shí)施肝門(mén)膽管成型空腸Roux-en-Y吻合術(shù)及膽管癌切除術(shù)；2例患者膽管癌無(wú)法實(shí)施手術(shù)切除治療，實(shí)施左、右膽管硅膠管中引流術(shù)。2例患者膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療后，由于保留膽囊發(fā)生膽囊結(jié)石，伴有慢性膽囊炎，實(shí)施膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

本組48例患者中，沒(méi)有再次或多次手術(shù)死亡的患者，手術(shù)治療后10例患者發(fā)生肺部感染，6例患者出現(xiàn)切口感染，通過(guò)抗炎對(duì)癥治療后均恢復(fù)痊愈出院，沒(méi)有腹腔感染、膽漏現(xiàn)象的發(fā)生。隨訪8個(gè)月發(fā)現(xiàn)，6例患者偶有發(fā)熱、右上腹疼痛癥狀，通過(guò)抗炎對(duì)癥治療得以治愈；2例患者經(jīng)膽管癌切除術(shù)治療后，由于肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移而死亡；2例患者膽管癌惡化死于全身衰竭；38例患者恢復(fù)良好，沒(méi)有復(fù)發(fā)，療效理想。

3 討論

膽腸吻合術(shù)治療后，因?yàn)楦淖兞嗽械纳硗?，易反?fù)出現(xiàn)感染、反流等臨床并發(fā)癥，一些患者手術(shù)治療后加之手術(shù)操作、原發(fā)病等因素，可能產(chǎn)生腫瘤、結(jié)石易發(fā)、狹窄等臨床并發(fā)癥，需要再次或多手術(shù)治療。膽腸吻合術(shù)治療后再次手術(shù)的主要原因包括[2-3]：①遺留重要病變，或是有結(jié)石殘留。吻合口上方有先天性膽管擴(kuò)張癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等情況需要再次或多次手術(shù)進(jìn)行治療。②結(jié)石再生或復(fù)發(fā)。③吻合口狹窄。導(dǎo)致吻合口狹窄的主要原因是吻合口血運(yùn)狀況較差；吻合口周?chē)霈F(xiàn)炎癥；吻合技術(shù)或材料選擇不正確；反流性膽管炎引起吻合口周?chē)装Y，或是纖維增生；醫(yī)源性膽管損傷，特別是電熱傷。④術(shù)式選擇不正確，伴有臨床并發(fā)癥。⑤膽管腫瘤，或膽管癌。

避免或減少膽腸吻合術(shù)實(shí)施再次或多次手術(shù)的處理措施[4-5]：①嚴(yán)格掌握膽腸吻合術(shù)的手術(shù)指征，盡可能避免不必要的膽腸吻合術(shù)。②盡量完全處理吻合口上方存在的膽管結(jié)石及狹窄。肝內(nèi)的膽管結(jié)石不能徹底取出的患者，應(yīng)該選擇T管引流，手術(shù)治療后應(yīng)用纖維膽道鏡進(jìn)行取石。盲目實(shí)施膽腸吻合術(shù)，企圖利用膽腸吻合術(shù)將殘余結(jié)石排出的想法，通常是事與愿違。對(duì)于肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、肝門(mén)部膽管開(kāi)口狹窄的患者，可選擇肝總管橫斷處理，將遠(yuǎn)端關(guān)閉，對(duì)狹窄的膽管進(jìn)行切開(kāi)處理整形后讓左肝管、右肝管以及肝總管形成一個(gè)比較大的肝膽管切口。擴(kuò)大吻合口后進(jìn)行空腸端側(cè)吻合術(shù)。膽總管囊腫很容易并發(fā)感染，甚至癌變，單純囊腫、空腸實(shí)施Roux-en-Y吻合術(shù)是再次或多次手術(shù)治療的主要原因。③提高膽腸吻合術(shù)、重建治療的技術(shù)。加強(qiáng)膽腸吻合術(shù)、重建術(shù)改進(jìn)的重視，例如狹窄瘢痕化的膽管，應(yīng)該充分切開(kāi)整形，并且合理設(shè)置游離腸袢，側(cè)重粘膜對(duì)粘膜的縫合，以防張力性吻合，盡可能應(yīng)用可吸收縫線，通過(guò)一層間斷縫合，有效控制針距，降低狹窄、梗阻以及結(jié)石復(fù)發(fā)的可能，減少再次或多次手術(shù)的幾率。否則，手術(shù)操作動(dòng)作粗糙會(huì)引起吻合口狹窄，不合理設(shè)置游離空腸袢均會(huì)導(dǎo)致粘連、梗阻、內(nèi)疝的發(fā)生，吻合口中殘留大量不吸收縫線導(dǎo)致結(jié)石再生，這些均會(huì)對(duì)膽腸吻合術(shù)的治療效果造成影響，以至于再次或多次手術(shù)。為了防止吻合口狹窄的發(fā)生，除了吻合口應(yīng)該寬大外，還需要注意吻合口血供、手術(shù)操作要準(zhǔn)確、輕柔。④加強(qiáng)其他必要的防反流措施。 （下轉(zhuǎn)至第68頁(yè)）

（上接至第34頁(yè)）

膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)包括沒(méi)有張力、吻合口大小沒(méi)有限制、空腸袢具有較大的自由移動(dòng)范圍等，是現(xiàn)階段臨床治療中應(yīng)用較為廣泛的一種膽道內(nèi)引流技術(shù)。需要注意的是必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，消除膽管狹窄，徹底取盡結(jié)石，吻合口較大，積極預(yù)防膽道結(jié)石的再發(fā)。提高膽腸吻合術(shù)的技巧，切除膽總管囊腫，避免或降低再次或多次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適宜的手術(shù)方式，確?；颊叩陌踩?。

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