美國(guó)管理式醫(yī)療保障對(duì)新農(nóng)合制度的啟示

李全利+周永勝

摘 要：如何權(quán)衡醫(yī)療費(fèi)用成本與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的博弈是擺在各國(guó)面前的難題。美國(guó)的管理式醫(yī)療保障制度在控制醫(yī)療服務(wù)成本、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面可謂獨(dú)樹一幟，成為國(guó)家醫(yī)療保障領(lǐng)域的典型代表模式。目前我國(guó)也同樣面臨著醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)、醫(yī)療保障效率不高等問(wèn)題。尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村的推廣實(shí)施，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)提出了新的要求;新農(nóng)合的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的支付方式又極大地促進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。運(yùn)用美國(guó)管理式醫(yī)療保障的成功經(jīng)驗(yàn)來(lái)調(diào)節(jié)和深化新農(nóng)合制度的推廣，在降低農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面將發(fā)揮積極的作用。

關(guān)鍵詞：管理式醫(yī)療保障;新農(nóng)合;經(jīng)驗(yàn)啟示

一、美國(guó)管理式醫(yī)療保障的特性

1.限制參保者選擇權(quán)。管理式醫(yī)療保障模式中的運(yùn)作主體是醫(yī)療保險(xiǎn)公司，他們吸納醫(yī)療服務(wù)的需求者和醫(yī)療服務(wù)的提供者。在患者和醫(yī)生之間充當(dāng)中介性的醫(yī)療保險(xiǎn)組織，其對(duì)病人和醫(yī)生的選擇權(quán)都做出限定[1]。在管理式醫(yī)療保障模式下，保險(xiǎn)公司可以把參保者組織起來(lái)，病人所需的醫(yī)療服務(wù)選擇權(quán)也掌握在保險(xiǎn)公司手里，通過(guò)發(fā)揮集體效應(yīng)來(lái)選擇優(yōu)質(zhì)高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。而作為主要以自由執(zhí)業(yè)為主的醫(yī)療服務(wù)提供方——醫(yī)生而言，要么降價(jià)簽約，要么服務(wù)于那些沒(méi)有保險(xiǎn)的人群，顯然選擇后者是不理性的。在美國(guó)的管理式醫(yī)療保障模式中，健康維護(hù)組織（HMO）是最早出現(xiàn)的，同時(shí)也是最為復(fù)雜且占主導(dǎo)型的一種管理式醫(yī)療形式，病人對(duì)服務(wù)提供者的選擇權(quán)局限在與HMO簽訂合同的醫(yī)生，有周期的限制，如一年。

2.監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。在管理式醫(yī)療保障模式下，保險(xiǎn)公司是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管的最主要組織。保險(xiǎn)公司以盈利為目的，他們會(huì)在競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)中以控制醫(yī)療服務(wù)成本的做法去增加被保險(xiǎn)者的醫(yī)療保障權(quán)益。醫(yī)療保險(xiǎn)公司與患者也是一種契約關(guān)系，在對(duì)病人的轉(zhuǎn)診和治療過(guò)程中，建立“醫(yī)療使用審核”制度，以確?，F(xiàn)有的醫(yī)療花費(fèi)是合理和必要的，防止“過(guò)度醫(yī)療”的出現(xiàn)。在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程中，監(jiān)管體系相當(dāng)完善。在病人看病前，保險(xiǎn)公司會(huì)監(jiān)督病人是否是選擇與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約時(shí)所分配的定向性的指定醫(yī)生;在疾病惡化或者需要轉(zhuǎn)診時(shí)，病人要向與保險(xiǎn)公司簽約的醫(yī)生申請(qǐng)并得到保險(xiǎn)公司的認(rèn)可才可以;在住院或治療后期，保險(xiǎn)公司的相關(guān)機(jī)構(gòu)如財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療清單進(jìn)行審核。這樣在整個(gè)服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)生不能隨便提供醫(yī)療服務(wù)，病人不能胡亂消費(fèi)醫(yī)療資源。

3.采用醫(yī)生雇傭制。美國(guó)的管理式醫(yī)療保障制度目前幾乎已經(jīng)深覆蓋了美國(guó)的整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)，絕大多數(shù)的全科醫(yī)生為了尋求市場(chǎng)而不得不與管理式的醫(yī)療保險(xiǎn)公司簽訂合同。美國(guó)最大的兩個(gè)管理化衛(wèi)生保健組織——健康維護(hù)組織（HMO）和優(yōu)先提供者組織（PPO）有1.85億個(gè)成員，覆蓋了美國(guó)73.6%的醫(yī)療保險(xiǎn)入保者，占美國(guó)總?cè)丝诘?3.3% [2]。以HMO為例，保險(xiǎn)公司通過(guò)與醫(yī)生簽訂合同，并且有周期限制，有的是一年或者二年不等。在醫(yī)生與病人的關(guān)系上，病人的醫(yī)生時(shí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)特派或分配的，只能對(duì)口看病。在醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)提供環(huán)節(jié)，醫(yī)生所提供的服務(wù)必須按照合約規(guī)定用醫(yī)用藥。所以，醫(yī)療服務(wù)的提供者—醫(yī)生是受雇這并且也是被監(jiān)督者，同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的協(xié)商者。這樣就用醫(yī)療服務(wù)相關(guān)決定權(quán)就決定在效率相對(duì)較高的醫(yī)療保險(xiǎn)公司手中。

二、我國(guó)新農(nóng)合的發(fā)展現(xiàn)狀

1.農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支劇增。自新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)，從2004—2013年近十年的國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)可以看出，2004年農(nóng)村人均醫(yī)療費(fèi)用支出3 061.41元，2013年達(dá)到1 274.44元。農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出增加，一方面會(huì)促進(jìn)農(nóng)民參合，加大新農(nóng)合覆蓋面，但另一方面還會(huì)給國(guó)家?guī)?lái)財(cái)政支出壓力。新農(nóng)合的每一位參保農(nóng)民都有國(guó)家的財(cái)政補(bǔ)助，合作性降低。而且新農(nóng)合的制度效應(yīng)還會(huì)促使醫(yī)療費(fèi)用的畸形增長(zhǎng)，制度負(fù)面效應(yīng)往往會(huì)造成農(nóng)民的道德風(fēng)險(xiǎn)和過(guò)度醫(yī)療發(fā)生。再加上新農(nóng)合是以大病統(tǒng)籌為原則，專員報(bào)銷比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于門診，這就會(huì)使得農(nóng)民更加傾向于住院二輕視疾病預(yù)防，這樣又會(huì)加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院床位價(jià)格。

2.費(fèi)用支付方式低效率。新農(nóng)合推行初期，幾乎都是實(shí)行按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的方式，這不利于醫(yī)療資源的合理配置。當(dāng)前我國(guó)的新農(nóng)合制度并沒(méi)有第三方參與，商業(yè)保險(xiǎn)公司很少涉足國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系。按服務(wù)項(xiàng)目支付，首先會(huì)促進(jìn)農(nóng)村居民重視治療、忽略預(yù)防保健的健康理念;其次會(huì)誘發(fā)參合農(nóng)民的道德風(fēng)險(xiǎn)，知道自己患有醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷范圍的病人會(huì)傾向于參保和濫用藥，不符合者則不愿參保，這樣還會(huì)誘發(fā)新農(nóng)合制度范圍內(nèi)的逆向選擇;最后會(huì)加大醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理分配，醫(yī)療水平和設(shè)施本身就很高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)得到更多的醫(yī)療保障資源，能夠提供較小范圍或者較少服務(wù)項(xiàng)目的村、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)則會(huì)越來(lái)越不受歡迎。

3.制度服務(wù)理念落伍。新農(nóng)合的實(shí)施的原則是大病統(tǒng)籌原則，而且醫(yī)療報(bào)銷比例不合理，門診低，住院高。在新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)之初就沒(méi)有把醫(yī)療保健這一重要環(huán)節(jié)注入制度中，參合農(nóng)民只想到患病就醫(yī)用藥可以有補(bǔ)助，但不注重如果不患病就不會(huì)有費(fèi)用支出這一理念。在參合農(nóng)民享受到一定的住院補(bǔ)償后的受益幻覺(jué)將會(huì)影響病人們對(duì)制度效應(yīng)的評(píng)價(jià)。整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供給與需求之間是脫節(jié)的，醫(yī)療資源的配置范圍和標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于管理式醫(yī)療保健。制度的缺陷會(huì)誘導(dǎo)農(nóng)民錯(cuò)誤健康理念的形成，時(shí)間久了，就會(huì)形成惡性循環(huán)。當(dāng)農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用支出不斷膨脹，農(nóng)民支付壓力越來(lái)越大時(shí)，反而會(huì)影響新農(nóng)合制度本身的可持續(xù)發(fā)展。

4.體制監(jiān)控能力低。新農(nóng)合制度的監(jiān)管只涉及醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院、醫(yī)生）和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（政府）。作為權(quán)益當(dāng)事人——參合者（農(nóng)民），以及更具保險(xiǎn)管理、費(fèi)用測(cè)算的保險(xiǎn)公司卻被拒之門外。由于農(nóng)民與以醫(yī)生之間存在醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)主動(dòng)權(quán)掌握在單一的醫(yī)療服務(wù)提供方——醫(yī)生手里，不利于最合理的醫(yī)療服務(wù)方式的形成。新農(nóng)合是國(guó)辦醫(yī)療，保險(xiǎn)公司沒(méi)有國(guó)家的允許和扶持也不可能進(jìn)入農(nóng)民的基本醫(yī)療健康保障中。這樣就會(huì)給新農(nóng)合的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很大的自主權(quán)，在其藥品選擇，籌資機(jī)制，費(fèi)用支付比例，受益范圍和資格等環(huán)節(jié)可謂一人說(shuō)了算。這樣不但沒(méi)有效率，還會(huì)增造成藥品價(jià)格上升，服務(wù)質(zhì)量下降的負(fù)面影響。

三、美國(guó)管理式醫(yī)療保障對(duì)再塑新農(nóng)合的啟示

1.轉(zhuǎn)變費(fèi)用支付方式。由于醫(yī)療保障不同諸如養(yǎng)老、工傷等其他項(xiàng)目，在保障服務(wù)和保障需求之間存在著醫(yī)院這一特殊機(jī)構(gòu)。在保險(xiǎn)經(jīng)辦與需求相互分離的情況下，美國(guó)的管理式醫(yī)療保障通過(guò)不同的費(fèi)用支付方式來(lái)約束醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。在管理式醫(yī)療保障模式下，保險(xiǎn)公司是經(jīng)辦方，通過(guò)與參保者簽訂協(xié)議的方式來(lái)決定不同的病人要使用不同的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。例如在對(duì)簽約醫(yī)生的待遇支付方面就采用按人頭付費(fèi)的方式來(lái)激勵(lì)醫(yī)生提高其看病效率和數(shù)量。另外，通過(guò)對(duì)病人的費(fèi)用支付提取一定比例的方式來(lái)約束醫(yī)生對(duì)醫(yī)療資源的節(jié)約。醫(yī)療費(fèi)用留有結(jié)余則給醫(yī)生提成的就多，反之亦然。在新農(nóng)合推廣的村、鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生服務(wù)提供者可以考慮實(shí)施按人頭付費(fèi)和按比例付費(fèi)并存的方式來(lái)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和醫(yī)生的看病積極性。對(duì)住院者采取預(yù)付費(fèi)來(lái)約束過(guò)度醫(yī)療也是好方法。

2.建立農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最底層次一般是限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所。村級(jí)的衛(wèi)生診所逐漸減少，能夠納入到新農(nóng)合范圍的更少。在美國(guó)管理式醫(yī)療保障模式下，全科醫(yī)生“守門人”制度值得借鑒。參合病人沒(méi)有自己固定的醫(yī)生，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院又沒(méi)有制定農(nóng)民的健康檔案，這樣就會(huì)造成病人盲目尋醫(yī)，重復(fù)就醫(yī)現(xiàn)象發(fā)生。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)可以向美國(guó)那樣逐步引入雙向轉(zhuǎn)診制度，建議一個(gè)從一般疾病到?？萍膊?從門診到住院，從村級(jí)衛(wèi)生站到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所再到縣市級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度。發(fā)展農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，從治療擴(kuò)大到預(yù)防和康復(fù)，加快縣、想、存、醫(yī)療衛(wèi)生組織建設(shè)，形成體系。完善的轉(zhuǎn)診制度可以節(jié)約病人多額看病時(shí)間，節(jié)約衛(wèi)生資源，從而降低農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。

3.轉(zhuǎn)變新農(nóng)合辦醫(yī)理念。在美國(guó)的管理式醫(yī)療保障實(shí)施之后，美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用膨脹得到一定的控制。保險(xiǎn)公司作為盈利性的商業(yè)組織機(jī)構(gòu)，在競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)中總會(huì)最大限度的節(jié)約成本。健康保險(xiǎn)公司在對(duì)參保者除了限制其尋醫(yī)用藥的選擇權(quán)外，還會(huì)通過(guò)定期檢查或安排體檢的方式來(lái)構(gòu)建參保者的預(yù)防保健體系。這樣病人患病先防后治在住院的過(guò)程符合正常的醫(yī)療康復(fù)程序。而我國(guó)新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主，住院報(bào)銷比例高于門診的做法肯定會(huì)誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)和過(guò)度醫(yī)療，從而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在實(shí)施過(guò)程中，可以考慮把病人的健康體檢列入新農(nóng)合的報(bào)銷范圍。

4.強(qiáng)化對(duì)新農(nóng)合制度的監(jiān)管職能。在美國(guó)的管理式醫(yī)療保障制度下，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療體系中的第三方購(gòu)買者，他在控制醫(yī)療費(fèi)用支出，節(jié)約醫(yī)療服務(wù)成本方面作用巨大。新農(nóng)合制度中沒(méi)有第三方組織的介入。新農(nóng)合政策的制定和和執(zhí)行者是政府一身，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都是政府限定好的定點(diǎn)醫(yī)院。病人沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，探求低成本、高效率的醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)特征進(jìn)行不同的支付和管理方式，建立?？漆t(yī)生之間的相互評(píng)審機(jī)制，制定醫(yī)生雇傭合同制，給予病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審和監(jiān)督的權(quán)利。

參考文獻(xiàn)：

[1] ?Enthoven，Alain C.Theory and Practice of Managed Competitionin Health Care Financing.Amsterdan：ElsevierScience Publishers

B.V，1988.

[2] ?孫曉筠，韓東，等.美國(guó)管理化衛(wèi)生保健制度對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005，（8）.