丙泊酚與七氟烷分別聯合右美托咪定對骨腫瘤手術患者術后認知功能、血沉及氧化應激產物的影響

呂文艷，蔣仙紅，徐文強，王靖宇，張曙報

(解放軍117醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310000)

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丙泊酚與七氟烷分別聯合右美托咪定對骨腫瘤手術患者術后認知功能、血沉及氧化應激產物的影響

呂文艷，蔣仙紅，徐文強，王靖宇，張曙報

(解放軍117醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310000)

目的 探討丙泊酚與七氟烷分別聯合右美托咪定對骨腫瘤手術患者術后認知功能、血沉及氧化應激產物的影響及其意義。方法 選取解放軍117醫(yī)院已確診為骨腫瘤且需要手術治療的患者52例，采用隨機數字表法將患者隨機分為七氟烷組和丙泊酚組，七氟烷組在麻醉維持時同時應用七氟烷和右美托咪定；丙泊酚組患者在麻醉維持時同時應用丙泊酚和右美托咪定。手術結束后比較2組患者的認知功能評分、蘇醒時間、血沉值以及氧化應激產物水平。結果 與丙泊酚組同時段比較，術后6、12、24 h七氟烷組認知功能評分較高(P<0.05)，在24 h七氟烷組認知功能評分恢復至術前水平。七氟烷組自主呼吸、睜眼、拔除氣管插管以及定向力恢復時間均短于丙泊酚組(P<0.05)。與丙泊酚組同時段比較，術后5、10 d七氟烷組血沉值較低(P<0.05)，七氟烷組在術后10 d其血沉值恢復至術前水平。與丙泊酚組術后比較，七氟烷組患者超氧化物岐化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(methane dicarboxylic aldehyde，MDA)水平顯著降低(P<0.05)，七氟烷組總抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)水平顯著升高(P<0.05)。結論 七氟烷聯合右美托咪定相對丙泊酚聯合右美托咪定對骨腫瘤患者術后認知功能的影響更小，對臨床手術治療骨腫瘤具有重要意義。

骨腫瘤；七氟烷；丙泊酚；認知功能；血沉；氧化應激產物

骨腫瘤是指發(fā)生在骨內或起源于骨各種組織成分的腫瘤[1]。據相關流行病學調查發(fā)現[2]，骨腫瘤的發(fā)病率女性約為1.060人/10萬人，男性約為1.112人/10萬人，屬于較少見的腫瘤類型，其中良性較惡性多發(fā)，良性發(fā)病率約為56%，而惡性僅達27%。成年人骨肉瘤占所有病例的15.6%，發(fā)病率隨年齡升高而下降[3]。臨床資料顯示[4]，骨肉瘤好發(fā)于長骨的干骺端，而骨骺則通常很少受到影響。臨床對于良性骨腫瘤主要以刮除植骨術以及外傷性骨腫瘤的切除等外科手術為主，惡性骨腫瘤主要以截肢術等外科手術以及化療、放療等為主，愈后較差、致殘率較高。骨腫瘤手術多應用丙泊酚或七氟烷進行麻醉，有學者研究指出[5]，右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種新型高效高選擇性的α2-受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抗交感作用，抑制應激反應，抑制炎癥作用，且不抑制呼吸功能，廣泛應用于麻醉重癥監(jiān)護領域。DEX 可改善老年認知功能，降低術后認知障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)的發(fā)病率，但是臨床關于將丙泊酚或七氟烷聯合右美托咪定對骨腫瘤術后認知功能的影響的報道較為少見。本研究通過對骨肉瘤手術患者分別應用丙泊酚和七氟烷聯合右美托咪定，探討其對骨肉瘤手術患者認知功能、血沉以及氧化應激產物的影響，為骨肉瘤患者的治療提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月～2014年5月于解放軍117醫(yī)院行骨腫瘤手術治療的骨腫瘤患者52例，采用隨機數字表法隨機分為丙泊酚組和七氟烷組。丙泊酚組26例，年齡15～75歲，平均(43.5±8.6)歲；病程1～3月，平均(2.17±0.43)個月；其中骨軟骨瘤10例，骨巨細胞瘤16例。七氟烷組26例，年齡14～78歲，平均(44.7±8.5)歲；病程1～3月，平均(2.02±0.33)個月；其中骨軟骨瘤11例，骨巨細胞瘤15例。2組研究對象年齡、性別、病程、疾病分型一般情況差異無統(tǒng)計學意義。本研究得到倫理委員會批準。

根據2010年《骨肉瘤診斷、治療、隨訪的ESMO臨床指南》[6]中關于骨腫瘤的診斷標準而擬定以下納入標準：①有疼痛和壓痛等癥狀；②局部腫塊和腫脹；③X線等影像檢查提示骨與骨組織基本病變；④通過病理檢查確診為骨腫瘤患者；⑤患者需要手術治療患者或其家屬同意并自愿參與本實驗；⑥X線、超聲等檢查無心、肝、腎等器質性病變者；⑦患者對丙泊酚、七氟烷和右美托咪定無過敏者；

排除標準：①不愿參與本研究或不符合納入標準者；②患者長期服用影響精神系統(tǒng)功能藥物；③既往患有腦梗死等精神神經系統(tǒng)疾病者；④患有乙肝、艾滋病等具有傳染性較強疾病者；⑤合并有嚴重肝、腎功能不全疾病患者；⑥患有心肌梗死、心力衰竭、肺心病、呼吸衰竭等重大原發(fā)疾病者；⑦患有嚴重聽覺、視覺障礙患者；⑧患有老年癡呆等認知功能障礙疾病者；⑨患有精神類疾病不能配合研究者。

1.2 研究方法 各組患者均未應用麻醉前藥物。進入手術室后按手術前準備常規(guī)操作，予面罩吸氧、開放靜脈通道，術前肌注阿托品(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020766)0.5 mg。麻醉前誘導：咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025)1.5 mg、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076)1.5 μg/kg靜脈注射，待患者肌肉松弛后行氣管插管維持吸氧，潮氣量維持在10 mL/kg，維持術中SPO2>98%。

麻醉維持：丙泊酚組患者在麻醉誘導前予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248)0.5 μg/kg，持續(xù)泵注10 min，麻醉誘導后繼續(xù)泵注右美托咪定維持量為0.5 μg/(kg·h)，同時持續(xù)泵入丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079)0.1 mg/(kg·h)。七氟烷組患者在麻醉誘導前予右美托咪定0.5 μg/kg，持續(xù)泵注10 min，麻醉誘導后繼續(xù)泵注右美托咪定維持量為0.5 μg/(kg·h)，同時持續(xù)吸入2.0%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172)維持麻醉直至手術結束前約20 min。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 血清指標采集：所有研究對象均于手術前、手術后，采集空腹肘靜脈血5 mL，其中2 mL置于真空采血管中，以留備用。余血液于室溫下用水平離心機以3000 r/min轉速離心20 min，分離血清，以留備用。

1.3.2 血沉測定方法：所有研究對象均于手術前，手術后1、5、10 d采用魏氏法測定血沉，采集1.5 mL紅細胞懸液加入含1.9 mmol/L的枸櫞酸鈉溶液0.5 mL的試管中使2者混勻，然后采用“魏氏血沉管”吸取混勻后的紅細胞懸液直至0刻度處，置于垂直血沉架上放置1 h，觀察血漿高度，計算血沉值。

1.3.3 認知功能評價：分別于患者結束手術后6、12、24 h，采用簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評定患者認知功能評分，并記錄患者術后蘇醒所用時間。

1.3.4 氧化應激產物濃度測定方法：超氧化物歧化酶(superoxide dismutase ，SOD)測定采用黃嘌呤氧化酶法，丙二醛(methane dicarboxylic aldehyde，MDA)檢測采用硫代巴比妥酸化學比色法，總抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)測定采用總抗氧化能力試劑盒測定(試劑盒及所用試劑均由Beckman公司提供)，以上操作均由本院實驗室專業(yè)人員嚴格操作。

2 結果

2.1 2組患者手術前后認知功能評價比較 本研究顯示，手術前2組患者認知功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。術后2組患者的認知功能評分呈逐步上升趨勢，與丙泊酚組同時段比較，術后各時間點七氟烷組認知功能評分較高(P<0.05)，在24 h丙泊酚組認知功能評分仍顯著低于術前(P<0.05)，而七氟烷組在術后24 h其認知功能評分已恢復至術前水平。見表1。

表1 2組患者手術前后認知功能評價比較±s，分)Tab.1 Comparison of MMSE between two groups pre-and ±s,score)

*P<0.05，與同組術前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與丙泊酚組比較，compared with propofol group

2.2 2組患者術后恢復時間比較 本研究顯示，手術后2組患者從停止用藥到定向力恢復時間比較，七氟烷組自主呼吸、睜眼、拔除氣管插管以及定向力恢復時間均短于丙泊酚組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后恢復時間比較Tab.2 Comparison of postoperative recovery time between two ±s，min)

#P<0.05，與丙泊酚組比較，compared with propofol group

2.3 2組患者手術前后血沉值比較 本研究顯示，手術前2組患者血沉值比較，差異無統(tǒng)計學意義，基線可比。治療后2組患者的血沉值呈逐步下降趨勢，與同組前一時段比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但丙泊酚組在術后10d其血沉值仍高于術前(P<0.05)，七氟烷組在術后10d其血沉值已恢復至術前水平。見表3。

表3 2組患者血沉值比較Tab.3 Comparison of ESR between two ±s,mm/h)

*P<0.05，與同組術前比較，compared with the same group pre-operation surgery；△P<0.05，與同組前一時段比較，compared with the same group at former timepoint；#P<0.05，與丙泊酚組比較，compared with propofol group

2.4 2組患者手術前后血清氧化應激產物水平比較 本研究中，術前2組患者SOD、MDA、T-AOC差異無統(tǒng)計學意義，基線可比。術后2組患者SOD、MDA水平均較術前升高(P<0.05)，且七氟烷組低于丙泊酚組(P<0.05)；2組患者T-AOC水平均較術前降低(P<0.05)，且七氟烷組高于丙泊酚組(P<0.05)。見表4。

組別 例數時間SOD(U/mL)MDA(mmol/mL)T-AOC(U/mL)丙泊酚組26治療前60.75±8.322.17±0.3218.96±2.18治療后95.77±13.50*5.22±0.72*13.30±2.01*丙泊酚組26治療前61.31±8.142.09±0.3118.63±2.35治療后82.19±10.35*#4.18±0.60*#15.19±2.12*#

*P<0.05，與同組術前比較，compared with the same group pre-operation；#P<0.05，與丙泊酚組比較，compared with propofol group

3 討論

骨腫瘤主要通過外科手術治療，患者經手術后其認知功能會有不同程度下降，甚至有患者并發(fā)為認知功能障礙(POCD)，導致這種情況的機制目前并不是十分清楚，可能與麻醉藥的類型有聯系?，F有文獻認為右美托咪定能夠通過抑制氧化應激反應從而降低認知功能障礙的發(fā)生[7]，其與七氟烷復合應用能有效緩解七氟烷導致患者發(fā)生POCD的幾率[8]。本研究對骨肉瘤手術患者分別應用丙泊酚和七氟烷聯合右美托咪定，探討其對骨肉瘤手術患者認知功能、血沉以及氧化應激產物的影響，并得出相關結論。

本研究結果顯示，2組患者術前認知功能差異無統(tǒng)計學，均處于正常值水平。表1顯示，術后2組患者認知功能均降低，可見麻醉對手術患者認知功能具有較大影響，這一結論與其他學者“麻醉與手術患者術后認知功能障礙有關”[9]的結論相一致。從術后6 h即可看出，七氟烷組患者認知功能評分開始高于丙泊酚組(P<0.05)，可見七氟烷聯合右美托咪定對手術患者造成的認知功能障礙恢復較快。術后24 h 2組患者的認知功能評分差異更說明這一點，七氟烷組患者認知功能評分與術前差異已經無統(tǒng)計學，可見通過24 h的時間七氟烷組患者認知功能已經恢復至術前水平，而丙泊酚組在術后24 h時其認知功能評分仍低于術前(P<0.05)。其原因可能與右美托咪定具有腦保護作用的藥理機制有關，能有效防止中樞神經系統(tǒng)受損，從而降低患者術后認知功能障礙的發(fā)生。目前認為右美托咪定能夠通過抑制應激反應和炎癥反應降低POCD的發(fā)生，右美托咪定與七氟烷復合應用可以降低七氟烷導致的躁動發(fā)生率[10]。右美托咪定還通過降低神經元放電從而產生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮等輔助麻醉的作用。由此可見，在手術時七氟烷聯合應用右美托咪定具有促進患者術后認知功能恢復的意義。

本研究結果顯示，七氟烷組患者術后恢復時間短于丙泊酚組。表2顯示，2組患者在停止用藥后，七氟烷組患者蘇醒時間短于丙泊酚組(P<0.05)，這一結果也能從側面證實表1結論的正確性，七氟烷聯合應用右美托咪定能使患者在術后較短的時間內蘇醒，且使患者在較短的時間內認知功能恢復至術前水平。但是王雷等[11]指出，七氟烷聯合右美托咪定與丙泊酚聯合右美托咪定對手術患者停藥后的蘇醒時間沒有較大差異，這一結果的不同可能是藥物的應用劑量不同所致，但該學者指出七氟烷聯合應用右美托咪定相對于丙泊酚聯合右美托咪定具有減輕術后傷口疼痛以及緩解患者焦躁不安的作用。

本研究結果顯示，七氟烷組患者術后血沉恢復更優(yōu)于丙泊酚組(P<0.05)。本研究中2組患者術后血沉均加快(P<0.05)，其原因與多種因素相關，推測其與機體在手術過程中受到較大創(chuàng)傷并引起機體氧化應激反應從而影響血液流變學，導致氧化應激產物增加，其中包括電位極不平衡的分子，導致血沉加快。表3顯示，七氟烷組患者血沉值在術后10d即已恢復至正常水平，而丙泊酚組患者血沉值相比于治療前仍有差異(P<0.05)。表4中提示，實驗組患者術后氧化應激產物SOD、MDA低于丙泊酚組，而T-AOC水平高于丙泊酚組。氧化應激反應反映了手術患者腦組織受損的程度[12]。MDA是人體產生的具有自身損害毒性的一種氧化應激產物，其血清濃度能夠較為準確地反應機體腦組織自由基損傷程度，七氟烷組患者術后血清丙二醛明顯低于丙泊酚組，其原因可能與七氟烷組患者術后腦組織損傷較輕有關。SOD是一種對氧自由基的清除具有重要意義的酶，而人體內所有酶類與非酶類的抗氧化物質統(tǒng)一稱為總抗氧化能力，是反映人體自身抗氧化能力水平的整體指標。七氟烷組患者術后血清SOD、MDA水平明顯低于丙泊酚組，而T-AOC水平高于丙泊酚組，可見七氟烷組患者自由基清除力和神經保護能力較丙泊酚組強，這可能也是七氟烷組患者認知功能評分較早恢復至術前水平的原因之一。

本研究通過對52例骨腫瘤患者的術后認知功能、血沉值以及氧化應激產物的變化，證實七氟烷聯合右美托咪定相對丙泊酚聯合右美托咪定對骨腫瘤患者術后認知功能的影響更小。在未來的研究中，本課題組將對七氟烷聯合右美托咪定對骨腫瘤手術患者術后認知功能變化的藥理機制進行更入的研究，為本實驗所得出的結果做出進一步的論證和分析。

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(編校：王儼儼)

Effect of propofol or sevoflurane combined with dexmedetomidine on postoperative cognitive function, erythrocyte sedimentation rate and oxidative stress in patients with bone tumor

LV Wen-yan, JIANG Xian-hong, XU Wen-qiang, WANG Jing-yu, ZHANG Shu-bao

(Department of Anesthesia, The 117th Hospital of PLA, Hangzhou 310000, China)

ObjectiveTo explore effect of propofol or sevoflurane combined with dexmedetomidine on postoperative cognitive function, erythrocyte sedimentation rate and oxidative stress in patients with bone tumour.Methods52 cases with bone tumor and requiring a surgery were selected and divided into sevoflurane group and propofol group randomly. The sevoflurane group were anesthetized with sevoflurane and dexmedetomidine. Propofol group were anesthetized with propofol and dexmedetomidine. The cognitive function score, recovery time, sedimentation value and oxidative stress level were compared after operation.ResultsCompared with propofol group at the same time, the cognitive function score of patients in sevoflurane group at postoperative 6, 12, 24 h were higher (P<0.05) and restored to preoperative levels at postoperative 24 h(P<0.05). The recovery time of spontaneous breathing, eyes open, remove endotracheal intubation and directional force in sevoflurane group were shorter than that in propofol group(P<0.05). Compared with propofol group at the same time, the erythrocyte sedimentation rate in sevoflurane group at postoperative 5, 10d were lower(P<0.05) and restored to preoperative levels at postoperative 10 d(P<0.05). Compared with propofol group postoperation, the superoxide dismutase (SOD) and methane dicarboxylic aldehyde (MDA) levels in sevoflurane group were lower, total antioxidant capacity (T-AOC) level was higher(P< 0.05).ConclusionSevoflurane has a smaller effect on postoperative cognitive function than propofol in patients with bone tumor, combined with dexmedetomidine, which has an important significance to clinical surgery.

bone tumor; sevoflurane; propofol; cognitive function; erythrocyte sedimentation rate; oxidative stress product

呂文艷，女，本科,主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉，E-mail：dlvwenyan@aliyun.com。

R614

A

1005-1678(2015)08-0128-04