同等劑量咪達(dá)唑侖對不同年齡腰硬聯(lián)合麻醉患者鎮(zhèn)靜遺忘的研究

朱帥，閔昱源，周燕楠 ，鄭少華，王強(qiáng)Δ

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安 710061；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安 710032)

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同等劑量咪達(dá)唑侖對不同年齡腰硬聯(lián)合麻醉患者鎮(zhèn)靜遺忘的研究

朱帥1，閔昱源2，周燕楠1，鄭少華1，王強(qiáng)1Δ

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安 710061；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安 710032)

目的 研究同等劑量咪達(dá)唑侖對不同年齡腰硬聯(lián)合麻醉患者鎮(zhèn)靜遺忘情況的影響。方法 選取2015年1月～7月于西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，擬擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下施行下腹部手術(shù)，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級的患者235例，按患者年齡分為3組：年輕組(YG，n=70)；中年組(MG，n=82)；老年組(OG，n=83)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測各項(xiàng)呼吸、循環(huán)功能指標(biāo)，記錄注射咪達(dá)唑侖前及注射后5、15、30 min的 MAP、HR、SpO2情況，并進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分和遺忘測試，術(shù)后24 h隨訪患者遺忘情況，進(jìn)行遺忘程度評級，同時(shí)觀察3組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況。結(jié)果 使用咪達(dá)唑侖前后MAP、HR、SpO23組間同一時(shí)間點(diǎn)比較，各指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同一組不同時(shí)間點(diǎn)比較，MAP(FYG=9.2547，F(xiàn)MG=12.8181，F(xiàn)OG=17.77)和SpO2(FYG=190.3835，F(xiàn)MG=196.2393，F(xiàn)OG=270.5609)有顯著性差異，HR各組間及同組不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；遺忘程度、鎮(zhèn)靜評分在YG和MG組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與OG組比較差異明顯(P<0.05)。術(shù)后YG組和MG組患者不良反應(yīng)總例數(shù)少于OG組(X2=11.2516，X2=10.4491，P<0.05)。結(jié)論 同等劑量咪達(dá)唑侖對不同年齡腰硬聯(lián)合麻醉患者的鎮(zhèn)靜遺忘效果不同，老年患者順行性遺忘程度更強(qiáng)，會產(chǎn)生較多不良反應(yīng)。因此在腰硬聯(lián)合麻醉中，要慎重考慮患者的個(gè)體性差異，合理使用鎮(zhèn)靜麻醉藥物。

同等劑量；咪達(dá)唑侖；年齡；腰硬聯(lián)合麻醉；鎮(zhèn)靜；遺忘

腰硬聯(lián)合麻醉以其麻醉效果迅速有效，操作簡單易行，安全性高等優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)中患者由于意識清醒所帶來的負(fù)面情緒會影響手術(shù)效果和患者舒適程度。咪達(dá)唑侖作為良好的麻醉前輔助藥物，其順行性遺忘作用可以有效地緩解患者的精神壓力。不同年齡患者對咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果不同，本文旨在研究同等計(jì)量咪達(dá)唑侖對不同年齡腰硬聯(lián)合麻醉患者的鎮(zhèn)靜遺忘效果，為圍術(shù)期麻醉輔助藥物的使用提供理論幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2015年7月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，擬擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下施行下腹部手術(shù)，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級的患者235例?；颊甙?27例，女108例，年齡18～79歲，平均(40.86±18.35)歲，體重指數(shù)17.96～28.64 kg/m2，平均(22.7±4.0)kg/m2。研究取得本院倫理委員會通過及患者與家屬的知情同意權(quán)后，根據(jù)患者年齡分為3組：年輕組(YG，n=70)，年齡18～40歲，平均(28.12±2.91)歲；中年組(MG，n=82)，年齡41～64歲，平均(54.85±2.63)歲；老年組(OG，n=83)，年齡65～79歲，平均(72.2±2.47)歲。患者中包括行婦產(chǎn)科手術(shù)患者105例，泌尿科手術(shù)58例，普外及肛腸科手術(shù)72例，所有病例均符合本科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有CT、病理等資料證實(shí)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①對腰硬聯(lián)合麻醉存在禁忌癥或麻醉效果不佳的患者；②存在嚴(yán)重心腦血管病史患者；③肝、腎功能存在異常的患者；④有聽力或記憶力障礙的患者；⑤存在中樞系統(tǒng)疾病，或術(shù)前服用過精神類藥物的患者；⑥近期服用過肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑患者。

1.2 麻醉方法 3組患者均采用相同麻醉方法，并運(yùn)用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(飛利浦公司)持續(xù)檢測麻醉及手術(shù)過程中血壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等各項(xiàng)生命體征。入室后開放2條肘正中靜脈分別用于輸液與注射咪達(dá)唑侖2 mg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，常規(guī)L2～3腰硬聯(lián)合穿刺，于蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注射用0.75% 布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL配制成的0.5%的布比卡因混合液，隨后在硬膜外留置管2～3 cm，確定阻滯平面后術(shù)中追加2%利多卡因以維持麻醉效果，術(shù)中給與氧氣面罩吸氧，氧流量3 L/min，并對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分和遺忘情況測試。

1.3 監(jiān)測及觀察指標(biāo) 術(shù)前應(yīng)告知患者術(shù)中將進(jìn)行遺忘測試，以便患者配合。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測各項(xiàng)呼吸、循環(huán)功能指標(biāo)，記錄注射咪達(dá)唑侖前及注射后5、15、30 min MAP、HR、SpO2狀況；同時(shí)于注射咪達(dá)唑侖前及注射后5、15、30 min對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分并進(jìn)行遺忘情況測試。鎮(zhèn)靜評分采用鎮(zhèn)痛/警覺評分標(biāo)準(zhǔn)(Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale，OAA/S)：1級：對推動無反應(yīng)；2級：推動有一定反應(yīng)，但吐字不清；3級：語音不清或明顯變慢，對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；4級：語音減慢或含糊，對正常語調(diào)呼名反應(yīng)冷淡；5級：語音正常，對正常語調(diào)呼名反應(yīng)快。于每次OAA/S評分后令患者看一張圖片，要求患者說出所看圖片內(nèi)容，直至患者對推動無應(yīng)答時(shí)停止測試。每次測試所用圖片種類不同，但3組同一時(shí)間點(diǎn)所用圖片內(nèi)容相同；術(shù)后24 h對患者進(jìn)行隨訪，要求患者從一些同種類圖片中找出測試所用圖片，遺忘程度分為3級：1級：完全遺忘，提示后扔遺忘找不出或找出錯誤的圖片，或麻醉測量過程中患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)；2級：不完全遺忘，經(jīng)提示后正確回憶；3級：記憶，自行回憶后正確找出圖片；同時(shí)記錄3組患者不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較 3組患者體重、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 患者一般資料比較±s)Tab.1 Comparison of general data among three ±s)

2.2 呼吸循環(huán)指標(biāo)變化 觀察記錄使用咪達(dá)唑侖前后MAP、HR、SpO2變化，3組間同一時(shí)間點(diǎn)比較，各指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同一組不同時(shí)間點(diǎn)比較，MAP(FYG=9.2547，F(xiàn)MG=12.8181，F(xiàn)OG=17.77)和SpO2(FYG=190.3835，F(xiàn)MG=196.2393，F(xiàn)OG=270.5609)有顯著性差異。與治療前比較，MAP與SpO2在5、15、30 min時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HR各組間及同組不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 各組血壓、心率、血氧飽和度比較±s)Tab.2 Comparsion of MAP, HR and SpO2 among three ±s)

*P<0.05，與治療前組比較，compared with pre-treatment；#P<0.05，與治療后5 min相比，compared with post-treatment 5 min；△P<0.05，與治療后15 min相比，compared with post-treatment 15 min

2.3 各組鎮(zhèn)靜評分情況 用藥后OAA/S評分均較用藥前顯著下降(P<0.05)，鎮(zhèn)靜程度隨時(shí)間延長而逐漸加深，30 min時(shí)達(dá)到高峰；用藥后5 min、15 min及30 min YG組與MG組間評分差異較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但2組與OG組間3個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組OAA/S評分比較(n)Tab.3 Comparsion of OAA/S scores among three groups(n)

*P<0.05，與同一組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與同時(shí)間點(diǎn)OG組，compared with OG group at the same time

2.4 2組患者遺忘程度 分析對比3組患者對3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的圖片記憶評分情況得知，YG組、MG組在3個(gè)時(shí)間點(diǎn)記憶情況間差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組與OG組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 各組患者遺忘程度比較(n)Tab.4 Comparsion of patients forgotten among three groups(n)

*P<0.05，與同時(shí)間點(diǎn)OG組比較，compared with OG group at the same time

2.5 不良反應(yīng)情況 術(shù)后YG組出現(xiàn)血壓下降3例，呼吸道梗阻5例，惡心嘔吐6例，總計(jì)14例；MG組出現(xiàn)血壓下降3例，呼吸道梗阻6例，惡心嘔吐8例，呼吸抑制1例，總計(jì)18例；OG組出現(xiàn)血壓下降10例，呼吸道梗阻12例，惡心嘔吐14例，呼吸抑制1例，另出現(xiàn)休克1例，總計(jì)38例；發(fā)生呼吸抑制及休克的患者在經(jīng)過搶救后均康復(fù)。術(shù)后YG組和MG組患者不良反應(yīng)總例數(shù)少于OG組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=11.2516，X2=10.4491)。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是應(yīng)用于腹部及下肢常用的麻醉方式，由于其操作簡單，麻醉起效快，對機(jī)體損傷小等優(yōu)勢現(xiàn)已被廣泛應(yīng)于臨床手術(shù)麻醉中。但由于術(shù)中患者意識仍然清醒，會受到恐懼，緊張，心理壓力大等負(fù)面情緒影響，從而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果和術(shù)中患者舒適度，嚴(yán)重可導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)，甚至造成遠(yuǎn)期的精神傷害[1]。因此選擇合適的麻醉前輔助藥物對保護(hù)患者身體和精神狀態(tài)，提高患者手術(shù)滿意度具有重要意義。

咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，由于其具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，起效快，半衰期短，不良反應(yīng)較少，可以有效抑制患者焦慮情緒[2]。而且咪達(dá)唑侖具有良好的順行性遺忘作用，使患者在手術(shù)期間保持清醒但仍有遺忘，表現(xiàn)為給藥前記憶不受影響，但給藥后記憶產(chǎn)生影響，不能清楚回憶術(shù)中情景[3]。 咪達(dá)唑侖產(chǎn)生順行性遺忘作用機(jī)制有兩種學(xué)說，其一為抑制γ-氨基丁酸(GABA)的正常代謝使其含量增加，從而激活GABA神經(jīng)系統(tǒng)，GABA受體可以影響記憶鞏固過程，因此可以達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠和遺忘的效果[4]；其二為抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿的釋放從而抑制膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的活性，從而達(dá)到順行性遺忘的效果。咪達(dá)唑侖對心血管系統(tǒng)影響較小，對外周血管具有輕度擴(kuò)張作用，表現(xiàn)為血壓下降和心率增快，用藥后其他生命體征均比較穩(wěn)定，安全性較高[5]。

試驗(yàn)結(jié)果表明，注射咪達(dá)唑侖后5 min及15 min老年組平均動脈壓和血氧飽和度下降明顯，對其他生命體征用藥前后3組患者差異性不大，其原因可能為老年患者的個(gè)體性因素，老年患者全身血管結(jié)構(gòu)功能改變?nèi)缪軓椥韵陆?，心血管和呼吸系統(tǒng)代償功能減退，而咪達(dá)唑侖具有擴(kuò)張血管的作用，因此老年人血壓和血氧飽和度下降較為明顯[6]；用藥后老年組患者OAA/S評分均較用藥前顯著下降且鎮(zhèn)靜程度隨時(shí)間延長而逐漸加深，其原因可能為老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，神經(jīng)遞質(zhì)和受體含量減少，腦血流量下降，對鎮(zhèn)靜麻醉藥物敏感性提高等[7]；老年組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記憶評分均小于其他兩組，其原因可能有以下幾點(diǎn)，其一可能為老年患者由于神經(jīng)元退化，使中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)活性降低[8]。其二老年人的藥動學(xué)和藥效學(xué)由于身體機(jī)能退化而產(chǎn)生改變[9]。其三可能為老年人的腦電信號與中青年人有差異[10]。因此老年患者較中青年患者相比易產(chǎn)生良好的順行性遺忘作用；老年組中血壓下降、呼吸道梗阻、躁動等情況明顯多于青中年組，說明老年患者對咪達(dá)唑侖易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

綜上所述，同等劑量咪達(dá)唑侖對不同年齡腰硬聯(lián)合麻醉患者的鎮(zhèn)靜遺忘效果不同，老年患者具有更好地順行性遺忘作用，但同等劑量咪達(dá)唑侖對老年患者的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較大，產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，因此在腰硬聯(lián)合麻醉中，要慎重考慮老年人的個(gè)體性差異，合理使用鎮(zhèn)靜麻醉藥物。

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(編校：王冬梅)

Study on sedation and amnesia of patients with different ages of lumbar epidural anesthesia in equal doses of midazolam

ZHU Shuai1, MIN Yu-yuan2, ZHOU Yan-nan1, ZHEN Shao-hua1, WANG Qiang1Δ

(1.Department of Anesthesia, The First Affiliated of Xian Jiaotong Unniversity, Xi’an 710061, China; 2.Department of Anesthesia, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China)

ObjectiveTo study the sedation and amnesia of midazolam in patients with different ages of lumbar epidural anesthesia.MethodsFrom January to July 2015, 235 patients in the first affiliated of xian jiaotong unniversity,who were implemented abdominal surgery under combined spinal epidural anesthesia and American Society of anesthesiologists (ASA) grade was I-II , were divided into three groups: young group (n=70); middle-aged group (n=82); elderly group (n=83).Intraoperative continuous monitoring of respiratory and circulatory function index,and recorded MAP,SpO2, HR before and 5, 15, 30 min after injection.ResultsMAP, HR and SpO2of three groups were compared with the same time points pre- and post used of midazolam, there was no significant difference among indicators.; Compared with the same group at different time points, MAP(FYG=9.2547，F(xiàn)MG=12.8181，F(xiàn)OG=17.77)和SpO2(FYG=190.3835，F(xiàn)MG=196.2393，F(xiàn)OG=270.5609),there were significant difference. The difference was not statistically significant between HR group and the same group at different time points and forgetting degree and sedation score,but compared with OG,there were significant difference(P<0.05). The total number of adverse reactions in YG group and MG group was less than that of OG group(X2=11.2516，X2=10.4491,P<0.05).ConclusionThe effect of the same dose of midazolam on sedation and amnesia in patients with different ages of lumbar epidural anesthesia is different, and the degree of the effect of the elderly patients is significant,but will produce more adverse reactions.Therefore, in the combined spinal epidural anesthesia,it is necessary to consider the patient's individual differences, rational use of sedative and narcotic drugs.

equal doses; midazolam; age; epidural anesthesia; sedation; amnesia

國家自然科學(xué)基金 (81473488)

朱帥，男，學(xué)士，住院醫(yī)師，研究方向：老年病人的麻醉，E-mail：36833784@qq.com；王強(qiáng)，通訊作者，男，博士，副教授，研究方向：腦保護(hù)，E-mail：dr.wangqiang@139.com。

R614

A

1005-1678(2015)08-0092-04