膽囊摘除術(shù)后患者白介素6、白介素10以及TNF-α水平變化研究

張獻(xiàn)毅，楊華，龍勝林，林浩，陳應(yīng)強(qiáng)

(1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬黔東南州人民醫(yī)院 肝膽外科，貴州 貴陽(yáng) 556000；2.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬白云醫(yī)院 肝病科，貴州 貴陽(yáng) 550014)

?

膽囊摘除術(shù)后患者白介素6、白介素10以及TNF-α水平變化研究

張獻(xiàn)毅1，楊華1，龍勝林1，林浩1，陳應(yīng)強(qiáng)2Δ

(1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬黔東南州人民醫(yī)院 肝膽外科，貴州 貴陽(yáng) 556000；2.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬白云醫(yī)院 肝病科，貴州 貴陽(yáng) 550014)

目的 探討膽囊摘除術(shù)后患者白介素6、白介素10以及TNF-α水平變化。方法 收集膽囊結(jié)石需行膽囊切除術(shù)患者46例，根據(jù)手術(shù)術(shù)式不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各23例。對(duì)照組患者行開腹手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)。比較2組患者治療前后IL-6、IL-10、TNF-α水平以及CD4+/CD8+T進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果 與手術(shù)前比較，2組患者IL-6、IL-10、TNF-α及CD4+T與CD4+/CD8+T上升(P<0.05)，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組IL-6、IL-10、TNF-α水平較低，CD4+/CD8+T水平較高(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠明顯減緩IL-6、IL-10以及TNF-α水平的升高，降低機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，并且減少手術(shù)中血流量，縮短手術(shù)時(shí)間。

腹腔鏡膽囊摘除術(shù)；IL-6；IL-10；TNF-α

有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)干擾免疫系統(tǒng)功能，總的來(lái)說(shuō)是術(shù)后免疫功能受到抑制造成的免疫缺陷。手術(shù)刺激通過(guò)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)使兒茶酚胺水平發(fā)生改變。通過(guò)下丘腦-垂體-腺體系統(tǒng)，使機(jī)體激素水平發(fā)生改變；通過(guò)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的內(nèi)皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，激活和釋放多種細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，激活和釋放多種細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、前列腺素(prostaglandin，PG)等的釋放。應(yīng)激反應(yīng)是由各種傷害性刺激引起的一系列非特異的定型反應(yīng)，并伴有眾多組織和器官的功能變化[2]。免疫抑制的程度與外科手術(shù)應(yīng)激的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。創(chuàng)傷和手術(shù)刺激通。腹腔鏡集診斷和治療于一體，能夠準(zhǔn)確的診斷膽囊疾病的發(fā)生部位，并能給予治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)不同于以往的開腹手術(shù)(open operation，OC)，具有患者痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]，本研究通過(guò)觀察不同術(shù)式膽囊摘除術(shù)后患者白介素6、白介素10以及TNF-α水平的變化，探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬黔東南州人民醫(yī)院肝膽外科2014年5月～2015年5月收治的膽囊結(jié)石需行膽囊切除術(shù)患者46例，根據(jù)就診順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。其中實(shí)驗(yàn)組23例，組內(nèi)男性12例，女性11例，平均年齡(49.41±5.84)歲；對(duì)照組23例，男性11例，女性12例，平均年齡(47.63±6.13)歲。所有患者均符合2011年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)于蘇州制定《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》中膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)超聲檢查確診，符合膽囊切除術(shù)的手術(shù)指證。2組患者一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本實(shí)驗(yàn)獲得本院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，并全程跟蹤隨訪，監(jiān)督。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者符合膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有典型的膽結(jié)石臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的右上腹不適，并經(jīng)B超檢查證實(shí)膽囊炎伴膽囊結(jié)石，肝內(nèi)膽管及膽總管未見結(jié)石。所有患者年齡在18～59歲之間，性別不限。所有患者均同意進(jìn)行實(shí)驗(yàn)措施，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)以及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；排除妊娠期已經(jīng)哺乳期婦女；排除伴有黃疸或膽總管結(jié)石以及肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者；排除合并有心腦血管疾病以及肝腎功能不全的患者；排除有血液疾??；凝血功能障礙的患者；排除合并膽管惡性腫瘤的患者；排除不同意進(jìn)行治療措施的患者。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法：對(duì)照組予以常規(guī)開腹手術(shù)，行膽囊摘除術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)前全麻處理，患者取合適體位，臍下0.5 cm處橫行切開皮膚，氣腹針穿刺，注入CO2，常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡，利用腹腔鏡探查腹腔內(nèi)情況，確定膽囊結(jié)石位置，分離膽囊周圍的粘連組織，解剖膽囊三角，夾閉膽囊動(dòng)脈以及膽囊管，分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，剝離膽囊，觀察患者是否出血，用電凝刀徹底止血處理，術(shù)后常規(guī)引流。對(duì)照組行常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)：于腹部取10 cm左右手術(shù)切口，分離皮下組織，暴露手術(shù)視野，切除膽囊。所有患者與入院后1 d及術(shù)后1 d取空腹血10 mL，置于20 mL抗凝管中，-4 ℃冰箱中備用。

1.4.2 術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間：采用秒表，對(duì)照組從下第一刀開始計(jì)時(shí)，直至縫合結(jié)束，實(shí)驗(yàn)組從造氣腹結(jié)束，置入腹腔鏡開始計(jì)時(shí)，直至縫合操作孔。記錄2組患者的術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。

1.4.3 IL-6、IL-10以及TNF-α水平檢測(cè)：取血液樣品1 mL離心10 min，3000 r/min，采用放射免疫分析法對(duì)患者IL-6、IL-10以及TNF-α水平進(jìn)行檢測(cè)，參考IL-6、IL-10以及TNF-α放射免疫試劑盒說(shuō)明書嚴(yán)格操作。試劑盒購(gòu)于武漢博士的生物技術(shù)有限公司，放射免疫γ計(jì)數(shù)器(SH-682，上海日環(huán)儀器廠)。

1.4.4 CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+T水平：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)患者血清CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+T水平，取血液樣品1 mL，置于離心機(jī)中3000 r/min進(jìn)行離心，取上清置于SpectraMax i3x多功能酶標(biāo)儀[美谷分子儀器(上海)有限公司]中進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于上海鑫樂生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較±s)Tab.1 Comparison of bleeding volume and operation ±s)

#P<0.05，與對(duì)照組相比，compared with control group

2.2 患者血清TNF-α、IL-10及IL-6水平比較 與手術(shù)前相比，手術(shù)后2組患者的TNF-α、IL-10及IL-6水平升高(P<0.05)；手術(shù)后與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者TNF-α、IL-10及IL-6水平較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后患者血清TNF-α、IL-10及IL-6水平比較Tab.

*P<0.05，與治療前相比，compared with pre-operation；#P<0.05，與對(duì)照組相比，compared with control group

2.3 治療前后患者CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+T水平比較 與治療前相比，治療后2組患者的CD4+T與CD4+/CD8+T上升(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組CD8+T水平下降(P<0.05)。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組治療后CD4+T與CD4+/CD8+T較高(P<0.05)，CD8+T水平較低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T水平比較Tab.5 Comparison of CD4+T，CD8+T and CD4+T/CD8+T levels between two ±s)

*P<0.05，與治療前相比，compared with pre-operation；#P<0.05，與對(duì)照組相比，compared with control group

3 討論

腹腔鏡外科的應(yīng)用日益廣泛，并已取代了部分傳統(tǒng)手術(shù)。近幾年腹腔鏡外科臨床研究進(jìn)展非?？?，手術(shù)種類非常多，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義愈加明顯。研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)與開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)相比不僅具有切口小，對(duì)腹腔臟器的干擾小、患者痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、呼吸功能、循環(huán)功能、胃腸道功能、代謝功能、免疫功能等影響也較小，在臨床已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用[5]。

本研究提示：開腹手術(shù)由于手術(shù)的切口范圍大，暴露組織較大，因此組織損傷程度較為嚴(yán)重，IL-6與IL-10被報(bào)道能夠幾乎與炎癥和組織損傷成正比，因此可見采用腹腔鏡能夠減少對(duì)病灶周圍組織的損傷，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低炎性水平顯著控制組織損傷程度。對(duì)于機(jī)體免疫機(jī)能的影響，本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡能夠明顯增強(qiáng)機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用。IL-6的來(lái)源廣泛，目前已發(fā)現(xiàn)機(jī)體的多種淋巴以及非淋巴細(xì)胞如T淋巴、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、造血干細(xì)胞等均能夠產(chǎn)生IL-6。在產(chǎn)生IL-6的過(guò)程中，多種因素都對(duì)IL-6產(chǎn)生正向和負(fù)向的調(diào)節(jié)作用。IL-6最初被認(rèn)為是T 細(xì)胞來(lái)源的淋巴因子，可誘導(dǎo)B細(xì)胞最終分化為抗體生成細(xì)胞[6]，其與受體結(jié)合后，促使B細(xì)胞分化，產(chǎn)生分泌抗體，促使T細(xì)胞分化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，促使干細(xì)胞增殖和分化。已經(jīng)有研究表明，IL-6作為一種多效性細(xì)胞因子，是參與免疫調(diào)節(jié)和炎性反應(yīng)的重要因子之一，是機(jī)體對(duì)感染和組織損傷所引起應(yīng)答反應(yīng)的主要介質(zhì)，能夠和集落刺激因子(colony-stimulating factor，CSF)協(xié)同作用，促進(jìn)骨髓源細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的裂解功能[7]。在損傷后能夠協(xié)調(diào)防御反應(yīng)中作用的細(xì)胞因子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞的活化，白細(xì)胞介素-10是新近發(fā)現(xiàn)的一種多功能負(fù)性調(diào)節(jié)因子參與免疫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞的生物調(diào)節(jié)，并在自身免疫性疾病，嚴(yán)重感染性疾病 腫瘤及移植免疫等多種疾病中發(fā)揮重要作用[8]，在多種疾病中發(fā)揮了重要作用。

研究表明[9]，腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor factor-alpha，TNF-α)是一個(gè)多功能的細(xì)胞因子，以可溶型和跨膜型2種形式存在，主要介導(dǎo)免疫及炎癥反應(yīng)。并已經(jīng)在多種疾病的免疫反應(yīng)中得到證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α存在著保護(hù)性和有害的雙重作用[10]，其過(guò)多分泌可對(duì)宿主產(chǎn)生有害作用。目前己知的體內(nèi)有許多細(xì)胞均可表達(dá)TNF-α受體。本研究表明：手術(shù)后，2組患者的TNF-α水平均顯著上升，手術(shù)后與實(shí)驗(yàn)組相比，對(duì)照組患者TNF-α水平較高(P<0.05)。有研究表明[11]，血漿TNF-α的水平與sTNFRs正相關(guān)。TNF-α除了對(duì)腫瘤細(xì)胞有特異的殺傷作用外，低濃度TNF-α可通過(guò)自分泌和旁分泌發(fā)揮作用，激活白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的某些功能，誘發(fā)炎癥反應(yīng)；適量TNF-α對(duì)機(jī)體有免疫調(diào)節(jié)作用，但過(guò)量TNF-α以內(nèi)分泌方式作用與全身可產(chǎn)生免疫損傷，參與炎癥反應(yīng);中劑量可進(jìn)入血循環(huán)促進(jìn)IL-6等的釋放，高劑量可引起多器官的功能衰竭甚至死亡。

本研究通過(guò)探討膽囊摘除術(shù)后患者白介素6、白介素10以及TNF-α水平變化，證實(shí)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠明顯減緩IL-6、IL-10以及TNF-α水平的升高，并且減少手術(shù)中血流量，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。在下一步研究中，將對(duì)本實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論進(jìn)行進(jìn)一步的分析和論證，為本實(shí)驗(yàn)所得出的結(jié)果做出進(jìn)一步論證。

[1] 夏亞斌，鄭成竹.腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)的療效及對(duì)患者免疫功能的影響[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，22(7)：930-933.

[2] 鐘慧紅.手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)對(duì)免疫功能的影響及護(hù)理干預(yù)措施[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(23)：146-148.

[3] 汪新天，劉翔峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2002，4(4)：413-414.

[4] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(8)：1041-1043.

[5] 張風(fēng)華，王海久，楊志奇，等.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)對(duì)老年患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和疲勞綜合征影響的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(9)：680-684.

[6] 龔小慧.IL-6與感染性疾病的關(guān)系[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：兒科學(xué)分冊(cè)，1996，(5)：238-241.

[7] 崔忠林.缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)大鼠肝移植缺血再灌注損傷的保護(hù)性作用研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2014.

[8] 齊法蓮，徐軍，陳英劍.白細(xì)胞介素-10與臨床研究[J].放射免疫學(xué)雜志，2004，17(1)：66-69.

[9] 秦永偉.雪旺細(xì)胞表達(dá)TNF-α在炎癥過(guò)程中的作用及相關(guān)機(jī)制[D].南通：南通大學(xué)，2007.

[10] 孫爾維，李漓.TNF-α作用的兩面性[J].生理科學(xué)進(jìn)展，1997，(3)：18.

[11] 管彩虹.腫瘤壞死因子α在慢性阻塞性肺病發(fā)病機(jī)制中作用右上肺癌伴阻塞性肺炎被誤診為肺結(jié)核1例病例報(bào)告[D].杭州：浙江大學(xué)，2002.

(編校：譚玲)

Study on changes of IL-6, IL-10 and TNF-α after cholecystectomy

ZHANG Xian-yi1, YANG Hua1, LONG Sheng-lin1, LIN Hao1, CHEN Ying-qiang2Δ

(1.Department of Hepatobiliary Surgery, Qiandongnan people’s Hospital Affiliated to Guiyang Medical University, Guiyang 556000, China; 2.Department of Liver Disease, Baiyun Hospital Affiliated to Guiyang Medical University, Guiyang 550014, China)

ObjectiveTo investigate the changes of IL-6, IL-10 and TNF-α after cholecystectomy.Methods46 cases with cholecystolithiasis were selected and divided into 2 groups.23 in control group were treated with open cholecystectomy, experimental group were treated with laparoscopic cholecystectomy.The levels of IL-6, TNF-α, IL-10 and CD4+/CD8+T were compared in the two groups pre-and post-treatment.ResultsCompared with pre-treatment, two groups of patients with IL-10, TNF-α, IL-6 and CD4+T and CD4+/CD8+T increased (P<0.05), compared with control group, experimental group IL-10, TNF-α, IL-6, CD4+/CD8+T levels were higher (P<0.05).ConclusionLaparoscopic cholecystectomy can significantly reduce the IL-6, TNF-α and IL-10 levels, reduce the body′s stress response to surgery, and reduce blood flow, shorten the operation time.

laparoscopic cholecystectomy; IL-6; IL-10; TNF-α

貴州省高校聯(lián)合基金(黔科合LH字[2014]7150)

張獻(xiàn)毅，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽外科疾病、傳染病學(xué)，E-mail：zhangxianyiys@163.com；陳應(yīng)強(qiáng)，通訊作者，男，碩士，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：傳染病學(xué)，E-mail：chenyingqiang67@126.com。

R575

A

1005-1678(2015)08-0089-03