腦彌漫性軸索損傷36例影像特點分析

路愛秋，馬二奎，田星宇

（房山區(qū)第一醫(yī)院影像科，北京102400）

腦彌漫性軸索損傷36例影像特點分析

路愛秋，馬二奎，田星宇

（房山區(qū)第一醫(yī)院影像科，北京102400）

目的分析CT和MRI在腦彌漫性軸索損傷（DAI）診斷中的價值。方法回顧性分析2011年7月至2014年9月該院確診的36例腦DAI患者的CT和MRI影像特點。結果36例患者均分別使用CT和MRI診斷，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)不同部位單發(fā)或多發(fā)點狀病變，以大腦皮髓質(zhì)交界處最多，其他可見彌漫性腦腫脹和（或）蛛網(wǎng)膜下腔出血等，其中MRI發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量較CT多。結論CT和MRI在腦DAI診斷過程中均可為疾病的治療提供影像學依據(jù)，MRI在病灶數(shù)量顯示方面較CT檢查有顯著優(yōu)勢。

彌漫性軸索損傷；磁共振成像；體層攝影術，X線計算機

彌漫性軸索損傷（DAI）是一種重型閉合性顱腦損傷，占顱腦損傷的28%～43%，在重型顱腦損傷中約占20%[1]。就診者往往臨床表現(xiàn)危重，而影像學表現(xiàn)輕微，由于對DAI的診斷缺乏特異的影像學及臨床檢查手段、及時采取合理有效的治療措施，常導致DAI患者死亡或出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙。本研究通過回顧性分析36例DAI患者的CT和MRI影像，探討其對DAI的診斷及治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2014年9月本院確診的DAI患者36例，其中男28例，女8例；年齡22～76歲，平均（35.0±12.2）歲?；颊呷朐簳r采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）∶3分15例，4分6例，5分8例，6～7分7例。本組36例患者均在入院前行急診頭顱CT檢查及復查，其中15例患者采用MRI復查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 頭顱CT檢查 采用GE 16排螺旋CT機非螺旋斷層掃描，管電壓140 kV，管電流250 mA，層厚1 cm，層間隔1 cm。

1.2.2 頭顱MRI檢查 采用GE Signa HD 1.5超導型MRI機，使用頭部正交線圈，T1加權圖像（T1WI）∶（TR1783ms，TE 21.38 ms）；T2WI∶（TR 5 200 ms，TE 120.90 ms）；T2flair序列（TR 8 002 ms，TE 145.86 ms），擴散加權成像（DWI）∶（TR 5 000 ms，TE 92.8 ms），b值取0、1 000 s/mm2。層厚6 mm，層間隔6 mm。

2 結 果

CT及MRI均表現(xiàn)為顱內(nèi)不同部位的一個或多個點狀病變（直徑小于20 mm），見圖1～3，以大腦皮髓質(zhì)交界處最多，其次可見于胼胝體、腦干、基底核及三腦室周圍；或僅顯示為彌漫性腦腫脹和（或）蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中腦實質(zhì)、灰白質(zhì)交界處，皮層下腦白質(zhì)內(nèi)或胼胝體點狀病變30例，合并不等量的蛛網(wǎng)膜下腔出血28例，腦池（鞍上池、環(huán)池、四疊體池）消失或變窄23例。中線結構無明顯改變12例，中線不同程度移位24例，合并不同程度的顱骨骨折31例，伴有腦脊液耳、鼻漏者29例。

CT發(fā)現(xiàn)病變共計81個，MRI發(fā)現(xiàn)病變205個，說明MRI在發(fā)現(xiàn)病變數(shù)量方面較CT多，見圖3a～b。

圖1 患者的CT圖

圖2 同一患者CT與MRI圖

圖3 同一患者的CT與MRI圖

3 討 論

1956年Strich通過尸檢描述了DAI的病理學改變，1982年Adams等首先正式提出DAI的概念及其分型標準。DAI是一種以傷后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)的、以軸索腫脹或軸索回縮為病理特征的閉合性顱腦損傷，以持續(xù)性昏迷為特征性臨床表現(xiàn)。其發(fā)生機制為因顱內(nèi)腦組織質(zhì)量不同（灰白質(zhì)在質(zhì)量上的差異），在較大外作用力的作用下頭部發(fā)生旋轉(zhuǎn)加速或減速運動時產(chǎn)生剪切力，造成DAI斷裂，甚至局部毛細血管斷裂引起局限性腦出血，臨床診治過程中通常根據(jù)患者癥狀，結合顱腦CT、MRI作出診斷[2-3]。DAI影像學表現(xiàn)為不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血或點片狀病變，所以，在影像學檢查中，可以通過顯示出血性病灶的部位、形態(tài)、大小及損傷程度來間接判斷軸索的損傷程度及判定預后，文獻報道軸索損傷病灶的檢出對患者進一步病情的判定及其預后評估有參考價值[4-6]。部分學者研究提示，腳間池出血是腦干受損的標志，該類患者病情較重，遠期預后差[3，7]，但DAI的非出血性病灶和針尖樣大小的出血點，很難在CT上識別，對于臨床及時判定DAI造成了一定困難。MRI在顯示腦回腫脹、微小病變及特定區(qū)域，如顱底、腦干、胼胝體病變，較CT有明顯優(yōu)勢。本研究結果顯示，MRI在病灶數(shù)量的顯示方面優(yōu)于CT。但MRI檢查時間長，尤其是磁敏感加權成像序列，掃描全腦約需5min，DAI患者病情較重、往往不能配合檢查，在急診情況下很少使用，因此一般將CT檢查作為首選[8]，故DAI患者的影像學檢查應參照患者病情危重情況，合理選擇檢查手段，二者優(yōu)勢互補，發(fā)揮最佳功效[9]。本組病例MRI掃描均只掃描常規(guī)序列，在檢出病灶的同時，盡量縮短患者的檢出時間。DAI的影像學征象的多樣性，目前診斷標準缺乏特異性。郭會利等[10]將其表現(xiàn)總結為∶（1）雙側彌漫性腦白質(zhì)水腫、腫脹、灰白質(zhì)分界消失；（2）腦溝裂池、腦室系統(tǒng)的變窄或消失，中線移位不明顯；（3）腦灰白質(zhì)交界處或白質(zhì)內(nèi)大小不等的點、片狀出血，但未形成明顯占位效應；（4）伴硬腦膜下、硬膜外出血。因此影像學檢查和臨床醫(yī)生正確的病情評估非常重要。因此，作者認為，對于那些顱腦損傷后出現(xiàn)嚴重臨床癥狀如意識障礙或昏迷的患者，而影像學檢查僅表現(xiàn)為輕度的腦挫裂傷或無明顯病變時應高度懷疑DAI的存在。

Stone等[11]認為，絕大多數(shù)情況下，造成軸索損傷的外力并不會立刻扯斷軸索，而僅僅是損害軸索的膜結構，后期才會出現(xiàn)軸索完全斷裂。這一點與作者總結過程中發(fā)現(xiàn)的部分DAI患者早期影像學無明顯陽性征，而在后期復查會出現(xiàn)的點片狀出血灶相吻合。這一現(xiàn)象的存在提示傷后數(shù)小時正確診斷軸索損傷非常重要，為DAI患者采取及時正確的治療措施。因此從理論上講，盡早診斷并采取有效的治療是可以終止其進行性發(fā)展的。一方面積極治療可以阻斷一些繼發(fā)性損傷；另一方面可以給予藥物促進斷裂軸索的再生或重新連接。

DAI在臨床上常需要與腦挫裂傷及單純硬膜外、硬膜下血腫鑒別，后者常發(fā)生于受力及對沖部位，皮質(zhì)多見，呈斑片狀或不規(guī)則形高低混雜密度的出血灶，直徑可大于2 cm，而DAI出血與外力作用部位無關，多位于皮髓質(zhì)交界區(qū)及胼胝體、基底節(jié)、腦干、小腦等深部腦組織，呈斑點狀散在單發(fā)或多發(fā)出血灶，直徑小于2cm。后者血腫較DAI范圍大，占位效應明顯。

總之，CT和MRI在DAI診斷過程都為疾病的治療提供了影像學依據(jù)，可為臨床診斷提供依據(jù)，提高診斷正確率，降低病死率和致殘率，提高患者的生活質(zhì)量[12-13]。MRI在病灶數(shù)量及判定預后方面較CT有非常顯著的優(yōu)勢，但仍應將CT檢查作為DAI患者檢查的首選。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.036

：B

：1009-5519（2015）13-2019-02

∶2015-02-24）

∶路愛秋（1970-），女，北京房山人，主治醫(yī)師，主要從事影像診斷工作；E-mail∶38822446@qq.com。

∶馬二奎（E-mail∶maerkui0801@163.com）。