居家老年失眠患者對全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)的利用狀況調(diào)查

尹 君 彭小蓮 張春朝 張 韜

上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海浦東新區(qū) 201399

居家老年失眠患者對全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)的利用狀況調(diào)查

尹 君 彭小蓮 張春朝 張 韜

上海市浦東新區(qū)惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海浦東新區(qū) 201399

目的了解上海市浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)老年失眠患者對全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)項目的利用情況。方法通過文獻檢索、咨詢專家及結(jié)合當(dāng)?shù)氐那闆r的編制全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)的利用狀況調(diào)查表。隨機抽取社區(qū)內(nèi)65歲以上老年人200人，進行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制的利用情況入戶調(diào)查。結(jié)果 對診療性服務(wù)利用166例，對藥物指導(dǎo)利用59例，對健康教育利用33例，對居家護理利用8例，對心理護理利用0例；影響服務(wù)利用的因素主要包括：政策宣傳力度，患者自身素質(zhì)，全科醫(yī)生團隊的服務(wù)能力。結(jié)論 大多數(shù)社區(qū)失眠患者缺乏對全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)的認識和利用，對社區(qū)失眠患者推廣全科醫(yī)生家庭責(zé)任制的服務(wù)內(nèi)容成為必要當(dāng)務(wù)之急，全科醫(yī)生應(yīng)依照患者需求著手，關(guān)注失眠患者的心理健康，深入家庭，主動服務(wù)。

居家；失眠患者；全科醫(yī)生家庭責(zé)任制；服務(wù)利用

老年人由于合并多種慢性疾病，長期失眠減弱精神和體力的恢復(fù)，造成精神活動效率的下降和社會功能的降低，影響了老年人的生活質(zhì)量。老年人的健康狀況從一定意義上反應(yīng)了整個社會的健康狀況[1]。大多數(shù)老人選擇居家養(yǎng)老的方式，家庭是老年人生活的主要場所，養(yǎng)老是傳統(tǒng)的家庭服務(wù)功能[2]，俗話說：“家有一老，好比一寶”。目前，全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的一項重要實踐和探索，以慢性病患者、殘疾人、社區(qū)高齡老人和失能老年人等為重點［3］。我中心護理部針對居家養(yǎng)老失眠患者的全科醫(yī)生家庭責(zé)任制的服務(wù)利用情況，自2013年1月開始成立調(diào)查小組，采取問卷調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果介紹如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2013年1月至12月在社區(qū)門診健康信息管理軟件中按照隨機抽樣的原則，抽取年齡≥65歲的失眠癥病人200人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準：①65歲以上被診斷為失眠癥患者；②社會心理因素較穩(wěn)定，無顯著人格障礙；③有良好的溝通能力；④排除精神疾病引發(fā)失眠；⑤調(diào)查對象對調(diào)查內(nèi)容知情同意。

1.2 調(diào)查方法

問卷的內(nèi)容在文獻檢索、咨詢專家及結(jié)合當(dāng)?shù)氐那闆r的基礎(chǔ)上設(shè)計，正式使用前隨機選取了惠南鎮(zhèn)20名65歲以上的老年人失眠患者進行預(yù)調(diào)查，D量表信度系數(shù)Cronbach=0.90,經(jīng)四名副主任醫(yī)師及四名主管護師討論修改而成。服務(wù)利用調(diào)查問卷包括：對診療性服務(wù)的利用、對居家護理的利用、對用藥指導(dǎo)的利用、對健康教育的利用、對心理護理的利用，答案采用有/無兩種組成，便于老年人回答，所有問卷由二名主管護師入戶面對面交流法進行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel2003進行描述性統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

共發(fā)放問卷200份，回收200份，總回收率為100%，總有效率100%(200/200)。

2.1 一般資料

200名失眠居民中，男120例，女80例，年齡64-85歲，平均74.5歲。學(xué)歷：高中及以上42例，初中48例，初中以下110例。病程3個月-20年，平均10.125年。失眠程度：輕度失眠61例(30.5%)，中度失眠83例(41.5%)，重度失眠56例(28%)。居住情況：獨居者74例(37%)，夫妻相伴54例(27%)，與子女居住72例(36%)。與家庭醫(yī)生簽約情況：簽約114例(57%)，未簽約86例(43%)。收入水平情況：農(nóng)村低保110例(55%)，小城鎮(zhèn)保險44例(22%)，城鎮(zhèn)職工退休46例(23%)。

2.2 利用結(jié)果

本調(diào)查中診療性服務(wù)有166例，藥物指導(dǎo)59例，健康教育33例，居家護理8例，心理護理0例，見表1。

表1 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)利用分布

2.3 對七項優(yōu)惠措施利用分布

由表2可以看出利用位于前三位的分別是免費健康體檢169例(35.4%)，優(yōu)先雙向轉(zhuǎn)診88例(18.4%)及居家電話健康咨詢66例(13.8%)，而優(yōu)先建立家庭病床僅為4例(0.8%)。

表2 對家庭責(zé)任制七項優(yōu)惠措施利用分布

3 討論

因生理代謝功能特點決定了老年人和青年人精神思想因素不同［4］,所以家庭醫(yī)生對老年失眠人群的服務(wù)要更加有針對性，為居民就診提供便利、實惠，真正的建立家庭醫(yī)生-居民之間的信任。有調(diào)查研究［5］，居民不愿意簽約的主要原因還是“對社區(qū)家庭醫(yī)生不信任”，所以作為提供服務(wù)的全科醫(yī)生應(yīng)該從以下幾方面著手：

3.1 增加宣傳力度

本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)社區(qū)失眠老年患者100%合并慢性疾病。有研究表明睡眠障礙問題以及慢性睡眠不足可增加慢性病的風(fēng)險。而調(diào)查人群中86例未簽約人群中有66人對全科醫(yī)師家庭責(zé)任制政策不知曉，而另外20人是因為對服務(wù)內(nèi)容不了解而拒絕簽約，所以加強對政策和服務(wù)內(nèi)容的宣講是提高利用率的有效手段。對居家養(yǎng)老的失眠患者，發(fā)放家庭醫(yī)生大頭貼(內(nèi)容包括姓名、電話、門診時間、服務(wù)項目)，提高家庭醫(yī)生知曉度，使失眠患者在日常保健和疾病診療時，能及時與家庭醫(yī)生團隊聯(lián)系。

3.2 依照患者需求著手

從收入水平來看，收入越高的失眠老人的利用率越高，因為收入的高低決定了個人的支付能力，低收入者限制了利用需求，所以要關(guān)注低收入人群的健康需求并給予提供經(jīng)濟合理的服務(wù)。從文化程度上看，文化程度越高的老年人對全科醫(yī)師家庭責(zé)任制服務(wù)利用率越高，因為文化程度的高低決定了對政策的理解度和健康管理意識，低文化程度則限制了老年人對其全科醫(yī)師家庭責(zé)任制服務(wù)的利用。對于居家養(yǎng)老失眠患者，由于每個人的生活習(xí)慣、收入水平和身體狀態(tài)都大不相同，所以全科醫(yī)生應(yīng)從失眠患者的健康需求出發(fā)，指導(dǎo)居民對現(xiàn)有的全科醫(yī)師家庭責(zé)任制服務(wù)合理利用，真正做到健康和醫(yī)療基金的雙重守門人。

3.3 深入家庭，主動服務(wù)

調(diào)查中，獨居的失眠老人有37%，夫妻相伴的有27%，在日常生活中缺少家庭護理，老年人在無法得到身心照顧和滿足時，會增加心理負擔(dān)和焦慮情緒，加重失眠的發(fā)展。在當(dāng)前，衛(wèi)生部醫(yī)改辦針對全科醫(yī)生如何做好家庭醫(yī)生制服務(wù)，提出了“4R戰(zhàn)略”［6］即關(guān)系(relationship)、節(jié)省(retrenchment)、關(guān)聯(lián)(relevancy)、回報(reward)，這是全科醫(yī)生實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變的指導(dǎo)原則。所以全科醫(yī)生應(yīng)采用“4+1”的工作模式[7]，即4d全科門診(中心、站點)+1 d社區(qū)綜合服務(wù)，整個團隊要對失眠患者的家庭睡眠環(huán)境、照顧者信息、健康情況、及心理需求等進行全面評估，完善居民健康檔案，制定個體化、針對化健康管理方案，再根據(jù)老年人的特殊性制訂護理計劃進行康復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)等針對性護理[8]。本調(diào)查中的診療性服務(wù)、藥物指導(dǎo)、健康教育全是在全科門診實施的，全科醫(yī)生開展居家服務(wù)幾乎為零。享受居家護理的只有8人，也是因為建立了家庭病床的患者，而服務(wù)內(nèi)容限于上門送藥、抽血、測量血壓和血糖。鄧躍輝、周琳認為以社區(qū)為基礎(chǔ)、以護士為主導(dǎo)的社區(qū)老年人健康護理干預(yù)對提高老年人生活質(zhì)量及樹立正確的生活方式觀念有積極作用[9],加快社區(qū)護理在全科醫(yī)生團隊中的的建設(shè)很有必要。

3.4 關(guān)注心理健康

由于獨居老人的生活依靠較少，心理孤獨，渴望得到全科醫(yī)生團隊的照顧，本研究中獨居失眠老人對全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的利用率最高，所以要加強對社區(qū)獨居失眠老人的健康管理和心理護理。本次調(diào)查對居家護理、用藥指導(dǎo)、健康教育、心理護理的利用很底。其中心理護理的利用為零，突出了全科醫(yī)生的服務(wù)模式的不全面性。居家養(yǎng)老除了需要家庭照料外，還需要來自社會的幫助，主要是來自社區(qū)的照顧[10]。在利用項目中優(yōu)先建立家庭病床的僅有0.8%，明顯服務(wù)利用不足。李敏[11]建議養(yǎng)老資源更多地向社區(qū)配置，促進社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的快速發(fā)展。

但是目前家庭醫(yī)生服務(wù)的規(guī)范內(nèi)容尚沒有出臺，鑒于全科醫(yī)生人力資源配置，全人群服務(wù)模式在服務(wù)內(nèi)容上還無法保證服務(wù)內(nèi)容的覆蓋和質(zhì)量[12]。上海是我國首先進入老年社會的城市，家庭醫(yī)生如何為社區(qū)失眠患者提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的綜合醫(yī)療保健服務(wù)模式，促使居民主動與全科醫(yī)生簽訂契約，并積極參與到家庭醫(yī)生的健康管理，是醫(yī)改新形勢下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的創(chuàng)新和內(nèi)涵的提高探索方向。

[1] 耿瀅.關(guān)于家庭醫(yī)生式服務(wù)維護老年人健康的調(diào)查報告[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2013 ，31(7):126-127.

[2] 敬乂嘉, 陳若靜.從協(xié)作角度看我國居家養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展與管理創(chuàng)新[J].復(fù)旦學(xué)報(社會科學(xué)版),2004:133-140.

[3] 余澐，張?zhí)鞎?，劉紅煒等. 上海市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的可行性探討[J]. 中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(10)：7-11.

[4] 金哲順，金明龍. 老年人失眠的基本特征及其治療[J]. 醫(yī)療前沿，2014年第3期：116-117.

[5] 張波.上海浦東新區(qū)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制認同度的實證研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究2013 年8 月第6 卷第8 期：53-57.

[6] 梁萬年．“4R戰(zhàn)略”讓全科醫(yī)生走向家庭醫(yī)生．健康報，2011，6 月16日第007 版．

[7] 杜兆輝．全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)在社區(qū)健康管理中決策原則的思考[J].中華全科醫(yī)師雜志,2013,12(5)：346-347.

[8] 劉俊超 社區(qū)居家老人護理需求調(diào)查研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2011，8(17)：166-167.

[9] 鄧躍輝，周琳. 社區(qū)護理干預(yù)對老年人生活方式和生活質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(7)：17.

[10] 李玉玲. 社區(qū)居家養(yǎng)老.文獻綜述[J]. 江?？v橫，2008(1)：29.

[11] 李敏.社區(qū)居家養(yǎng)老意愿的影響因素研究[J].人口與發(fā)展，2014,20(2)：102-106.

[12] 鮑勇，梁穎，張安.上海市不同地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)認知分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(6):839-841

ObjectiveTo study the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project for the elderly patients with insomnia in HuiNan town of Shanghai Pudong new area.MethodsThrough literature search, consulting specialists and combined with local conditions to prepare questionnaire for the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project. Randomly select 200 elderly people aged 65 or over in the com munity and visit their home to survey the utilization of General Practitioner Family Responsibility Service Project.Results166 cases of clinical service use, 59 cases to utilize guide to use drugs, 33 cases use the health education, 8 cases use home care, and 0 case use psychological care; The main factors that affect the service utilization includes: policy propaganda intensity, the patient’s own quality, the service ability of General Practitioner team.ConclusionMost of the community patients with insomnia lack of the understanding and utilization of General Practitioner Family Responsibility Service, It is the first imperative to promote the service content of General Practitioner Family Responsibility Service Project to the community patients with insomnia. General Practitioner should proceed in accordance with the requirements of patients, and pay close attention to the mental health of patients with insomnia, go to the families, and provide active service.

Home care; Patients with insomnia; General Practitioner Family Responsibility Service Project; Service utilization

R19[文獻表示碼]A

1672-5654(2015)2(C)-0000-00