呼吸支持治療在急性心源性肺水腫急救中的應用分析

楊冬梅　于洪玲　史莉萍

摘要：目的：探討急性心源性肺水腫的呼吸支持療法。方法：對25例急性心源性肺水腫患者呼吸支持治療。 16例患者給予無創(chuàng)通氣治療，9例病情嚴重患者實施有創(chuàng)機械通氣。評估臨床療效。結(jié)果：16例無創(chuàng)通氣治療成功14例，2例失敗后實施有創(chuàng)機械通氣。9例嚴重患者實施有創(chuàng)機械通氣搶救成功8例，1例死亡。總急救成功率96%。結(jié)論：急性心源性肺水腫患者需盡早采用機械通氣以改善氧合和減少患者的呼吸功。從而提高臨床救治率。

關(guān)鍵詞：急性；心源性肺水腫；呼吸治療

0引言

急性心源性肺水腫是以呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰為主要臨床表現(xiàn)的一種嚴重急癥。大部分患者可通過常規(guī)吸氧、降低心臟負荷，改善心肌收縮力并積極治療病因后得到緩解。但有的病情進展迅速或基礎(chǔ)心功能低下，傳統(tǒng)治療未能改善嚴重缺氧，此時，建議盡快采用機械通氣以改善氧合和減少患者的呼吸功。

1資料與方法

1.1一般資料

本組研究對象為2011年至2013年本科急救的25例急性心源性肺水腫患者。男17例，女8例，年齡65-82歲，平均年齡71.4歲?；颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺，大汗淋漓、肢端涼。同時出現(xiàn)嚴重呼吸困難、急促、咳嗽和咳痰，心率增快，頸靜脈怒張等。心率高達110次/分以上，經(jīng)過實驗室及輔助檢查，確診急性心源性肺水腫。

1.2 方法

根據(jù)患者檢查結(jié)果，制定治療計劃。在積極搶救過程中，應盡快尋找原發(fā)病或病因并治療。具體治療如下：

所有患者給予基礎(chǔ)治療，藥物治療。同時給予呼吸治療。

患者使用適當?shù)逆?zhèn)靜劑，提高NIV治療的可能性。

1.2.1無創(chuàng)機械通氣

CPAP：初始CPAP為5cmH20，調(diào)節(jié)氧濃度Fi0。為l.0，使SaO2 >90%。待患者逐漸適應并能與呼吸機同步，將CPAP逐漸遞增，每次遞增2～3cmH2 0，最大值一般不超過15cmH20 。穩(wěn)定后，即Pa02>60mmHg，PaC02 <45mmHg，pH>7.25，則逐漸降低Fi02 。每次調(diào)節(jié)后在30～60min后復查血氣，根據(jù)血氣結(jié)果再調(diào)整參數(shù)。當FiO2在40%，動脈血氣也良好時，可降低壓力，每次IcmH20 。

1.2.2有創(chuàng)機械通氣

機械通氣治療初，可用輔助/控制通氣（A/C）模式，定容型與定壓型通氣均可。

定容通氣：①潮氣量（VT ）初始設(shè)置為8～10ml/kg；②呼吸頻率l6～20次/分，吸呼比1：2；③PEEP初始為3cmH20，逐漸調(diào)整增加，但通常不要超過15cmH2 0；若需超過15cmH2O ，則應監(jiān)測血流動力學（可采用PiCCO）；④采用減速流量波形或方波型，設(shè)置吸氣流速≥60L/min；⑤Fi02 可先設(shè)置為1.0，隨后降低以能維持Pa02 >60mmHg；⑥必要時為了保證患者的安全、減少氣壓傷和維持穩(wěn)定的呼吸參數(shù)，可應用鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛藥或麻醉藥。

2 結(jié)果

16例無創(chuàng)通氣治療成功14例，2例失敗后實施有創(chuàng)機械通氣。9例嚴重患者實施有創(chuàng)機械通氣搶救成功8例，1例死亡?？偧本瘸晒β?6%。

3 討論

急性心源性肺水腫的治療原則是：治療原發(fā)病或去除病因，糾正缺氧，降低心臟前后負荷，加強心肌收縮力，保護心肌細胞，減少肺泡內(nèi)液體，適當鎮(zhèn)靜。

急性心源性肺水腫的急救首先需根據(jù)治療原則制定相應的治療計劃。給予患者基礎(chǔ)治療，藥物治療，呼吸支持治療。基礎(chǔ)治療包括體位、吸氧、靜脈補液。藥物治療給予利尿藥、強心藥、氨茶堿、擴張血管藥、鎮(zhèn)靜藥等。明確診斷心源性哮喘后，盡早行無創(chuàng)通氣可更好改善氧合，減少行有創(chuàng)通氣的概率。在積極搶救患者的同時，仔細觀察癥狀體征和監(jiān)測血氣分析變化，及時對是否行無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣作出判斷。機械通氣不僅能夠改善氧合、糾正低氧血癥，而且能減少呼吸功和心肌做功。

機械通氣治療包括無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣。

無創(chuàng)通氣應用NIV治療心源性肺水腫的適應證：Ⅰ/Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸肌疲勞，清醒，不需要馬上插管或拒絕插管者[1-2] 。

有創(chuàng)機械通氣在應用常規(guī)藥物、無創(chuàng)通氣失?。≒a02 <60mmHg，PaCO2 >45mmHg）或病情嚴重但不適合行無創(chuàng)通氣時（如急性心肌梗死、昏迷）或存在無創(chuàng)通氣禁忌證時，應及時予氣管插管有創(chuàng)機械通氣[3] 。清醒患者應用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥有助于氣管插管順利進行。可先靜脈注射地西泮l0mg，待患者安靜后再擺好體位，插入氣管導管。

在積極病因治療以及合理的藥物治療與輔助機械通氣后，癥狀多能很快得到緩解。此時若肺水腫消散（肺部濕噦音減少或無），血流動力學穩(wěn)定后可逐漸降低PEEP和Fi02 ，減少每分鐘通氣量。如導致心源性肺水腫的病因已去除，患者清醒并能達到撤機篩查試驗的指標，可撤機。

本組25例急性心源性肺水腫患者給予呼吸支持治療。 16例患者給予無創(chuàng)通氣治療，9例病情嚴重患者實施有創(chuàng)機械通氣。經(jīng)過相應治療6例無創(chuàng)通氣治療成功14例，2例失敗后實施有創(chuàng)機械通氣。9例嚴重患者實施有創(chuàng)機械通氣搶救成功8例，1例死亡?？偧本瘸晒β?6%。

總之，急性心源性肺水腫患者需盡早采用機械通氣以改善氧合和減少患者的呼吸功。從而提高臨床救治率。

參考文獻

[1] 萬槐斌 ， 黃畢 ， 王娟 ，等.無創(chuàng)通氣治療在急性心源性肺水腫合并低氧血癥患者中應用的薈萃分析 [J].中國循環(huán)雜志 ，2014，z1： 57-58.

[2] 司華峰 . 無創(chuàng)機械通氣治療急性心源性肺水腫的臨床療效觀察 [J].中國實用醫(yī)藥 ，2014，22： 80-81.

[3] 羅建宇 ， 王曉源 ，蔣文芳. 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣在治療急性重癥心源性肺水腫中的應用價值分析 [J].醫(yī)學信息， 2014，12： 273-273.