髖臼后壁骨折的手術(shù)治療

車曉凌，李立志

(1.山西運(yùn)城聞喜五四一總醫(yī)院骨科，山西 運(yùn)城 043081；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

髖臼后壁骨折的手術(shù)治療

車曉凌1，李立志2*

(1.山西運(yùn)城聞喜五四一總醫(yī)院骨科，山西 運(yùn)城 043081；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的 探討分析髖臼后壁骨折切開解剖復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定的治療效果。方法 自2010年3月至2013年12月收治髖臼后壁骨折27 例患者，男20 例，女7 例；年齡23～56 歲，平均40.3 歲。伴關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊6 例，關(guān)節(jié)面塌陷3 例，后壁粉碎性骨折13 例，髖關(guān)節(jié)脫位19 例，合并坐骨神經(jīng)損傷1 例，均采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療。結(jié)果 隨訪時(shí)間1～3年，平均1.5年。骨折全部愈合，無(wú)感染及醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。用Matta X線復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)、Matta改良Merled′Aubigne和Postel的臨床結(jié)果評(píng)估，本組解剖復(fù)位20 例，滿意復(fù)位7 例。臨床療效：優(yōu)15 例，良9 例，一般3 例，優(yōu)良率88.9%。結(jié)論 髖臼后壁骨折采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，能夠取得滿意的治療效果。

髖臼；骨折；切開復(fù)位；內(nèi)固定

髖臼后壁骨折是髖臼骨折中最常見的類型，占髖臼骨折的1/4～1/3[1]。髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，早期功能鍛煉，才能獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能。但是由于髖臼解剖復(fù)雜，部位深在，周圍毗鄰重要血管神經(jīng)，切開顯露較為困難。而且髖臼骨折常常合并關(guān)節(jié)面塌陷，后壁粉碎骨塊，關(guān)節(jié)軟骨損傷，股骨頭骨折、脫位等，治療效果不盡人意，有報(bào)道不滿意率高達(dá)32%[2]。本文回顧分析了山西運(yùn)城聞喜五四一總醫(yī)院骨科自2010年3月至2013年12月治療的髖臼后壁骨折27 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 髖臼后壁骨折27 例，男20 例，女7 例；年齡23～56 歲，平均40.3 歲。車禍傷21 例，高處墜落傷6 例。其中伴關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊6 例，關(guān)節(jié)面塌陷3 例，后壁粉碎性骨折13 例，股骨頭脫位19 例，合并坐骨神經(jīng)損傷1 例，合并其他部位骨折5 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)拍攝骨盆正位、髂骨斜位，閉孔斜位X線片，并行CT三維重建，合并髖關(guān)節(jié)脫位的患者，急診閉合復(fù)位后脛骨結(jié)節(jié)牽引。

1.3 手術(shù)方法 麻醉后，患者健側(cè)臥位，消毒、鋪單。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌，顯露外旋肌群。于股骨大粗隆處切斷外旋肌群，于關(guān)節(jié)囊外鈍性分離，可見關(guān)節(jié)囊撕裂，向后內(nèi)側(cè)分離至坐骨大小孔，遠(yuǎn)側(cè)顯露至坐骨結(jié)節(jié)，坐骨大小孔插入髖臼拉鉤牽開，近側(cè)牽開臀中肌。根據(jù)術(shù)前CT示有游離骨塊的先行取出，關(guān)節(jié)面塌陷處復(fù)位并植骨支撐，解剖復(fù)位后壁骨塊先用空心釘克氏針固定，最后預(yù)彎鋼板后固定髖臼后壁，關(guān)節(jié)處的螺釘避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，鋼板兩端分別用螺釘固定于上方髂骨及下方坐骨，合并坐骨神經(jīng)損傷，常規(guī)術(shù)中探查。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抗感染、抗血栓治療，早期進(jìn)行足踝活動(dòng)，24～48 h拔引流，2周拆線，根據(jù)隨訪時(shí)X線片，確定下地負(fù)重及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～3年，平均1.5年。骨折全部愈合，無(wú)感染及醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。用Matta X線復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[3]，Matta改良Merled′Aubigne和Postel的臨床結(jié)果評(píng)估，本組解剖復(fù)位20例，滿意復(fù)位7例。臨床療效：優(yōu)15 例，良9 例，一般3 例，優(yōu)良率88.9%。股骨頭壞死1 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3 例，異位骨化1 例。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 左髖臼后壁骨折術(shù)前X線片

圖2 左髖臼后壁骨折術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 術(shù)前影像學(xué)檢查的重要性 術(shù)前了解髖臼后壁骨折的創(chuàng)傷病理很重要，它決定是否手術(shù)、手術(shù)入路、怎樣手術(shù)，如關(guān)節(jié)內(nèi)是否有游離骨塊，關(guān)節(jié)面是否壓縮性骨折，后壁骨折塊是接近髖臼上緣還是下緣。常規(guī)的正位X線片能夠診斷髖關(guān)節(jié)脫位、后壁骨折，閉孔斜位片能夠清楚顯示后壁骨折，髂骨斜位片能夠排除后柱骨折，但它們不能完全細(xì)致反映髖臼后壁骨折的創(chuàng)傷病理情況。所以，常規(guī)行CT檢查能夠診斷出游離的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊、后壁塌陷骨折、股骨頭骨折、髖臼頂骨折，同時(shí)對(duì)后壁骨折塊的數(shù)量、移位方向以及周圍軟組織的損傷均能夠很好的顯示。本組關(guān)節(jié)內(nèi)的游離骨塊，關(guān)節(jié)面壓縮性骨折均通過CT診斷而X線片不能顯示。術(shù)前全面掌握髖臼后壁骨折的創(chuàng)傷病理，手術(shù)中就能有針對(duì)性的處理，有利于提高治療效果。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 髖臼后壁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需手術(shù)切開解剖復(fù)位，恢復(fù)頭臼同心圓的關(guān)系，為功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。傳統(tǒng)保守治療難以獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良。因而，近來(lái)髖臼后壁骨折均行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證為[4]：骨折移位大于3 mm，合并股骨頭骨折，脫位或者半脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊，CT示后壁缺損大于40%，移位骨折累及髖臼頂(Matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn))，無(wú)骨質(zhì)疏松。

3.3 髖臼后壁骨折的解剖復(fù)位 髖臼后壁骨塊的解剖復(fù)位，恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的平整，保證了髖臼與股骨頭的同心圓關(guān)系，是臨床治療結(jié)果滿意的前提。Mears等[5]報(bào)道解剖復(fù)位和非解剖復(fù)位的優(yōu)良率分別為89%和54%，影響后壁解剖復(fù)位的因素有后壁骨折的粉碎程度和關(guān)節(jié)面的壓縮骨折。王志巖等[6]認(rèn)為骨折粉碎程度越嚴(yán)重，解剖復(fù)位和內(nèi)固定的難度越大，越容易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響治療效果。對(duì)于后壁粉碎骨塊較大者可用空心釘輔助固定，較小骨塊可用橈骨遠(yuǎn)端“T”板或AO微型鋼板輔助固定。潘昌武[7]等報(bào)道采用AO微型鋼板結(jié)合重建鋼板治療28 例髖臼后壁粉碎骨折復(fù)位滿意，固定可靠，能滿足患者早期功能鍛煉的要求，優(yōu)良率為87.9%。髖臼關(guān)節(jié)面壓縮骨折，若不解剖復(fù)位，髖臼容積增加，關(guān)節(jié)面不匹配，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。吳新寶[8]等認(rèn)為髖臼邊緣嵌壓骨折是關(guān)節(jié)軟骨面的壓縮，壓縮部分關(guān)節(jié)面與正常關(guān)節(jié)面失去正常的輪廓曲面，如果以壓縮部分為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分離的后壁骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，則必然造成髖臼輪廓增大和關(guān)節(jié)面不平整，進(jìn)一步引起髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和功能障礙。因此，壓縮骨折必須解剖復(fù)位。本組術(shù)中均撬起壓縮骨折塊并植骨治療，取得滿意效果。

3.4 固定方式的選擇 髖臼后壁骨折要求內(nèi)固定牢固堅(jiān)強(qiáng)，能夠早期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)為原則。Im等[9]回顧分析了簡(jiǎn)單的或輕度粉碎的髖臼后壁骨折，僅僅采用螺釘內(nèi)固定，療效滿意率達(dá)93.3%。單用螺釘固定雖然能維持復(fù)位后骨塊的位置，甚至可起到加壓作用，但對(duì)抗身體縱向的力量較弱。術(shù)中活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，可見到骨塊的輕微移位，表明單純螺釘固定力量較弱。Goulet等[10]也有同樣的觀點(diǎn)。因而，多數(shù)學(xué)者采用鋼板加螺釘?shù)墓潭ǚ椒╗4-8]，采用該固定方式，后壁骨塊固定堅(jiān)強(qiáng)，能對(duì)抗軸向壓力，髖關(guān)節(jié)能夠早期活動(dòng)。本組患者均采用鋼板加螺釘?shù)墓潭ǚ绞?，取得了滿意的治療效果。

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1008-5572(2015)06-0546-03

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2015-03-10

車曉凌(1978- )，男，主治醫(yī)師，山西運(yùn)城聞喜五四一總醫(yī)院骨科，043801。

*本文通訊作者：李立志