兩種手術(shù)入路鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折

蔣守海，邱東新，朱信飛，胡敬男，李亮，彭樹(shù)進(jìn)，董長(zhǎng)紅

(江蘇徐州仁慈醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221004)

兩種手術(shù)入路鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折

蔣守海，邱東新，朱信飛，胡敬男，李亮，彭樹(shù)進(jìn)，董長(zhǎng)紅

(江蘇徐州仁慈醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221004)

目的 探討前側(cè)入路與外側(cè)入路治療肱骨中、下段骨折的臨床療效。方法 回顧性分析自2010年2月至2013年2月，治療肱骨骨折患者58 例，其中男38 例，女20 例；年齡20～55 歲，平均33.6 歲。采用前側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療肱骨中、下段骨折36 例，外側(cè)入路內(nèi)固定治療22 例，對(duì)兩組的平均手術(shù)時(shí)間、失血量、橈神經(jīng)損傷發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比。結(jié)果 58 例患者均獲得隨訪，平均隨訪18.5個(gè)月(15～24個(gè)月)。在平均手術(shù)時(shí)間、失血量、橈神經(jīng)損傷發(fā)生率方面，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在年齡、性別、骨折類型方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 前側(cè)入路明顯優(yōu)于外側(cè)入路，術(shù)中不需游離暴露橈神經(jīng)，減少橈神經(jīng)損傷，鋼板放置于骨面貼合好，有利于肱骨骨折內(nèi)固定。

肱骨骨折；前側(cè)入路；外側(cè)入路；橈神經(jīng)損傷

肱骨干骨折常發(fā)于肱骨干中1/3或下1/3段。臨床上多采用手術(shù)治療，如何降低醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率，很多學(xué)者對(duì)手術(shù)方式及內(nèi)固定方式進(jìn)行了大量有益的探索[1]。筆者自2010年2月至2013年2月采用前側(cè)手術(shù)入路鋼板前置內(nèi)固定治療肱骨干中、下段骨折36 例，采用外側(cè)入路鋼板外置內(nèi)固定治療肱骨干中下段骨折22 例，對(duì)兩組資料進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，以探尋更優(yōu)的治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58 例，男38 例，女20 例；年齡20～55 歲，平均33.6 歲。致傷原因:車禍傷22 例，擊打傷13 例，摔傷16 例，其他原因7 例。骨折按AO分型:A型19 例，B型32 例，C型7 例。左側(cè)26 例，右側(cè)32 例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：a)新鮮閉合性骨折；b)術(shù)前無(wú)橈神經(jīng)損傷；c)治療采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定；d)無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥。其中采用前側(cè)入路36 例，男21 例，女15 例，平均年齡34.3 歲；骨折按AO分型，A型11 例，B型21 例，C型4 例。采用外側(cè)入路22 例，男17 例，女5 例，平均年齡32.5 歲；骨折按AO分型，A型8 例，B型11 例，C型3 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前側(cè)入路內(nèi)固定 采用臂叢麻醉方式，患者仰臥位，上肢外展于手術(shù)臺(tái)上，以骨折部位為中心，于肱二頭肌外側(cè)緣偏內(nèi)側(cè)1 cm作縱形切口，切開(kāi)皮下組織，并將皮瓣向兩側(cè)適當(dāng)游離，緊靠肱二頭肌外緣向深層分離，將肱二頭肌及部分肱肌牽向內(nèi)側(cè)，直至肱骨干顯露骨折，骨膜下剝離，行骨折復(fù)位后將鋼板置于肱骨的前側(cè)進(jìn)行內(nèi)固定。

1.2.2 外側(cè)入路內(nèi)固定 臂叢麻醉后，仰臥位，沿三角肌前緣與肱骨外上髁連線，肱肌外緣切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露肱二頭肌、肱肌及肱橈肌，分離肱二頭肌與肱肌之間的間隙，在肱肌與肱橈肌之間找到橈神經(jīng)，將其游離并保護(hù)，顯露骨折，復(fù)位后行肱骨外側(cè)鋼板內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

所有病例均獲得15～24個(gè)月的隨訪，平均18.5個(gè)月。兩組性別(χ2=0.32，P=0.53)、年齡(t=0.16，P=0.87)、骨折分型(χ2=1.56，P=0.72)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組58 例患者無(wú)骨折不愈合。A組有2 例骨折延遲愈合，1 例術(shù)中并發(fā)橈神經(jīng)牽拉損傷，給予對(duì)癥治療，術(shù)后3個(gè)月功能基本恢復(fù)。B組有2 例骨折延遲愈合，4 例術(shù)中并發(fā)橈神經(jīng)損傷，給予對(duì)癥治療，3 例于術(shù)后3個(gè)月功能恢復(fù)，1 例術(shù)后6個(gè)月功能基本恢復(fù)。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、橈神經(jīng)損傷發(fā)生率方面進(jìn)行比較，A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1﹚。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、失血量、橈神經(jīng)損傷比較

3 討 論

由于肱骨干特殊的解剖特點(diǎn)，除三角肌附著處及橈神經(jīng)溝呈現(xiàn)隆起或凹陷外，大部分均光滑，因此在肱骨干骨折的手術(shù)治療上，治療方法及手術(shù)入路較多，手術(shù)方法采用交鎖髓內(nèi)、加壓鋼板、外固定支架等，手術(shù)入路有外側(cè)入路、后側(cè)入路、前側(cè)入路等。由于肱骨干與橈神經(jīng)在解剖上的特點(diǎn)，如何降低術(shù)中橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率、減少術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，國(guó)內(nèi)外學(xué)者亦是見(jiàn)仁見(jiàn)智，存在爭(zhēng)議[2-3]。

3.1 外側(cè)入路 該入路是傳統(tǒng)經(jīng)典的治療肱骨干中下段骨折的手術(shù)入路，該入路由于在術(shù)中必須顯露橈神經(jīng)，同時(shí)橈神經(jīng)在上臂走行中與肱骨干結(jié)合緊密，而橈神經(jīng)由后穿過(guò)外側(cè)肌間隔時(shí)呈鈍角，張力較大，被外側(cè)肌間隔固定，活動(dòng)度小，因此在放置鋼板時(shí)一般需游離出橈神經(jīng)，才能將鋼板置于橈神經(jīng)下，在此過(guò)程中極易造成醫(yī)源性橈神經(jīng)的牽拉傷、挫傷等[4-6]。馬維虎等[7]報(bào)道橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷發(fā)生率達(dá)26.67%；沈海濱等[1]報(bào)道橈神經(jīng)損傷發(fā)生率高達(dá)30%；國(guó)外文獻(xiàn)資料[8]表明外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷發(fā)生率可達(dá)17.6%。筆者在行外側(cè)入路時(shí)，為了盡量減少對(duì)橈神經(jīng)的刺激，術(shù)中須小心謹(jǐn)慎地對(duì)橈神經(jīng)維護(hù)，因而增加了手術(shù)時(shí)間及出血量。即便這樣，本組仍有高達(dá)18.2%的橈神經(jīng)損傷率。

3.2 前側(cè)入路內(nèi)固定 由于橈神經(jīng)與肱骨后面的解剖關(guān)系較復(fù)雜，在治療肱骨干中、下段骨折時(shí)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始重視前方入路，鋼板前置內(nèi)固定的手術(shù)方法。林洪光等[9]報(bào)告22 例肱骨中下段骨折采用前入路的手術(shù)方式，未有發(fā)生橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷，手術(shù)結(jié)果滿意。本組僅有1 例出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷，發(fā)生率為2.8%，遠(yuǎn)低于前外側(cè)入路組，而且在術(shù)后3個(gè)月均基本恢復(fù)。筆者認(rèn)為前側(cè)切口入路是治療肱骨干中、下段骨折的安全入路，緊貼肱二頭肌外側(cè)緣偏內(nèi)1 cm作切口，肱二頭肌體表易觸及其輪廓，顯露骨折路徑短，解剖層次清晰，手術(shù)全程不需顯露橈神經(jīng)，因此節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量，且手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行骨膜下剝離。鋼板與橈神經(jīng)之間存在軟組織相隔離而不接觸，降低了醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率以及遲發(fā)性橈神經(jīng)損傷的可能。

總之，筆者認(rèn)為對(duì)不合并橈神經(jīng)損傷的肱骨干中、下段骨折的手術(shù)治療，前側(cè)入路鋼板前置內(nèi)固定可作為首選，因該入路遠(yuǎn)離橈神經(jīng)，且手術(shù)解剖顯露滿意，減少了顯露橈神經(jīng)的操作，使手術(shù)操作簡(jiǎn)化、易行，與前外側(cè)入路相比，減少了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量，更重要的是降低了術(shù)中橈神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，具有顯著的臨床意義。

[1]沈海濱，戴斌，周克中，等.后入路固定橈神經(jīng)前置治療肱骨中1/3骨折的臨床研究[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16(7)：496-498.

[2]尹鵬，毛智，張立海，等.鎖定加壓鋼板與帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療B型及C型肱骨干骨折的療效比較[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013，27(12)：1457-1461.

[3]徐賢，李旭，吳韋.自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16(1)：52-54.

[4]胡國(guó)東，趙福龍，王雪飛，等.肱骨干中下段骨折前外側(cè)與后側(cè)手術(shù)入路的比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(1)：28-30.

[5]朱金榮，董桂甫.鋼板前內(nèi)側(cè)安置治療肱骨干骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2009，15(2)：123-125.

[6]李關(guān)興，劉德俊，嚴(yán)益軍，等.鎖定加壓鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干骨折的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16(3)：207-209.

[7]馬維虎，徐榮明，馮樂(lè)玲.不同手術(shù)入路對(duì)肱骨中下段骨折治療的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5(2)：153.

[8]Lim KE，Yap CK，Ong SC.Aminuddin plate osteosynthesis of the humerus shaft fracture and its association with radial nerve injury.a retrospective study in Melaka General Hospital[J].Med J Malaysia，2001，56(Suppl C)：8-12.

[9]林洪光，鄭文忠，陳昆，等.改良前外側(cè)入路鋼板前置治療肱骨中下段骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(11)：1033-1034.

1008-5572(2015)05-0446-03

R683.41

B

2014-12-01

蔣守海(1970- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇徐州仁慈醫(yī)院骨科，221004。