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    顯微減壓聯(lián)合頸椎Zero-P植入治療頸椎病的臨床療效

    2015-07-02 01:38:16黃吉軍楊建東陶玉平張亮馮新民
    實用骨科雜志 2015年8期
    關鍵詞:椎間隙前路顯微鏡

    黃吉軍,楊建東,陶玉平,張亮,馮新民

    (江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科,江蘇 揚州 225001)

    臨床論著

    顯微減壓聯(lián)合頸椎Zero-P植入治療頸椎病的臨床療效

    黃吉軍,楊建東,陶玉平,張亮,馮新民*

    (江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科,江蘇 揚州 225001)

    目的 研究頸椎前路顯微減壓聯(lián)合頸椎Zero-P植入治療頸椎病的臨床療效。方法 2011年4月至2013年12月,對41 例頸椎病患者共52個椎間隙行前路顯微鏡下椎間盤減壓聯(lián)合頸椎Zero-P系統(tǒng)植入術,其中男性25 例,女性16 例;年齡36~71 歲,平均年齡53.1 歲。診斷為脊髓型25 例,神經(jīng)根型9 例,混合型7 例。隨訪時進行視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association,JOA)評分和頸椎殘障功能指數(shù)(neck disability index,NDI),并采用配對t檢驗對不同時間點的評分進行分析。結果 患者術后隨訪6~36個月,平均25.4個月?;颊咝g后隨訪期間癥狀均較術前明顯緩解,術后隨訪各時間點與術前比較,VAS評分、JOA評分和NDI評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術后各隨訪時間點,癥狀有進一步改善趨勢,但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.01)。結論 頸椎前路Zero-P系統(tǒng)植入聯(lián)合顯微減壓手術能徹底去除對神經(jīng)組織產(chǎn)生壓迫的致壓物,療效更有保障。

    頸椎;顯微鏡;減壓術;假體;植入物

    經(jīng)前路頸椎間盤切除植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是治療頸椎病的有效方式,常使用自體骨或鈦網(wǎng)植骨前路鋼板內(nèi)固定,可取得良好的穩(wěn)定性及融合率。然而前路鋼板的應用,可能造成食管損傷及加速鄰近節(jié)段椎間盤退變的可能[1],Zero-P系統(tǒng)的應用能減少術中術后食管損傷及對鄰近節(jié)段的干擾[2];而頸椎手術顯微減壓的引入,可進一步提高術者對局部組織的分辨能力,降低組織損傷,更徹底地清除致壓組織,充分減壓,同時更好保護硬脊膜及脊髓。我科自2011年4月至2013年12月,對41 例頸椎病患者共52個椎間隙術中進行椎間盤顯微減壓聯(lián)合Zero-P植入術,獲得良好的手術效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組共對41 例保守治療無效的頸椎病患者,52個椎間隙行前路顯微鏡下椎間盤減壓聯(lián)合頸椎Zero-P系統(tǒng)植入術,其中男性25 例,女性16 例;年齡36~71 歲,平均年齡53.1 歲。診斷為脊髓型25 例,神經(jīng)根型9 例,混合型7 例。

    1.2 影像學檢查 患者術前均行X線片、三維CT及MRI檢查。X線片顯示頸椎生理曲度減小或者消失,受累椎間隙退行性改變,鉤椎關節(jié)增生,骨贅形成,椎管矢狀徑狹窄。結合CT及MRI,椎間盤突出位于C3~4節(jié)段8個,C4~5節(jié)段11個,C5~6節(jié)段18個,C6~7節(jié)段15個。

    1.3 手術方法 患者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,頸椎中立位,略后仰,確保手術節(jié)段的上下椎體在透視下無遮擋。術中采取四肢神經(jīng)電生理監(jiān)測,以了解術中操作是否對神經(jīng)根或者脊髓有刺激,如果減壓或者植入Zero-P過程中出現(xiàn)異常波形,我們將謹慎操作,避免損傷。

    采用體表標志定位,行右側頸前橫切口,切開皮膚后,暴露和切開頸闊肌。鈍性分離頸動脈鞘和頸內(nèi)臟鞘間隙,分離顯露目標椎間隙,C型臂X線機透視定位,確定目標椎間盤后,使用Caspar椎體撐開器撐開椎間隙。置入頸椎自動拉鉤,充分暴露椎體前部空間,安置顯微鏡,先在顯微鏡直視下摘除脫出的椎間盤及其增生的韌帶組織及骨贅,兩側達到鉤椎關節(jié)。完成脊髓充分減壓后,移除顯微鏡,利用試模測量減壓椎間隙高度及寬度,選擇合適大小Zero-P植入器并填塞減壓處理骨組織時所得自體骨,在專用置入瞄準裝置輔助下植入椎間隙,Zero-P前緣表面需距椎體前緣約2 mm,C型臂X線機透視確認植入物正側位位置良好,通過專用瞄準器鉆孔,置入上下各2枚鎖定釘,Zero-P系統(tǒng)即安裝完成。逐層縫合后留置引流管1根,術后24 h拔除,術后第2天即佩戴頸圍下床活動,術后第5天出院。

    1.4 隨訪方法及療效評估 術前、術后1周、3、6、12、18、24、36個月行頸痛、上肢痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、頸椎日本骨科協(xié)會(Japanese orthopedic association,JOA)評分和頸椎障礙功能指數(shù)(neck disability index,NDI)評分。

    2 結 果

    本組患者術后隨訪6~36個月,平均25.4個月。患者術中無神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥,術后早期有4 例患者出現(xiàn)輕度咽喉部刺激癥狀,予以保守治療癥狀均改善,術后復查X線片提示頸椎生理曲度改善?;颊咝g后均融合良好,隨訪期間未發(fā)現(xiàn)與假體移位、塌陷等相關并發(fā)癥。

    患者術前術后VAS評分、JOA評分和NDI評分比較見表1,各隨訪時間點頸痛、上肢痛VAS評分,JOA評分和NDI評分與術前評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?;颊咝g后各隨訪時間點隨著隨訪時間延長癥狀有進一步改善趨勢,提示神經(jīng)功能可能有進一步恢復,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.1)。典型病例影像學資料見圖1~2。

    表1 患者術前及術后頸痛、上肢痛VAS評分、JOA評分、NDI評分比較分)

    圖1 術前X線片示C5~6椎間隙狹窄

    圖2 前路C5~6間隙顯微鏡下椎間盤切除并Zero-P植入術后X線片

    3 討 論

    ACDF治療保守治療失敗的頸椎病患者已成為經(jīng)典的手術方式,其能有效減壓,恢復椎體間的高度,改善生理曲度,重建頸椎的穩(wěn)定性。在20世紀70~80年代,顯微減壓技術逐漸應用于頸椎病手術治療中[3],進一步提高了手術的療效。相對于傳統(tǒng)脊柱外科椎間盤切除減壓,顯微減壓的引入可以提高頸椎前路減壓手術的精確性、徹底性和安全性。由于顯微鏡下光照良好、圖像三維立體,且在放大6~8倍的術野下,使術者能清楚地分辨椎體后緣骨贅壓迫程度、后縱韌帶的雙層結構、硬膜及硬膜外靜脈叢、出血點等結構,手術操作更具針對性;確保在去除纖維環(huán)、骨贅時操作的精確性、徹底性,其精確細致性非常規(guī)手術能比;減少對脊髓和神經(jīng)根的激惹,提高了安全性。據(jù)文獻統(tǒng)計,顯微鏡下手術的神經(jīng)組織損傷發(fā)生率在0.1%,大大低于常規(guī)手術(3%)[4]。為進一步確保手術的安全性,我們術中常規(guī)進行神經(jīng)電生理監(jiān)測,了解操作是否對神經(jīng)根和脊髓有刺激,最大限度地降低周圍結構特別是脊髓損傷的危險,保證療效,提高手術安全系數(shù)。本組均未出現(xiàn)硬膜囊破裂、脊髓或神經(jīng)根受損等并發(fā)癥。此外,應用顯微減壓技術患者切口小、咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短[4]。而學習掌握顯微減壓技術所需時間短,顯微鏡下手術主要是鍛煉手眼協(xié)調(diào)能力,手術器械的鏡下操作經(jīng)短時間訓練即可掌握。

    減壓后椎間融合可以消除不穩(wěn)定和維持生理曲度,已廣為接受,但內(nèi)植物選擇仍有爭議。前路鋼板固定能有效提高融合率,改善頸椎生理曲度,降低移植物移位與塌陷的發(fā)生率。但前路鋼板能引起或加速鄰近椎間隙的退變,誘導骨刺的形成,術后吞咽困難發(fā)生概率相對較高[5]。Zero-P作為新型的融合器采用頸前零切跡設計,保留前路減壓鋼板固定的優(yōu)點,同時椎體間植入物與螺釘固定一體化,內(nèi)植物容納于減壓的椎間隙內(nèi),不突出于椎體前緣。自鎖裝置增加了即刻穩(wěn)定性,并為遠期的融合穩(wěn)定提供更有利的條件。MattiScholz體外研究證明,Zero-P系統(tǒng)能提供與椎間融合器聯(lián)合前路鋼板固定相似的生物力學穩(wěn)定性,其植入椎間隙后穩(wěn)定性良好,是理想的椎間融合固定器[2]。Zero-P所需植骨骨量較少,只需使用減壓時所得自體骨贅和松質(zhì)骨填充,無需取自體骨及使用異體骨,避免了相關并發(fā)癥發(fā)生,融合率高。本組隨訪術后節(jié)段椎間隙高度無丟失、融合器無移位發(fā)生,融合良好。使用Zero-P術中對頸椎前縱韌帶剝離損傷范圍相對減小,無需鄰近椎體椎前骨面處理,零切跡設計,有效避免了鋼板對鄰近節(jié)段的影響,從而降低了鄰近節(jié)段退變加速的風險,術中暴露范圍小,術后局部組織水腫程度降低[6];零切跡設計,也避免術后食管與金屬的直接接觸,降低螺釘鋼板界面對食管潛在損傷的風險,減少食管金屬激惹的發(fā)生[7-8],進一步降低了術后吞咽困難等咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率,本組病例僅4 例患者術后早期出現(xiàn)輕度咽喉部不適癥狀,予以保守治療癥狀全部緩解。本研究中患者均行1~2節(jié)段手術,然而Barbagallo等[9]報道,在頸椎行3~4節(jié)段前路減壓內(nèi)固定手術,使用Zero-P同樣能取得良好的療效,患者癥狀改善,頸椎序列改善,術后吞咽困難及骨贅形成等并發(fā)癥發(fā)生率低。

    總之,我們認為,顯微鏡下頸椎前路椎間盤切除聯(lián)合Zero-P系統(tǒng)植入術治療頸椎病,手術精確、安全且并發(fā)癥低,能夠兼顧顯微減壓及Zero-P各自優(yōu)點,患者術后恢復速度快、住院時間短,為良好的頸椎病手術治療方式。

    [1]Song KJ,Choi BW,Kim HY,etal.Efficacy of postoperative radiograph for evaluating the prevertebral soft tissue swelling after anterior cervical discectomy and fusion[J].Clin Orthop Surg,2012,4(1):77-82.

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    [4]Soliman HM.Cervical microendoscopic discectomy and fusion:does it affect the postoperative course and the complication rate? A blinded randomized controlled trial[J].Spine,2013,38(24):2064-2070.

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    [7]黃吉軍,楊建東,陶玉平,等.頸椎Zero-P植入與前路減壓植骨融合術的對照研究[J].實用骨科雜志,2014,20(4):289-292.

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    [9]Barbagallo GM,Romano D,Certo F,etal.Zero-P:a new zero-profile cage-plate device for single and multilevel ACDF.A single institution series with four years maximum follow-up and review of the literature on zero-profile devices[J].Eur Spine J,2013,22(Suppl 6):868-878.

    Outcome of Microsurgical Decompression Combined with Cervical Zero-P Implantion

    Huang Jijun,Yang Jiandong,Tao Yuping,etal

    (Department of Orthopaedics,People′s Hospital of Subei,Yangzhou,225001,China)

    Objective To study the clinical effect of microsurgical decompression combined with cervical Zero-P implanted for the treatment of cervical spondylosis.Methods From April 2011to December 2013,41 cases of cervical spondylosis,including 52 intervertebral spaces,underwent microscope disc decompression and cervical Zero-P implanted.There were 25 male and 16 female patients;aged from 36 to 71years,with an average of 53.1 years.There were 25 cases of cervical spondylotic myelopathy,9 cases of nerve root type cervical spondylosis and 7 cases of mixedcervical spondylosis.Visual analogue scale(VAS) scores,Japanese 0rthopedic Association(JOA) scores and neck disability index(NDI) scores were recorded and compared with preoperative scores by the paired t-test.Results The patients were followed up for 6 to 36 months,with an average of 25.4 months.During follow up,the patients symptoms were obvious alleviated and had statistically significant improvement as assessed by the JOA scores,NDI scores and VAS scores compared pre-opration(P<0.05).The symptoms of the patients shown tendency to improve at follow-up point post-opration,but there were no statistically significant relationship between each point (P>0.01).Conclusion The cervical Zero-P system implantation combined with microscopic decompression surgery can be effective decompression of nerve tissue.

    cervical vertebrae;microscopic;decompression;prostheses;implants

    1008-5572(2015)08-0673-03

    R681.5+5

    B

    2015-03-05

    黃吉軍(1983- ),男,醫(yī)師,江蘇省蘇北人民醫(yī)院,225001。

    *本文通訊作者:馮新民

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