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    骨盆巨大原始神經(jīng)外胚層腫瘤1 例報告并文獻復(fù)習(xí)

    2015-07-02 01:38:15鄧亮肖強劉靜莉李晨
    實用骨科雜志 2015年8期
    關(guān)鍵詞:外胚層肉瘤骨盆

    鄧亮,肖強*,劉靜莉,李晨

    (1.江西省人民醫(yī)院骨二科,江西 南昌 330006;2.江西省南昌市洪都中醫(yī)院,江西 南昌 330006)

    個 案

    骨盆巨大原始神經(jīng)外胚層腫瘤1 例報告并文獻復(fù)習(xí)

    鄧亮1,肖強1*,劉靜莉2,李晨1

    (1.江西省人民醫(yī)院骨二科,江西 南昌 330006;2.江西省南昌市洪都中醫(yī)院,江西 南昌 330006)

    原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor,PNET)是一種罕見的、起源于原始神經(jīng)上皮的惡性小圓形細胞腫瘤[1]。具有惡性程度高、發(fā)展較快,容易復(fù)發(fā)、預(yù)后差等特點。我們回顧了近年來關(guān)于PNET研究的相關(guān)文獻報道,包括臨床表現(xiàn)、病理學(xué)、治療方法和影響預(yù)后因素,并結(jié)合江西省人民醫(yī)院骨二科收治的1 例骨盆巨大原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者進行分析。

    1 臨床資料

    患者,女性,42 歲,發(fā)現(xiàn)臀部包塊逐漸增大并疼痛半年加重10 d入院。半月前曾在當?shù)蒯t(yī)院行臀部針灸治療,此后臀部包塊迅速增大,疼痛少許好轉(zhuǎn)后又明顯加重,行走困難。入院查體:左側(cè)臀部可見直徑約25 cm×15 cm×10 cm大小腫塊,皮膚可見許多針眼,壓痛明顯,移動度差,邊界不清,局部淺靜脈怒張,左下肢處屈髖屈膝位,左髖關(guān)節(jié)活動受限。影像學(xué)表現(xiàn):X線與CT :左側(cè)髂骨及骶骨骨質(zhì)破壞并左側(cè)髂骨周圍巨大不規(guī)則軟組織腫塊影,其內(nèi)密度不均,有斑點狀鈣化影(見圖1)。MRI:左側(cè)髂骨及骶骨骨質(zhì)破壞,周圍可見不規(guī)則軟組織樣信號影,信號不均,內(nèi)可見液化、壞死、出血、邊界不清,大小19 cm×15 cm×12 cm,左側(cè)臀部肌群及髂腰肌受侵犯(見圖2)。胸片及肺部CT:兩肺紋理清晰,右肺下葉背段可見兩小結(jié)節(jié)影。腫瘤穿刺活檢結(jié)果:切片示血凝塊及壞死組織,見小灶腫瘤細胞,彌漫分布,腫瘤細胞大小一致,圓形,核質(zhì)比增加,免疫組化標記:CK(-),S100(-),CD99(+),MPO(-),Syn(+),CD138(+),傾向原始神經(jīng)外胚層腫瘤。手術(shù)方式:在全麻下行左側(cè)擴大半骨盆切除截肢術(shù)。術(shù)中探查髂窩見后腹膜軟組織腫瘤巨大,瘤頂已達肋緣下,患者臀部針灸部位深筋膜有腫瘤轉(zhuǎn)移黏連,骶骨左側(cè)半已有骨質(zhì)破壞。半骨盆切除截肢后術(shù)野用蒸餾水浸泡5 min,再用0.5 mg/mL順鉑浸泡5 min,創(chuàng)面止血,留置引流管兩根,關(guān)閉切口。術(shù)中出血多,約4 000 mL,輸紅懸16 U,血漿1 550 mL,冷沉淀20.5 U。術(shù)后病理結(jié)果(見圖3~5):免疫組化標記CD99(+),Syn(+),CgA(-),GFAP(+),CK(-),Des(-),NSE(+),S100(-)。診斷:原始神經(jīng)外胚層腫瘤。術(shù)后2周傷口拆線后轉(zhuǎn)腫瘤科行放化療。術(shù)后1個月在化療過程中復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶,再復(fù)查腰椎MRI示腰骶椎骨質(zhì)破壞考慮局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?;颊叻艞壷委煶鲈?,于術(shù)后3個月死亡。

    2 討 論

    2.1 PNET的臨床特點 PNET由Hart等[1]于1973年首次報道,非常罕見且高度惡性,是由神經(jīng)嵴衍生而來的原始神經(jīng)上皮性惡性腫瘤,起源于神經(jīng)外胚層,是一類原始未分化小圓形細胞腫瘤。PNET多在30 歲以下人群發(fā)病[2],兒童和青少年多見。PNET可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)上皮細胞及外周間葉組織,分別為中樞型(central primitive neuroectodermal tumor,cPNET)和外周型(peripheral primitive neuroectodermal tumor,pPNET),以pPNET更少見。pPNET可發(fā)生于骨與軟組織、腹膜后、盆腔、胸壁和肺等。目前,文獻報道多為個案病例。起病隱匿多因短期內(nèi)腫瘤迅速增大引起局部壓迫癥狀而就診,部分病例可伴發(fā)熱。該病具有惡性程度高(WHOⅣ級)、病程短、進展快、有轉(zhuǎn)移傾向、誤診率高、預(yù)后差等特點。本例患者系42 歲女性,腫瘤巨大,術(shù)后迅速復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并于術(shù)后3個月死亡,充分說明該腫瘤高度惡性。PNET臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性,其確診依靠病理學(xué)檢查。

    圖1 術(shù)前CT示左側(cè)髂骨周圍巨大軟組織腫塊影,有斑點狀鈣化影,左側(cè)髂骨及骶骨骨質(zhì)破壞

    圖2 術(shù)前MRI示骨盆左側(cè)周圍可見大小19 cm×15 cm×12 cm軟組織樣信號影, 內(nèi)可見液化、壞死、出血、邊界不清,左側(cè)臀部肌群及髂腰肌受侵犯

    圖3 免疫組化示CD99強陽性(En Vision,×400) 圖4 免疫組化示NSE陽性(En Vision,×400) 圖5 免疫組化示SYN陽性(En Vision,×400)

    2.2 pPNET的病理特點與鑒別 pPNET典型病理形態(tài)學(xué)特點為:腫瘤細胞小,核大、深染、核分裂相易見,異型性明顯,除由小圓細胞構(gòu)成并呈巢狀排列外,常見有H-W菊形團,較多作者強調(diào)H-W菊形團為光鏡診斷pPNET的必備條件之一[3]。HE染色可初步診斷出小圓細胞腫瘤,尚需免疫組化進一步鑒別如淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、尤文氏肉瘤。pPNET免疫組化染色特點是腫瘤具有神經(jīng)元分化潛能時可表達兩種以上的神經(jīng)分化標志物。CD99是MIC2基因編碼的一種p30-32跨膜糖蛋白,其作為PNET的標記物具有相對的特異性。PNET免疫組化NSE、Syn、S-100、NF等常呈陽性,腫瘤細胞具有膠質(zhì)細胞分化潛能時可表達膠質(zhì)纖維酸性蛋白陽性;腫瘤分化不好時則表達波形蛋白陽性。其中NSE的表達對診斷PNET具有較高特異性[4]。世界衛(wèi)生組織于2002年將Ewing肉瘤和骨PNET在骨腫瘤分類中歸為一類[5],文獻報道骨盆原始神經(jīng)外胚層腫瘤多與尤文肉瘤混在一起。但在最新2013年骨腫瘤分類中[6],PNET與Ewing肉瘤不再作為同義詞。雖然Ewing肉瘤與PNET均由小圓細胞組成,但在光鏡下,Ewing肉瘤無“菊形團”排列,在免疫組化中,Ewing肉瘤僅表達一種或者基本不表達神經(jīng)抗原,而PNET至少表達大于兩種[7]。本例患者腫瘤組織中彌漫表達CD99并呈強陽性,同時Syn(+),GFAP(+),NSE(+),符合PNET的特點。

    2.3 治療 對于PNET的治療,國內(nèi)外報道主要集中在個案,大宗病例分析較少。手術(shù)切除加輔助放化療為其主要治療方法。由于骨盆位置較深,骨盆腫瘤就診時往往體積較大。骨盆PNET的手術(shù)治療是充滿挑戰(zhàn)的。對于手術(shù)無法保留足夠邊緣正常組織及肢體功能的腫瘤應(yīng)選擇半盆截肢術(shù)。手術(shù)治療的主要目的是在安全外科邊界內(nèi)切除腫瘤。牛曉輝[8]認為,依靠術(shù)前化療,盡可能消滅衛(wèi)星病灶、減輕水腫、清晰腫瘤邊界,可以明顯提高手術(shù)治療的效果。即使是選擇截肢,術(shù)前化療對控制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,改善預(yù)后有積極的作用。尤其是對于骨盆巨大腫瘤,局部解剖復(fù)雜,無法取得廣泛的外科邊界,術(shù)前化療更為重要。PNET的預(yù)后差,多數(shù)患者在確診后2~3年內(nèi)死亡,其中1年內(nèi)死亡的病例占多數(shù)。Ushigome等[9]1992年報告23 例pPNET,只有2 例生存8年,余21 例均于3~9個月后死亡。國內(nèi)崔益亮等[10]回顧性分析1999年至2009年收治的脊柱PNET患者共13 例,認為PNET的惡性度高,無論手術(shù)與否均有較高死亡率,但手術(shù)切除病灶可減輕癥狀,改善患者生活質(zhì)量。臧杰等[11]對該院2001—2008年間31 例骨盆尤文肉瘤/PNET進行回顧性分析,所有患者都接受了包括新輔助化療、手術(shù)以及術(shù)后輔助放療的綜合治療,5年整體生存率為42.3%,認為外科分期、是否獲取外科邊界是影響預(yù)后的獨立危險因素。

    分析本例患者治療過程,當?shù)爻踉\醫(yī)生對骨盆腫瘤的誤診,給予針灸刺破腫瘤包膜后導(dǎo)致腫瘤迅速增大并造成局部腫瘤污染給手術(shù)增加困難。本例骨盆腫瘤巨大,高度惡性,難以做到擴大切除或者邊界外切除,是腫瘤轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的主要原因。術(shù)前未給予化療即直接手術(shù)以及手術(shù)打擊也可能是導(dǎo)致患者術(shù)后迅速轉(zhuǎn)移的原因之一。早期診斷,采用新輔助化療,手術(shù)中盡量取得廣泛的外科邊界,設(shè)計新的合理、有效的全身和局部治療方案是提高pPNET患者生存率的關(guān)鍵。

    [1]Hart MN,Earle KM.Primitive neuroectodermal tumors of the brainin children[J].Cancer,1973,32(4):890-897.

    [2]Chintagumpala M,Hassall T,Palmer S,etal.A pilot study of risk-adapted radiotherapy and chemotherapy in patients with supratentorial PNET[J].Neur Oncol,2009,11(1):33-40.

    [3]Leombart-bosch A,Terrier-Lacombe MJ,Peydro-Olaya A,etal.Peripheral neuroectodermal sarcoma of soft tissue(Pedpheral neuroepithelioma):a pathologic study of ten cases with differential diagnosis regarding other small,round-cell sarcomas[J].Hum Pathol,1989,20(3):273-280.

    [4]Ho DM,Hsu CY,Wong TT,etal.Atypical teratoid/rhabdoid tumor of the central nervous system:a comparative study with primitive neuroecto-dermal tumor/medulloblastoma[J].Acta Neuropathol,2000,99(5):482-488.

    [5]朱雄增.介紹WHO(2002)骨腫瘤分類[J].診斷病理學(xué)雜志,2003,10(4):201-204.

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    [8]牛曉輝.惡性骨盆腫瘤外科治療策略[J].中華外科雜志,2008,46(12):908-910.

    [9]Ushigome S,Shimoda T,Nikaido T,etal.Primitive neuroectodermal tumors of bone and soft tissue[J].Acta Pathol Jpn,1992,42(7):483-493.

    [10]崔益亮,姜亮,馬慶軍.脊柱原始神經(jīng)外胚葉腫瘤的診斷與治療[J].中華骨科雜志,2011,31(1):13-17.

    [11]臧杰,郭衛(wèi),曲華毅.骨盆尤文肉瘤31 例治療結(jié)果分析[J].中華外科雜志,2012,50(6):524-528.

    2014-12-10

    鄧亮(1982- ),男,主治醫(yī)師,江西省人民醫(yī)院骨二科,330006。

    *本文通訊作者:肖強

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