全髖關(guān)節(jié)置換治療陳舊性股骨頸骨折療效觀察

胡飛，尚希福，倪喆，王子富，孫正勤

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院骨科，合肥 230001)

·臨床研究·

全髖關(guān)節(jié)置換治療陳舊性股骨頸骨折療效觀察

胡飛，尚希福，倪喆，王子富，孫正勤

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院骨科，合肥 230001)

目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療陳舊性股骨頸骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法 回顧性分析自2008年1月至2013年12月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的32例陳舊性股骨頸骨折患者，其中男21例，女11例；年齡35～78歲，平均51歲。記錄術(shù)前、術(shù)后Harris評(píng)分和VAS評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果，同時(shí)術(shù)后復(fù)查X線評(píng)估假體位置。采用歐洲生活質(zhì)量評(píng)分—EQ-5D評(píng)分體系評(píng)定患者的健康生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果 32例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間7～76個(gè)月，平均34個(gè)月。術(shù)后切口均為I期愈合，無假體感染、脫位以及下肢深靜脈血栓形成、坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后Harris評(píng)分為84～98分，平均(93.00±4.66)分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其中優(yōu)26髖，良4髖，優(yōu)良率93.75%。術(shù)后末次隨訪X線片5例骨水泥假體中按Harris標(biāo)準(zhǔn)均無松動(dòng)；27例生物型假體中按Engh標(biāo)準(zhǔn)均為骨長入穩(wěn)定。術(shù)后VAS評(píng)分改善到0～3分，平均(0.88±1.01)分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?；颊咝g(shù)前的EQ-5D評(píng)分為(0.31±0.15)分，術(shù)后的得分為(0.88±0.12)分，兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 對(duì)于陳舊性股骨頸骨折患者經(jīng)過周密的術(shù)前安排、精細(xì)的術(shù)中操作，全髖關(guān)節(jié)置換可以取得良好的臨床療效。

股骨頸骨折;關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖;生活質(zhì)量

股骨頸新鮮骨折臨床比較常見，但因各種原因延誤治療轉(zhuǎn)化成陳舊性骨折的病例臨床也并不少見，兩者的治療方法和效果差別很大。雖然人工關(guān)節(jié)置換用于陳舊性股骨頸骨折已經(jīng)有30年以上的歷史，但由于該種疾病特殊的病理改變，使得對(duì)于假體的選擇和安裝仍然有很多細(xì)節(jié)值得思考和總結(jié)[1-3]。我院共采用全髖關(guān)節(jié)置換治療陳舊性股骨頸骨折32例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2013年12月收治的陳舊性股骨頸骨折患者32例。其中男21例，女11例；年齡35～78歲，平均51歲。致傷原因：跌傷28例，車禍傷2例，高處墜落傷2例。首次創(chuàng)傷至本次全髖關(guān)節(jié)置換間隔時(shí)間2～48個(gè)月，平均7.8個(gè)月。合并腦梗死5例，糖尿病6例，肺氣腫4例，冠心病2例，腦出血后遺癥3例?；颊咝g(shù)前Harris評(píng)分為(41±4.6)分，髖部疼痛VAS評(píng)分為(8.3±1.8)分。均得到患者知情同意以及醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、生化檢查、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、 C反應(yīng)蛋白(CRP)、肺功能、心臟超聲心動(dòng)圖等，拍攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線及髖關(guān)節(jié)CT斷層掃描+三維重建。檢查患者髖部有無壓瘡、有無竇道，記錄髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。評(píng)估髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)質(zhì)量、旋轉(zhuǎn)中心、髖臼位置、大小、有無骨缺損、以及測量雙側(cè)肢體長度，計(jì)劃假體的型號(hào)、截骨平面以及安裝位置。常規(guī)請(qǐng)麻醉科及相關(guān)的內(nèi)科會(huì)診對(duì)各合并癥進(jìn)行針對(duì)性治療。

1.3 手術(shù)方法 患者采用氣管內(nèi)全身麻醉，取標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位，手術(shù)均由前兩名作者醫(yī)師完成。做標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，改良Gibson入路，逐層切開皮膚、筋膜，鈍性分離臀大肌纖維及下方軟組織，仔細(xì)保護(hù)坐骨神經(jīng)，免受牽拉壓迫等，對(duì)于有坐骨神經(jīng)損傷者作松解術(shù)。切斷外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，觀察積液的量和顏色，術(shù)中即刻做關(guān)節(jié)液涂片找膿球，同時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)。小心切除后方及髖臼周圍瘢痕組織，顯露髖臼緣及股骨頭。在小轉(zhuǎn)子上方0.8～1 cm處截骨，清理髖臼底及髖臼周緣增生組織，注意保護(hù)髖臼橫韌帶，避免損傷旋股內(nèi)動(dòng)脈的穿支。充分顯露髖臼并檢查髖臼形態(tài)、是否伴有骨缺損。根據(jù)髖臼的缺損情況、骨質(zhì)條件、有無骨質(zhì)疏松以及股骨髓腔等選擇骨水泥或生物型假體(假體由Link公司提供)，本組共5例選擇骨水泥型假體，27例選擇生物型假體。選擇合適大小的髖臼以55°外翻角、15°前傾角植入外杯，內(nèi)杯以外翻45°植入。股骨端開髓后用髓腔銼逐號(hào)擴(kuò)髓，選擇合適型號(hào)股骨端假體，安裝股骨假體柄及股骨頭假體后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。確認(rèn)各方向活動(dòng)后無脫位，穩(wěn)定性良好。最后以聚維酮碘溶液水及0.9%氯化鈉注射溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，置乳膠引流管1根，并逐層關(guān)閉切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，術(shù)后輸血量以及并發(fā)癥情況?；颊咝g(shù)后1、6、12個(gè)月及以后每年1次進(jìn)行門診隨訪。髖關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)價(jià)采用Harris評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)≥90分，良80～90分，可70～79分，差<70；同時(shí)患者髖部疼痛采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估疼痛程度[5]。常規(guī)拍攝髖關(guān)節(jié)X線片，分別依據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)[6]及Engh標(biāo)準(zhǔn)[7]分別對(duì)骨水泥型及生物型假體進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估假體的壓配及固定效果、移植骨情況以及有無假體松動(dòng)、移位等。采用歐洲生活質(zhì)量評(píng)分—EQ-5D評(píng)分體系評(píng)定患者的健康生活質(zhì)量評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較時(shí)采用SNK法檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間41～116 min，平均(52±18)min；術(shù)中出血量120～660 mL,平均(210±40)mL，術(shù)后引流量50～450 mL,平均(160±45)mL，術(shù)后輸血量0～4 u,平均(1.6±1.2)u。術(shù)后切口均為I期愈合，未發(fā)生深靜脈血栓及坐骨神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥。所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間13～169個(gè)月，平均71個(gè)月，復(fù)診時(shí)詳細(xì)體格檢查，腫大淋巴結(jié)及可疑包塊詳細(xì)記錄；拍攝患肢X線平片、CT掃描、MRI掃描及ECT三時(shí)相骨顯影，常規(guī)胸部CT斷層掃描。

本組患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)VAS評(píng)分及Harris評(píng)分。優(yōu)26髖，良4髖，優(yōu)良率93.75%。術(shù)后VAS評(píng)分改善到0～3分，平均(0.88±1.01)分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后Harris評(píng)分為84～98分，平均(93.00±4.66)分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。術(shù)后隨訪X線片5例骨水泥假體中按Harris標(biāo)準(zhǔn)均無松動(dòng)；27例生物型假體中按Engh標(biāo)準(zhǔn)均為骨長入穩(wěn)定。采用歐洲生活質(zhì)量評(píng)分—EQ-5D評(píng)分體系評(píng)定患者的健康生活量評(píng)分，結(jié)果表明手術(shù)后24個(gè)月，全髖置換組患者的生活質(zhì)量得分為(0.88±0.12)分，而患者術(shù)前的生活質(zhì)量得分為(0.31±0.15)分，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。典型病例見圖1。

表1 患者全髖置換術(shù)前及術(shù)后末次隨訪相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 陳舊性股骨頸骨折患者的局部及全身性病理改變 陳舊性股骨頸骨折與新鮮骨折病理改變差別甚大[2,8]。首先是局部骨量改變，一方面，由于患肢喪失負(fù)重行走能力，髖部骨質(zhì)缺少應(yīng)力性刺激，都會(huì)伴有不同程度廢用性萎縮和骨質(zhì)疏松，股骨頸斷端的反?；顒?dòng)、局部機(jī)械性刺激會(huì)使斷端呈現(xiàn)萎縮性骨不連，股骨距炎性水腫改變，抗擊打能力顯著下降，安裝假體時(shí)容易發(fā)生劈裂骨折；另一方面，晚期的股骨頭缺血壞死，股骨頭碎裂、塌陷、變扁，頭臼不匹配又會(huì)導(dǎo)致頭臼撞擊，使得髖臼的上緣、前緣及髖臼橫韌帶周圍大量骨贅增生，使得關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少。股骨頸骨折端吸收后，患髖偏心距下降，股骨大轉(zhuǎn)子與臼的撞擊增加，會(huì)導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子后緣局部骨質(zhì)增生，在行全髖置換時(shí)務(wù)必要切除，否則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后假體撞擊和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少。其次，陳舊性股骨頸骨折大轉(zhuǎn)子上移后，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉(如內(nèi)收肌群、髂腰肌、闊筋膜張肌等)繼發(fā)性攣縮，骨折時(shí)間越長攣縮程度越重，這給全髖置換帶來的直接影響是術(shù)中復(fù)位困難和肢體等長調(diào)節(jié)困難。再次，患髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜水腫、增生、炎性改變，積液的量與顏色臨床差異很大，可以從少量(5～10 mL)到大量(80～100 mL)積液，顏色可從澄清透明、淡黃色、血性到醬油色不等，相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查ESR和CRP也高低不等，這使得臨床上與髖關(guān)節(jié)的低度化膿性感染難以鑒別。術(shù)中務(wù)必要即刻做關(guān)節(jié)液涂片找膿球，同時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，只要發(fā)現(xiàn)有感染的證據(jù)，就應(yīng)當(dāng)放棄做關(guān)節(jié)置換。最后，陳舊性股骨頸骨折患者長期跛行導(dǎo)致骨盆傾斜，會(huì)引起脊柱腰段側(cè)凸或前凹，最終導(dǎo)致腰股勞損和髖關(guān)節(jié)源性的脊柱關(guān)節(jié)炎[3,9]?；颊唛L期臥床后也會(huì)引起皮膚壓瘡、肺部通氣量下降、心功能減弱等，術(shù)前準(zhǔn)備務(wù)必慎重仔細(xì)。

3.2 陳舊性股骨頸骨折全髖置換術(shù)中注意點(diǎn) 假體選擇與安裝：首先要依據(jù)局部骨量決定是用生物型假體還是骨水泥型假體。陳舊性股骨頸骨折多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，理論性上說骨水泥型假體更為合適，但考慮到生物型假體的20年存活率遠(yuǎn)高于骨水泥型假體，而且骨水泥假體的松動(dòng)主要發(fā)生于髖臼側(cè)，因此在實(shí)踐中我們認(rèn)為:① 髖臼假體盡量用生物型固定。在具體操作中為了增加臼杯的壓配程度，在銼磨髖臼時(shí)動(dòng)作要輕柔，邊銼邊觀察，剛?cè)コ浌羌纯?，這樣可以最大程度的保留髖臼骨床儲(chǔ)備。切忌暴力操作，銼磨過度會(huì)造成不必要的骨質(zhì)丟失，甚至骨缺損。② 對(duì)于65歲以上、活動(dòng)量少的老年患者，股骨側(cè)可以采用骨水泥固定，而對(duì)于活動(dòng)量大的年輕人盡可能采用大號(hào)生物型股骨柄固定，可以輔助自體骨或同種異體骨打壓植骨增加骨量。在具體操作中，股骨側(cè)擴(kuò)髓時(shí)要嚴(yán)格遵循從最小號(hào)逐漸遞增原則，嚴(yán)禁跳號(hào)擊打，必要時(shí)股骨近端預(yù)防性用雙道鋼絲捆扎防止劈裂。絕對(duì)不要強(qiáng)求股骨柄與髓腔的最大匹配，否則會(huì)造成意想不到的假體周圍骨折(主要為Vancouver分型B型和C型骨折)[3,8]。其次，要參照骨盆平片健側(cè)頸干角大小來選擇合適公司的假體。在頸長相等的情況下，頸干角大小決定了偏心距的大小，直接影響到術(shù)后外展肌張力(主要為臀中肌)及外展活動(dòng)范圍。最后，要依據(jù)股骨近端形態(tài)決定是用直柄還是解剖柄股骨假體。不能只看見股骨頸骨折，而忽視了預(yù)先存在的髖臼發(fā)育不良或股骨近端發(fā)育不良。一般來說，預(yù)先存在髖臼發(fā)育不良、股骨近端畸形、肥胖、年輕人等陳舊性股骨頸骨折患者比較適合用直柄固定[3]。

軟組織松解：陳舊性股骨頸骨折髖周軟組織大多處于水腫、粘連狀態(tài)，顯露時(shí)可見髂脛束攣縮、外旋肌群水腫并與后關(guān)節(jié)囊粘連成團(tuán)塊狀，首先要在股方肌后緣解剖出坐骨神經(jīng)并妥善保護(hù)后才能大范圍切除后方軟組織。前方和上方關(guān)節(jié)囊的攣縮帶要完全切除，否則會(huì)影響術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。髖臼前上方關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶不可過度切除，否則會(huì)影響術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。臀中肌、髂腰肌肌腱和髂脛束一般不用松解。

肢體長度的恢復(fù)：所有陳舊性股骨頸骨折患者的患側(cè)肢體幾乎都較健側(cè)短縮，嚴(yán)重者可短縮4 cm以上，這給全髖置換恢復(fù)肢體等長提出了巨大的技術(shù)挑戰(zhàn)。在股骨頭頸縱向骨性結(jié)構(gòu)短縮的同時(shí)，伴隨著髖周肌群、韌帶的長時(shí)間的攣縮，這是該類患者全髖置換肢體長度難以把握的關(guān)鍵所在。我們認(rèn)為，該類患者肢體長度的恢復(fù)一定要遵循個(gè)體化原則，重點(diǎn)參考骨性短縮的程度和髖周軟組織攣縮的程度，骨性短縮在2 cm以內(nèi)做簡單軟組織松解即可糾正；骨性短縮在3～4 cm，可以通過增加假體頸長或保留較多股骨距的方法得以恢復(fù)；骨性短縮在5 cm以上，則需要做轉(zhuǎn)子下截骨，否則容易引起坐骨神經(jīng)癥狀。

(本文圖1見插圖2-2)

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安徽高等學(xué)校省級(jí)科研重點(diǎn)項(xiàng)目(KJ2013A160)

胡飛，副主任醫(yī)師，副教授，Email:anhuishenghufei@163.com

尚希福，主任醫(yī)師，教授，Email:shangxifu@163.com

R683.421

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.028

2014-03-13)