早產兒、小于胎齡兒體質量追趕生長及其與IGF-1的相關性

武文艷，王俊怡，徐小靜

(北京華信醫(yī)院、清華大學第一附屬醫(yī)院，北京100016)

早產兒、小于胎齡兒體質量追趕生長及其與IGF-1的相關性

武文艷，王俊怡，徐小靜

(北京華信醫(yī)院、清華大學第一附屬醫(yī)院，北京100016)

目的 探討早產兒和小于胎齡兒(SGA)體質量追趕生長的規(guī)律及其與IGF-1的相關性。方法 選擇早產SGA 13例、早產適于胎齡兒(AGA)80例、足月SGA 23例、足月AGA 177例，記錄各組體質量，計算標準差單位(SDS)和SDS的變化值(ΔSDS)，并進行統計學分析。結果 ①足月SGA 42 d時體質量的ΔSDS值>0，提示其出生后即出現體質量追趕生長。9個月時體質量與足月AGA無顯著差異(P>0.05)，提示已達到完全追趕生長。②早產AGA生后42 d時體質量SDS值降至最低，其后體質量SDS值出現緩慢上升，3月齡時體質量ΔSDS值>0，提示42 d前存在持續(xù)宮外發(fā)育遲緩，42 d后出現體質量追趕生長。③早產SGA的體質量追趕生長出現最晚，生后SDS值在3月齡時降至最低，此后開始上升，到6月齡時體質量的ΔSDS值>0，提示其宮外發(fā)育遲緩持續(xù)至3月齡，3月齡后出現體質量追趕生長，18月時體質量仍與足月AGA存在顯著差異，提示尚未達到體質量完全追趕生長。④早產和SGA的IGF-1 3月齡時均出現顯著上升，與其體質量追趕生長趨勢相吻合。結論 早產兒均存在宮外發(fā)育遲緩現象，體質量追趕生長開始的時間依次為足月SGA、早產AGA、早產SGA。1歲時足月SGA和早產兒AGA體質量基本達到完全追趕生長；IGF-1水平變化與追趕生長的趨勢一致。

早產兒；小于胎齡兒；體質量追趕生長；胰島素樣生長因子-1

隨著醫(yī)療技術的進步，早產兒、小于胎齡兒(SGA)的存活率明顯提高，但存活的早產兒中約一半有近、遠期合并癥和后遺癥[1]。SGA成年后矮小的發(fā)生率是適于胎齡兒(AGA)的5～7倍[2]，SGA出現智力或認知方面的障礙，以及成年后代謝綜合征的發(fā)生率均顯著高于AGA。早產兒和SGA的生長發(fā)育與正常足月兒存在不同的規(guī)律。為了解早產兒和SGA體質量追趕生長的趨勢及其與IGF-1的相關性，本研究對116例早產兒和SGA的體質量追趕生長情況進行研究?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年9月～2013年1月在我院出生并門診隨訪的兒童293例，男146例、女147例。入選標準：從出生到18個月在兒保門診做過3～6次隨訪，且在18月齡內做過2～4次IGF-1檢查的早產兒、足月小樣兒和足月AGA。排除標準：先天體表畸形、可能的先天性染色體疾病、先天性代謝疾病、先天性胃腸道畸形及嚴重胃食管反流、壞死性小腸結腸炎，青紫型心臟病及嚴重先天性心臟病、隨訪期間出現重大疾病需手術治療或其他嚴重疾病影響正常生長發(fā)育者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 出生孕周<37周者為早產兒，≥37周者為足月兒。依據中國15城市不同胎齡新生兒出生體質量正常值表(1986-1987)[3]，將出生體質量位于同胎齡第10～90百分位者定為AGA，出生體質量小于同胎齡第10百分位者定為SGA，出生體質量大于同胎齡第90百分位者的大于胎齡兒未納入研究范圍。將新生兒分為四組：早產SGA組13例，孕周32+5周，出生體質量(1 590±0.30)g；早產AGA組80例，孕周33+4周，出生體質量(2 208±0.51)g；足月SGA組23例孕周38+3周，出生體質量(2 419±0.32)g；足月AGA組177例，孕周39+1周，出生體質量(3 390±0.36)g。

2 結果

2.1 各組生后不同時期體質量增長情況 見表1。

表1 各組生后不同時期體質量增長情況±s)

注：與足月AGA組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2 各組生后不同時間血清IGF-1水平比較 見表2。

表2 各組生后不同時間血清IGF-1水平比較±s)

注：與足月AGA組比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

本研究顯示，早產兒、SGA體質量在生后18個月內均有追趕生長。足月SGA體質量的ΔSDS值42 d時即為正值，表明足月SGA生后即出現追趕生長，其體質量在9月齡時大部分達到完全追趕生長，但其體質量的值在同月齡兒童正常范圍的低值；早產AGA在生后生長極為緩慢，體質量的ΔSDS值分別在42 d時才轉為正值，表示早產AGA此時出現追趕生長，到12月齡時體質量大部分完成完全追趕生長；早產SGA和早產AGA相似，生后生長極為緩慢，體質量的ΔSDS值在3月齡時才轉為正值，表示早產SGA此時才出現追趕生長，但體質量在18月齡時大部分仍低于同月齡兒童正常范圍，為部分追趕生長。宮外發(fā)育遲緩是由Clark等[4]提出的，是指出生后最初幾周內由于嚴重營養(yǎng)虧空而導致的生長發(fā)育受到阻礙，導致AGA成為SGA，或使SGA在同月齡兒童生長發(fā)育測量值中所占的百分位數較出生時更低。本研究顯示，早產兒(包括早產SGA和早產SGA)生后1～3月齡時均會出現體質量的宮外發(fā)育遲緩，考慮和其生后有圍產期合并癥、生活能力低下、喂養(yǎng)不耐受等有關，其后就會以比足月AGA更快的生長趨勢開始追趕生長，其中以3～9月齡之間體質量追趕生長的趨勢最快，而早產AGA體質量追趕生長的趨勢明顯優(yōu)于足月SGA和早產SGA。

Niklasson等[5]研究了52例胎齡<29周且體質量<1 500 g的早產低出生體質量兒0～7歲時的體格發(fā)育情況，結果顯示，大多數新生兒在最初的體質量下降后，于糾正年齡6月～2歲、4～6歲出現體質量追趕，7歲時達正常范圍。本研究追趕生長完成較早，可能與胎齡及出生體質量較大有關。在48個月時未完成追趕生長的早產SGA中，到18歲將有50%的人未能完成追趕生長，即在成年后有7%～10%的SGA最終身材矮小[6]。李輝等[7]報道，足月SGA的追趕生長比早產AGA差。本研究結果與其一致。然而，也有少數研究得出不同的結論。林亞芬等[8]對142例足月SGA和46例早產SGA的研究顯示，兩組生長發(fā)育基本模式與正常兒大體一致。造成差異較大的原因可能與其納入的早產SGA的胎齡和體質量較大有關。對于早產SGA，本身早產和宮內生長受限同時導致出生體質量及身長低下。早產SGA兒胎齡越小，體質量越低，生后會面臨一些嚴重的圍產期合并癥，導致生后有一個相對較長的體質量下降期，隨后才出現追趕生長。

在胚胎期和嬰兒早期，當機體處于營養(yǎng)不良狀態(tài)時,可引起胎兒或小嬰兒組織和器官在代謝與結構上出現適應性改變，這種改變降低了機體對成年期疾病的抵御能力，成為成人冠心病、高血壓、2型糖尿病發(fā)生的基礎[9～11]。因此監(jiān)測早產兒和SGA體格發(fā)育狀況可以了解其生長規(guī)律，早期發(fā)現宮外發(fā)育遲緩并及早干預，對預防相關成年慢性病有重要意義。

目前認為，兒童生長發(fā)育主要受GH-IGF-1軸的調控，而且激素水平的變化一般在體格變化之前已發(fā)生。IGF-1的主要作用是通過內分泌、自分泌和旁分泌機制，促進正常細胞的增殖、分化、發(fā)育，并有抗調亡的作用。目前很多研究均證實IGF-1與胎齡、出生測量指標有相關性，Akcakus等[11]檢測了100例足月新生兒臍血中的IGF-1含量，發(fā)現孕周越小，身長、體質量越小，IGF-1水平越低，早產兒和SGA出生時IGF-1均低于足月AGA。本研究中，早產AGA的IGF-1出生時先增高，42 d時接近足月AGA水平，所以42 d后早產AGA的體質量即出現緩慢追趕生長；早產SGA的IGF-1增高較早產AGA晚，最終在3月齡早產AGA和早產SGA的IGF-1水平均超過足月AGA，此時才出現體質量的快速追趕生長。

早產兒在1～3月齡時有宮外發(fā)育遲緩但不存在宮內發(fā)育遲緩，即不存在GH-IGF-1軸受損，其生后的宮外發(fā)育遲緩與其圍產期合并癥和全身各系統不成熟有很大的關系，故在渡過疾病期之后，隨著機體的內分泌系統逐漸成熟，其IGF-1在42 d時已接近足月AGA，3月齡時IGF-1明顯高于足月AGA，故其體質量追趕生長優(yōu)于SGA。SGA在宮內即存在生長發(fā)育遲緩，GH-IGF-1軸受損。Verhaeghe等[12]研究發(fā)現，SGA出生時血IGF-1水平低于AGA水平，且SGA的不良生長程度越重,IGF-1的水平越低,輕度SGA(出生體質量的第3～10百分位)的血IGF-1水平于生后1周內即明顯上升并在生后1個月時高于AGA水平，但重度SGA(出生體質量小于第3百分位)的外周血IGF-1則一直處于低水平。本研究顯示，早產兒和SGA的IGF-1較晚達到足月AGA水平，考慮可能是由于一部分新生兒的疾病狀態(tài)以及臨床醫(yī)生對早期提供腸內和腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥的恐懼，以至于不能提供足夠的營養(yǎng)，從而導致住院期間嚴重的營養(yǎng)缺乏，也可能與家長缺乏相關的喂養(yǎng)知識有關。本研究顯示，足月SGA未發(fā)生宮外發(fā)育遲緩，而且追趕生長的趨勢較緩和，考慮在其脫離開母體這一不利的環(huán)境因素后，內分泌系統進行自我調節(jié)，促使IGF-1分泌增多，故其IGF-1增高可能均早于早產AGA和早產SGA，所以生后即出現追趕生長，但由于其GH-IGF-1軸受損，IGF-1增高趨勢較早產AGA差。早產SGA兼有早產兒和SGA的特點，故IGF-1也存在明顯增高的趨勢。早產、SGA的IGF-1在3月齡時明顯增高，且6、12月齡時也處于較高的水平，與其體質量在3～9月齡時增長最明顯相一致。

綜上所述，早產兒均存在宮外發(fā)育遲緩現象，體質量追趕生長開始的時間依次為足月SGA、早產AGA、早產SGA；1歲時足月SGA和早產AGA基本達到體質量完全追趕生長，IGF-1水平變化與體質量追趕生長的趨勢一致。

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2014-07-02)