認(rèn)知行為療法在老年臨終關(guān)懷中的應(yīng)用

華夏

摘 要：老年臨終關(guān)懷作為老年社會(huì)工作中的一種服務(wù)越來越受到學(xué)者的關(guān)注，該文以6位老年臨終者為案主，分別在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)中開展以認(rèn)知行為療法為指導(dǎo)的個(gè)案工作。以老年臨終者的情緒特征為出發(fā)點(diǎn)，通過制定合理的認(rèn)知行為療法干預(yù)方案，并且運(yùn)用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行前后測量以求論證該法適用。測量及觀察得出結(jié)論：認(rèn)知行為療法在臨終關(guān)懷個(gè)案工作中具有良好效果，老年臨終者不同程度出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒減少，抗逆力增強(qiáng)。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知行為療法 個(gè)案工作 臨終關(guān)懷

中圖分類號(hào)：C916 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2015）04（b）-0252-01

老年臨終關(guān)懷是指針對(duì)預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足6個(gè)月的老年人，展開圍繞生理、心理、社會(huì)等方面照料、疏導(dǎo)、改善的全面服務(wù)。臨終是每個(gè)人必然面對(duì)的生命階段，根據(jù)埃里克森的人格發(fā)展理論，老年階段本身即有絕望感，自我調(diào)節(jié)對(duì)有尊嚴(yán)的離世起到重要作用。該研究使用個(gè)案工作的方法，選取南京市棲霞區(qū)6例臨終老年人，運(yùn)用認(rèn)知行為療法對(duì)其開展臨終關(guān)懷服務(wù)，通過老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行前后測量，并對(duì)效果進(jìn)行初步探索。6位老年年齡在74～85歲之間，除患重病外，認(rèn)知功能健全，其中4位老年人屬院舍場域中，2位在居家環(huán)境中。

1 認(rèn)知行為療法使用的可行性

1.1 老年臨終者的情緒特征

1.1.1 情緒波動(dòng)，表象矛盾

老年臨終者情緒波動(dòng)嚴(yán)重，臨床觀察表現(xiàn)為段間歇性情緒紊亂。對(duì)疾病問題老年人在具有信心和感受絕望中反復(fù)，對(duì)于家屬同時(shí)產(chǎn)生依賴、懷疑、內(nèi)疚的矛盾情緒。

1.1.2 抑郁、焦慮癥狀顯著

針對(duì)6例老年臨終者分別用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行測量結(jié)果如表1所示。

GDS測量結(jié)果顯示，6位案主中，3位輕度抑郁，3位中重度抑郁；SAS測量結(jié)果顯示，1位輕度焦慮，4位中度焦慮，1位重度焦慮。

1.1.3 環(huán)境交互，加深死亡恐懼

通過觀察院舍場域下的4位案主發(fā)現(xiàn)，院舍中身患重病老年人多，當(dāng)案主面對(duì)病友離世狀況會(huì)明顯出現(xiàn)恐懼情緒，具體表現(xiàn)食欲下降、睡眠質(zhì)量下降，啟動(dòng)心理防御機(jī)制后與外界溝通交流頻次驟降等。

1.2 認(rèn)知行為療法的適用性

認(rèn)知行為療法認(rèn)為，人的情緒是由認(rèn)知而來，負(fù)性認(rèn)知是導(dǎo)致產(chǎn)生負(fù)面情緒的原因，負(fù)面情緒同時(shí)又會(huì)導(dǎo)致偏差行為的出現(xiàn)。對(duì)于老年臨終者抑郁、焦慮的情緒狀態(tài)，認(rèn)知行為療法可以減少負(fù)性認(rèn)知，改變微觀生態(tài)系統(tǒng)中被老年臨終者錯(cuò)誤解讀的條件，故有效。需要特別關(guān)注的是此法不適用于認(rèn)知功能不全或認(rèn)知功能障礙老年人。

2 認(rèn)知行為療法在臨終關(guān)懷中的具體運(yùn)用

2.1 改善老年臨終者認(rèn)知

2.1.1 認(rèn)知補(bǔ)給

老年臨終者對(duì)疾病的認(rèn)知不足，親屬和醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的隱瞞往往加深老年人對(duì)疾病的恐懼感。同時(shí)，老年人固有的經(jīng)驗(yàn)世界中過度缺乏死亡教育，使得老年到臨終階段仍然無法正確看待死亡，進(jìn)一步產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒，出現(xiàn)睡眠障礙、敏感多疑甚至幻聽臆想的癥狀。針對(duì)案主認(rèn)知缺乏的問題開展8次服務(wù)，按照疾病知識(shí)補(bǔ)充和生死教育兩部分順序進(jìn)行。

首先，社工扮演教育者的角色，通過2次疾病知識(shí)和疼痛處理知識(shí)講授幫助老年臨終者正確認(rèn)知自己情況，消除未知帶來的恐懼。其次，與案主共同探討情緒對(duì)疾病的影響，發(fā)揮案主的主觀能動(dòng)性。然后，通過人生回顧法，喚起臨終老年人的經(jīng)驗(yàn)世界，從過去的事件中挖掘出度過困難的動(dòng)力，反思生命的意義。最后，結(jié)合老年人的宗教、文化背景，共同探討生死觀。

2.1.2 糾正歪曲認(rèn)知

根據(jù)調(diào)查，老年臨終者負(fù)性意識(shí)強(qiáng)烈，表現(xiàn)在對(duì)微觀支持系統(tǒng)及自我認(rèn)知曲解程度高。

如表2所示，所有院舍場域下的4位老人都認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員歧視自己；認(rèn)為子女無心照料的老年人2位，1位老年人表示目前子女照顧較好，但隨著病情發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)“久病床前無孝子”的情況；所有老年人都認(rèn)為自己已是子女的負(fù)擔(dān)。其中，觀察到4位院舍居住老人，每天由專人完成醫(yī)護(hù)任務(wù)，與其他院舍老人并無別樣，同時(shí)，6位老年人日常生活完全由子女輪流照料。

針對(duì)個(gè)案中老年臨終者的認(rèn)知歪曲現(xiàn)象，在第一階段已建立互信關(guān)系的基礎(chǔ)上，幫助其建立糾正錯(cuò)誤認(rèn)知的良性系統(tǒng)，2天服務(wù)一次，每次50分鐘，共計(jì)5次服務(wù)。按照負(fù)性認(rèn)知識(shí)別——描述事實(shí)——內(nèi)省——正向認(rèn)知替代的方式減少負(fù)性認(rèn)知出現(xiàn)頻次，緩解負(fù)面情緒。

2.2 建構(gòu)微觀支持系統(tǒng)

在整個(gè)認(rèn)知行為療法下的臨終關(guān)懷過程中，同時(shí)需對(duì)案主微觀支持系統(tǒng)進(jìn)行改良以便于強(qiáng)化正向認(rèn)知的顯現(xiàn)。該研究中，醫(yī)護(hù)人員及家屬是老年臨終者的直接接觸人，基于此提出方案。

2.2.1 院舍場域中的醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)

首先，在院舍場所中識(shí)別客觀事實(shí)下的歧視行為，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行勸說；其次，在服務(wù)期間與醫(yī)護(hù)人員溝通，從面部表情、語言、語調(diào)等方面給予案主更多人文關(guān)懷。

2.2.2 家屬的認(rèn)知——行為矯正

家屬照料老人卻不被老人理解會(huì)產(chǎn)生失望、失落的情緒，面對(duì)親人的臨終事實(shí)產(chǎn)生悲傷情緒。這兩種情緒與老人情緒間的交互反應(yīng)加劇不良的認(rèn)知——行為過程。因此，告知家屬老年人事實(shí)狀況，補(bǔ)充心理照料知識(shí)能起到改善情緒，矯正行為的效果。

3 認(rèn)知行為療法的效果

認(rèn)知行為療法干預(yù)20天后，老年臨終者情緒較為穩(wěn)定，且面對(duì)病友離世等突發(fā)事件自我調(diào)節(jié)能力變強(qiáng)。使用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行測量，3位中重度抑郁老人分值下降至20分以下轉(zhuǎn)為輕度抑郁，焦慮自評(píng)量表分值全部下降，其中1位重度焦慮者轉(zhuǎn)為中度焦慮。

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