公立醫(yī)院改革提速

今年全國(guó)兩會(huì)期間，醫(yī)改仍是代表委員和大眾的熱議話題。而被視為醫(yī)改“硬骨頭”的公立醫(yī)院改革，因其成敗關(guān)系醫(yī)改全局，更備受關(guān)注。

“缺乏科學(xué)運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)致以藥補(bǔ)醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重偏離醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，藥價(jià)虛高，群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)重?！庇蓢?guó)家衛(wèi)計(jì)委牽頭提交的兩會(huì)材料《關(guān)于加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革問題》（下稱《問題》）這樣總結(jié)公立醫(yī)院的痼疾，并指出，“這些問題涉及公立醫(yī)院運(yùn)行體制機(jī)制，涉及復(fù)雜的利益關(guān)系調(diào)整，亟需加快推進(jìn)改革步伐。”

李克強(qiáng)所作的政府工作報(bào)告明確了公立醫(yī)院的改革任務(wù)：全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院改革，在100個(gè)地級(jí)以上城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，降低虛高藥價(jià)，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過醫(yī)保支付等方式平衡醫(yī)療費(fèi)用以減輕群眾負(fù)擔(dān)。

《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)省份將公立醫(yī)院改革列為2015年重點(diǎn)任務(wù)之一，其中河北、山西、江蘇、湖南等9省明確提出擴(kuò)大或推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。醫(yī)藥分開、分級(jí)診療、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、社會(huì)辦醫(yī)是各省著墨最多的改革路徑。

聚焦醫(yī)藥價(jià)改

為解決“看病貴”問題，政府近年來采取了一系列以控制藥價(jià)為中心的措施。一方面，發(fā)改委通過制定醫(yī)保目錄藥品的最高零售限價(jià)進(jìn)行直接管制;另外，衛(wèi)計(jì)委在“省級(jí)藥品集中采購(gòu)”中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上固定加成確定藥品售價(jià)。

但“看病貴”問題似乎并未緩解。

“根據(jù)各方調(diào)研和公開數(shù)據(jù)，我國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用從2008年的1.2萬億，2014年增加到近3.6萬億，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率遠(yuǎn)超GDP增長(zhǎng)率?！北本┐髮W(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲近日在“全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研討會(huì)”上表示，醫(yī)療費(fèi)用一半花在藥上，藥費(fèi)的一大半是浪費(fèi)。

據(jù)醫(yī)藥行業(yè)人士不完全統(tǒng)計(jì)，上一階段的藥品調(diào)價(jià)進(jìn)行了將近30次，每次都以降為主，但調(diào)價(jià)結(jié)果卻偏離了初衷，造成藥品價(jià)格兩極分化，常用藥、廉價(jià)藥在市場(chǎng)上難覓蹤跡，外資藥、合資藥、單獨(dú)定價(jià)藥、獨(dú)家藥長(zhǎng)驅(qū)直入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)失衡。

“‘醫(yī)療費(fèi)用高是因?yàn)樗庂M(fèi)高，而藥費(fèi)高是因?yàn)樗巸r(jià)高’是一個(gè)謬論。”全國(guó)人大代表、重慶天圣制藥集團(tuán)董事長(zhǎng)劉群告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，“很多時(shí)候人們所說的藥價(jià)虛高，其實(shí)指的是看病時(shí)藥價(jià)增量虛高的問題?！?/p>

多位業(yè)內(nèi)專家表示，“看病貴”與公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的運(yùn)行模式息息相關(guān)。“以藥補(bǔ)醫(yī)”是我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥品加成政策為基礎(chǔ)而形成的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制。由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性、醫(yī)患之間信息不對(duì)稱，醫(yī)院和醫(yī)生利用手中掌控的醫(yī)藥處方權(quán)、檢查權(quán)，通過高價(jià)賣藥、增加檢查來提高收入。

作為首批4個(gè)深化醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份之一的安徽決定，今年4月1日起，省內(nèi)所有公立醫(yī)院取消藥品加成，實(shí)行零差率銷售，并合理降低藥品、高值醫(yī)用耗材、部分醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，到2017年全省公立醫(yī)院藥品、耗材收入占醫(yī)院總收入的比重控制在40%以下。

“因?yàn)橄嚓P(guān)政策沒有同時(shí)起步，藥品零差率的執(zhí)行可能會(huì)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生一些影響。直接帶來的一個(gè)問題就是，藥不養(yǎng)醫(yī)，誰養(yǎng)醫(yī)？”全國(guó)人大代表、安徽省立醫(yī)院院長(zhǎng)許戈良告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，第一步啟動(dòng)零差率，第二步啟動(dòng)結(jié)構(gòu)調(diào)整、政府補(bǔ)償，第一步和第二步的銜接時(shí)間尚未確定，可能會(huì)影響到醫(yī)生和醫(yī)院的利益。

據(jù)了解，為了維護(hù)醫(yī)院的利益、激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，安徽省在實(shí)行零差率的同時(shí)，執(zhí)行帶量采購(gòu)。也就是說，政府雖然通過招標(biāo)限定品種和價(jià)格，但醫(yī)院可以二次議價(jià)。安徽省立醫(yī)院牽頭、共17家省直醫(yī)院參與，和藥品供應(yīng)商二次議價(jià)，用這一部分降價(jià)的空間來彌補(bǔ)醫(yī)院在零差率和結(jié)構(gòu)調(diào)整、政府補(bǔ)償之間執(zhí)行時(shí)差所造成的損失。

根據(jù)《問題》，藥品零差率的實(shí)行并不能完全遏制公立醫(yī)院的逐利機(jī)制。

公立醫(yī)院逐利機(jī)制的有效遏制有賴于建立科學(xué)的運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制，解決醫(yī)務(wù)人員動(dòng)力激勵(lì)問題。但就目前情況來看，一方面，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長(zhǎng)期投入不足，另一方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重偏離醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值?！艾F(xiàn)在國(guó)家給公立醫(yī)院的錢連離退休人員的費(fèi)用都不夠，臨床醫(yī)生的陽光工資非常低?！崩盍嶂赋觥?/p>

許戈良告訴記者，安徽省政府下一步通過結(jié)構(gòu)調(diào)整，提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，但在藥品零差率的情況下，這一部分價(jià)格的調(diào)整能否彌補(bǔ)零差率給醫(yī)院帶來的損失，尚未有定論。

對(duì)于破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，《問題》中的解決思路包括：一是落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，加大政府投入，改革財(cái)政補(bǔ)助方式;二是合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;三是推進(jìn)按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式改革和精細(xì)化管理。

但公立醫(yī)院合理補(bǔ)償機(jī)制和運(yùn)行新機(jī)制的建立，還需要各級(jí)政府出臺(tái)更具操作性的實(shí)施方案。

分級(jí)診療破題

分級(jí)診療是各地針對(duì)“看病難”這一頑疾開出的藥方。

“把分級(jí)診療列為醫(yī)改重點(diǎn)內(nèi)容之一，政府的思路是，看病難不是所有醫(yī)院都難，是難在大城市、大醫(yī)院，為緩解這一問題，常見病、小病就在社區(qū)醫(yī)院、基層。”許戈良告訴記者，“但是不是這么個(gè)情況，還要加強(qiáng)調(diào)研。”

《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者梳理各地政府工作報(bào)告發(fā)現(xiàn)，北京、安徽、福建、甘肅、青海等18省區(qū)市明確提出要開展分級(jí)診療試點(diǎn)或探索建立分級(jí)診療體系。其他省份的報(bào)告中雖未直接提及“分級(jí)診療”，但對(duì)其實(shí)現(xiàn)路徑都有描述，如黑龍江、河南“構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體”、廣東“建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度”、西藏“推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療”等。

分級(jí)診療是新醫(yī)改一以貫之的改革目標(biāo)，2009年的新醫(yī)改方案就提出“逐步建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度?！睆?011年開始，上海、北京等地先后構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，旨在通過患者的有序流動(dòng)破解“看病難”問題。2014年底，甘肅、四川、浙江、青海等地紛紛出臺(tái)分級(jí)診療方案，與之前取道醫(yī)聯(lián)體的做法不同，此輪方案?jìng)?cè)重于建立試點(diǎn)病種的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診審批流程，并利用差額報(bào)銷的醫(yī)保杠桿與之形成合力。

在分級(jí)診療體系下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明確的診療責(zé)任，各司其職，首診留在基層，疑難重癥轉(zhuǎn)給大醫(yī)院。但目前各地推行分級(jí)診療，主要是因?yàn)榇筢t(yī)院人滿為患，醫(yī)保基金不堪重負(fù)，而不是患者自發(fā)改變習(xí)慣到基層去就醫(yī)。

專家認(rèn)為，這一體系順利運(yùn)行的前提是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提檔升級(jí)，讓患者信任基層醫(yī)療的首診能力。

為了提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入持續(xù)加大，數(shù)據(jù)顯示，2009～2013年，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)達(dá)30682億元，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政比重從2008年的4.4%提高到2013年的5.9%。

但是，“政府對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域投入的結(jié)構(gòu)存在很大問題，主要體現(xiàn)在上多下少、醫(yī)院多診所少、高層次多低層次少?！北本┐髮W(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授劉國(guó)恩告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者，“基層薄弱，導(dǎo)致本應(yīng)主要提供住院服務(wù)的大醫(yī)院卻接收大量的門診患者?！?/p>

對(duì)此，《問題》給出的解決路徑除了通過差別化的醫(yī)保報(bào)銷政策引導(dǎo)就醫(yī)行為外，還提出，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院臨床?？颇芰ㄔO(shè)，以糖尿病、高血壓等慢性病和結(jié)核病等傳染病服務(wù)管理為切入點(diǎn)，促進(jìn)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系，實(shí)現(xiàn)常見病、多發(fā)病、慢性病診療以及康復(fù)、護(hù)理服務(wù)下沉。

“市縣的醫(yī)院都人滿為患，我們現(xiàn)在空的是鄉(xiāng)村鎮(zhèn)、社區(qū)，關(guān)鍵在于把慢病落實(shí)到基層?！痹S戈良告訴記者，以安徽省立醫(yī)院為例，40%的病人是慢性病患者，如果能在鄉(xiāng)村鎮(zhèn)和社區(qū)設(shè)立慢病管理中心，將該用的藥物配齊，有一個(gè)主治醫(yī)生坐診，可以大大減輕各個(gè)醫(yī)院的壓力。

對(duì)于基層醫(yī)療人才急缺的問題，《問題》指出，“通過組建醫(yī)聯(lián)體、對(duì)口支援、鼓勵(lì)醫(yī)師到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、開展遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，著力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力?！?/p>

許戈良則建議，首先，要在現(xiàn)有的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上再探索一種模式，即基層醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，基地放在縣立醫(yī)院，培養(yǎng)鄉(xiāng)村鎮(zhèn)的全科醫(yī)生;其次，提高基層醫(yī)院的待遇，最起碼要和當(dāng)?shù)孛褶k教師或公務(wù)員享受同等待遇;第三，試點(diǎn)成立縣鄉(xiāng)村鎮(zhèn)醫(yī)聯(lián)體，統(tǒng)一管理聯(lián)盟內(nèi)的所有醫(yī)生，讓醫(yī)生在各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)起來。

盤活醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)

在醫(yī)療服務(wù)資源總量不足、公立醫(yī)院改革難有實(shí)質(zhì)性突破時(shí)，放寬社會(huì)資本辦醫(yī)準(zhǔn)入、鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策扎堆出臺(tái)，政府寄望“增量”倒逼“存量”的思路日趨明顯。

《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者梳理資料發(fā)現(xiàn)，中央層面近年來密集出臺(tái)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的利好政策，在準(zhǔn)入、人才、土地、投融資、大型設(shè)備采購(gòu)、規(guī)劃空間、服務(wù)價(jià)格等方面實(shí)行社會(huì)辦醫(yī)一系列鼓勵(lì)措施。北京、上海、重慶、四川等20多個(gè)省區(qū)市也相繼出臺(tái)相關(guān)配套政策，比如陜西提出，有序放寬社會(huì)力量辦醫(yī)準(zhǔn)入，在醫(yī)保定點(diǎn)、職稱評(píng)定、等級(jí)評(píng)審等方面給予同等待遇。

國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的2015年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃草案提出，“完善鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的政策措施”。代表委員們將此視為社會(huì)辦醫(yī)駛?cè)搿翱燔嚨馈钡男盘?hào)。

在給力的政策條件下，民營(yíng)醫(yī)院卻發(fā)展乏力，數(shù)量多、規(guī)模小、能力弱的特點(diǎn)還十分突出。相比之下，公立醫(yī)院在各方面都占據(jù)絕對(duì)的主導(dǎo)地位。

《問題》給出的數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)50%左右，總床位數(shù)卻僅占20%。而根據(jù)《2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，衛(wèi)生技術(shù)人員多達(dá)86%都集中在公立醫(yī)院，診療人次有89%集中在公立醫(yī)院。

醫(yī)院是一個(gè)知識(shí)密集型、資金密集型、勞動(dòng)密集型的行業(yè)，專家是核心資源?！懊駹I(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，出10個(gè)億蓋個(gè)醫(yī)院不難，但怎么把專家?guī)韰s是個(gè)問題?！痹S戈良指出。

雖然根據(jù)政策，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)逐步放開，但步伐很慢，有編制、有職稱、有科研基金的醫(yī)生很難放棄公立醫(yī)院去民營(yíng)醫(yī)院。

公立醫(yī)院的行政化、人事制度變革裹足不前成了阻礙民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的“玻璃門”。劉國(guó)恩認(rèn)為，推進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)，首先就要根除把醫(yī)生牢牢綁架在低效戰(zhàn)車上的公立醫(yī)院事業(yè)單位編制，將醫(yī)生從“單位人”變成“社會(huì)人”。劉群則建議，醫(yī)院將醫(yī)師檔案交給醫(yī)師協(xié)會(huì)或人才協(xié)會(huì)來管，真正解放醫(yī)生。

《問題》提出了解決方向，即“創(chuàng)新公立醫(yī)院編制管理，深化現(xiàn)代人事分配制度改革?！?/p>

客觀現(xiàn)實(shí)是，“社會(huì)辦醫(yī)帶來的只是醫(yī)院固定資產(chǎn)的變化，專家資源總量依然有限，并沒有變?！痹S戈良認(rèn)為，醫(yī)療市場(chǎng)和醫(yī)療資源的差距，三五年彌補(bǔ)不起來，必須有個(gè)過程。

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的相對(duì)特殊性與民營(yíng)資本的逐利性之間的沖突，一直是人們對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的顧慮。對(duì)此劉國(guó)恩表示，兩者完全可以統(tǒng)一，因?yàn)檎麄€(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)不是一個(gè)劃一的市場(chǎng)，服務(wù)人群、醫(yī)院層次、所在地區(qū)等不同，其市場(chǎng)需求和投入回報(bào)也有所不同。社會(huì)辦醫(yī)可以選擇那些回報(bào)相對(duì)較高的領(lǐng)域，回報(bào)較低的、社會(huì)辦不了的由政府兜底。

“但如果沒有公立醫(yī)院的改革基礎(chǔ)，僅靠民營(yíng)醫(yī)院與高度壟斷的公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)改的目標(biāo)很難達(dá)成?！闭寮瘓F(tuán)董事長(zhǎng)吳飛馳認(rèn)為。

此外，社會(huì)辦醫(yī)還面臨著醫(yī)保付費(fèi)政策配套、辦醫(yī)模式等現(xiàn)實(shí)問題。“玻璃門”的徹底破除，在于各項(xiàng)政策紅利的真正落地。