兩種髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊重建法的對比研究

沈?qū)幗?，周鋼，王廣積，林堅平，黎早敏，林慶彪

(海南省人民醫(yī)院骨科中心，海南 海口 570311)

兩種髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊重建法的對比研究

沈?qū)幗?，周鋼，王廣積，林堅平，黎早敏，林慶彪

(海南省人民醫(yī)院骨科中心，海南 ?？?570311)

目的 探討兩種髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊重建方法對于全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)術(shù)后脫位的預(yù)防作用。方法 703 例THA術(shù)按照有無進(jìn)行髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊修復(fù)重建分組進(jìn)行統(tǒng)計分析。A組：398 例，不修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊；B組：179 例，將后方關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群縫合至短外旋肌在股骨大轉(zhuǎn)子附著處；C組：126 例，將后方關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群經(jīng)骨道縫合至股骨大轉(zhuǎn)子上。結(jié)果 A組、B組和C組術(shù)后脫位率分別為7.04%、3.35%和0。C組的術(shù)后脫位率低于B組(P<0.05)，而B組的術(shù)后脫位率低于A組(P<0.05)。結(jié)論 兩種后方關(guān)節(jié)囊修復(fù)方法均能有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，而經(jīng)骨道縫合的方法能更可靠地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性。

關(guān)節(jié)囊；修復(fù)；全關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位

髖關(guān)節(jié)后脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)后最常見的并發(fā)癥之一，相關(guān)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率可高達(dá)9%[1-2]，其中經(jīng)后外側(cè)入路進(jìn)行THA的病例后脫位率又明顯高于其他手術(shù)入路[2-3]。本院自2007年1月至2010年12月對398 例THA患者總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)入路THA術(shù)后脫位率較高，2011年1月開始先后采用兩種方法修復(fù)重建髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊。本文按照有無重建關(guān)節(jié)囊和重建關(guān)節(jié)囊方法的不同進(jìn)行分組，回顧分析各組THA術(shù)后脫位的發(fā)生率及重建關(guān)節(jié)囊術(shù)后的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2013年6月共進(jìn)行THA手術(shù)703 例，其中男390 例，女313 例。A組398 例，術(shù)中切除髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，男208 例，女190 例，平均50.59 歲(25～70 歲)，其中骨關(guān)節(jié)炎279 例，股骨頭壞死72 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎25 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎22 例；B組179 例，人工髖關(guān)節(jié)植入后將后方關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群縫合至短外旋肌在股骨大轉(zhuǎn)子附著處，男107 例，女72 例，平均53.32 歲(28～71 歲)，其中骨關(guān)節(jié)炎124 例，股骨頭壞死34 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎13 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8 例；C組126 例，假體置入后將關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群經(jīng)骨道固定至大轉(zhuǎn)子，男75 例，女51 例，平均51.55 歲(24～68 歲)，其中骨關(guān)節(jié)炎89 例，股骨頭壞死20 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11 例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者都采用改良Gibson入路[4]，緊貼大轉(zhuǎn)子切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及上下孖肌，并保留少許前述短外旋肌群的附著處，以便術(shù)后修復(fù)關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群用。除了對后方關(guān)節(jié)囊的操作有所區(qū)別外，其他操作均相同。A組在暴露髖關(guān)節(jié)后切除后方關(guān)節(jié)囊，而B組、C組保留后方關(guān)節(jié)囊。B組在人工髖關(guān)節(jié)復(fù)位后將關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群用可吸收線縫合至短外旋肌在股骨大轉(zhuǎn)子的附著處，而C組先在股骨大轉(zhuǎn)子上用2 mm克氏針鉆2或3個骨性孔道，用可吸收線縫合關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群，并將縫線穿過股骨大轉(zhuǎn)子上的骨性孔道以修復(fù)重建后方關(guān)節(jié)囊。所有患者都使用同一種假體(國產(chǎn)生物型帶防后脫人工全髖關(guān)節(jié))。股骨頭假體直徑為28 mm，髖臼假體為金屬外殼聚乙烯內(nèi)襯。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 通過術(shù)后骨盆正位X線片(以恥骨聯(lián)合為中心)計算臼杯的外展角和前傾角，外展角為經(jīng)過淚滴的水平線和臼杯內(nèi)外緣連線的交角，前傾角按照文獻(xiàn)中描述的方法進(jìn)行測量[5]。采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA)的LSD檢驗，脫位率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病例均選用生物型假體，術(shù)后24 h即行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，3 d內(nèi)屈髖達(dá)90°，術(shù)后7 d使用助行器下地行走。隨訪至少12個月，A組平均隨訪70.35個月(48～84個月)，B組平均隨訪22.37個月(12～36個月)，C組平均隨訪19.74個月(12～24個月)。通過電話或門診直接隨訪患者以統(tǒng)計各組病例術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位率。703 例THA患者術(shù)后共發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位34 例，脫位均發(fā)生在THA術(shù)后6個月內(nèi)。A組398 例THA術(shù)后脫位28 例，脫位率為7.04%，B組179 例THA術(shù)后脫位6 例，脫位率為3.35%，C組126 例THA術(shù)后未發(fā)生脫位，脫位率為0。A組的術(shù)后脫位率要高于B組和C組(P<0.05)，而B組的術(shù)后脫位率要高于C組(P<0.05)。

A組髖臼假體外展角平均為(44.56±3.35)°，前傾角平均為(14.48±2.49)°；B組髖臼假體外展角平均為(45.21±3.46)°，前傾角平均為(14.56±2.52)°；C組髖臼假體外展角平均為(44.97±2.97)°，前傾角平均為(14.51±2.43)°。A組中脫位病例髖臼假體外展角平均為(45.45±3.25)°，前傾角平均為(14.96±2.46)°；未脫位假體外展角平均為(44.23±3.42)°，前傾角平均為(14.40±2.57)°。B組中脫位病例髖臼假體外展角平均為(45.64±4.1)°，前傾角平均為(14.46±2.34)°；未脫位假體外展角平均為(44.75±3.24)°，前傾角平均為(14.83±2.64)°。A組和B組中脫位和非脫位病例間的外展角和前傾角均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

典型病例為一56 歲男性患者，右側(cè)股骨頭缺血性壞死，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

許多文獻(xiàn)[2，6-9]認(rèn)為后外側(cè)入路對后方關(guān)節(jié)囊的破壞導(dǎo)致了術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位的高發(fā)，因此術(shù)中有必要對后方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)和重建。1990年Hedley等[6]將后方關(guān)節(jié)囊和短外旋肌一起簡單縫合固定在大轉(zhuǎn)子上，259 例全髖關(guān)節(jié)置換患者隨訪1年后僅2 例出現(xiàn)了后脫位。Kwon等[7]發(fā)現(xiàn)后外側(cè)入路時不修復(fù)后方軟組織結(jié)構(gòu)的脫位率為4.46%，而修復(fù)后方軟組織結(jié)構(gòu)的脫位率僅為0.49%。本研究中B組僅將關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群縫合至短外旋肌在股骨大轉(zhuǎn)子的附著處，隨訪1年后在外展角和前傾角均正確的情況下，仍有后脫位。僅修復(fù)后方軟組織結(jié)構(gòu)時，文獻(xiàn)記載其脫位率為3.3%[8]。考慮到僅憑軟組織縫合可能無法達(dá)到足夠的固定強(qiáng)度，按照曹學(xué)偉等[8]的方法對B組的固定方法進(jìn)行改進(jìn)，通過在大粗隆上鉆孔，經(jīng)骨道穿過縫線以重建后方關(guān)節(jié)囊(C組)。

圖1 術(shù)前X線片示右側(cè)股骨頭缺血性壞死

圖2 THA術(shù)后X線片

在本研究中，盡量避免其他干擾因素對研究結(jié)果的影響。首先，所有納入研究的患者使用的是同一種假體。其次，我們對各組髖臼假體的外展角和前傾角進(jìn)行對比，還對脫位病例髖臼假體的外展角和前傾角與非脫位病例的進(jìn)行對比，均未能發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，這排除了髖臼假體位置對髖關(guān)節(jié)術(shù)后后方穩(wěn)定性影響的干擾。

本組資料顯示，A組術(shù)后脫位率高于B組，而B組又要高于C組，證實修復(fù)關(guān)節(jié)囊的重要性和必要性。雖然B組簡單地縫合短外旋肌和后方關(guān)節(jié)囊能降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的脫位率，但仍有脫位發(fā)生，如果通過骨性鉆孔穿線固定，術(shù)后脫位率能降低至零。這可能與C組后方關(guān)節(jié)囊固定強(qiáng)度較高有關(guān)，經(jīng)骨道固定后，修復(fù)的后方關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群的強(qiáng)度較高，能夠耐受較大的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，相對更加不容易發(fā)生脫位。

A組的平均隨訪時間為70.35個月，較B組和C組的隨訪時間要長，這是因為本研究從2011年1月才開始對后方髖關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，1年后發(fā)現(xiàn)B組仍有脫位發(fā)生，故又進(jìn)行改進(jìn)做了C組。雖然組間的隨訪時間并不盡相同，但本研究也發(fā)現(xiàn)所有的髖關(guān)節(jié)后脫位都發(fā)生在關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個月內(nèi)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后能在6個月內(nèi)形成纖維包膜，該結(jié)構(gòu)能重建髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性，能有效防止髖關(guān)節(jié)后脫位。盡管如此，我們所有的病例隨訪至少12個月以上，以確保髖關(guān)節(jié)后方纖維包膜的形成，因此隨訪時間的長短不應(yīng)成為影響本研究結(jié)果的干擾因素。

綜上所述，THA術(shù)后修復(fù)關(guān)節(jié)囊對維持髖關(guān)節(jié)囊的張力和恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)有重要意義，在外展角和前傾角正確的情況下能減少或阻止術(shù)后脫位的發(fā)生，修復(fù)方法簡便。經(jīng)骨道縫合法強(qiáng)度更高，能夠更有效地重建髖關(guān)節(jié)的后方穩(wěn)定性，防止THA術(shù)后脫位效果更為可靠。

[1]Morrey BF.Instability after total hip arthroplasty[J].Orthop Clin North Am，1992，23(2)：237-248.

[2]翟吉良，蔡思毅，翁習(xí)生.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位原因分析[J].中國矯形外科雜志，2013，21(1)：58-60.

[3]Hedlundh U，Hybbinette CH，F(xiàn)redin H.Influence of surgical approach on dislocations after Charnley hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，1995，10(5)：609-614.

[4]邱貴興，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：673-674.

[5]Liaw CK，Hou SM，Yang RS，etal.A new tool for measuring cup orientation in total hip arthroplasties from plain radiographs[J].Clin Orthop Relat Res，2006，(451)：134-139.

[6]Hedley AK，Hendren DH，Mead LP.A posterior approach to the hip joint with complete posterior capsular and muscular repair[J].J Arthroplasty，1990，5(Suppl)：57-66.

[7]Kwon MS，Kuskowski M，Mulhall KJ，etal.Does surgical approach after total hip arthroplasty dislocation rates[J].Clin Orthop Relat Res，2006(447)：34-38.

[8]曹學(xué)偉，肖春生，呂燃，等.三種不同方法重建髖關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊防止髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2012，20(7)：650-651.

[9]Prietzel T，Hammer N，Schleifenbaum S，etal.The impact of capsular repair on the dislocation rate after primary total hip arthroplasty：a retrospective analysis of 1972 cases[J].Z Orthop Unfall，2014，152(2)：130-143.

Comparison of Two Methods of Posterior Capsule Reconstruction upon Post-operative Hip Dislocation following Primary Total Hip Arthroplasty

Shen Ningjiang，Zhou Gang，Wang Guangji，etal

(Orthopedic Center of Hainan People′s Hospital，Haikou 570311，China)

Objective To Compare the two methods of posterior capsule reconstruction upon post-operative hip dislocation following primary total hip arthroplasty.Methods 703 cases of primary total hip arthroplasty were divided into three groups according to the posterior capsule reconstruction methods，and the postoperative hip-dislocation rates were calculated respectively.There were 398 cases without the posterior capsule repair in Group A.The 179 cases in Group B were repaired by sewing the posterior capsule to the short external rotator muscles insertion site on the trochanter.The posterior capsules of 126 cases in Group C were sutured to the trochanter by the holes passing through it.Results The rate of postoperative hip-dislocation in the Group A，B and C was 7.04%，3.35% and 0 respectively.The rate of postoperative hip-dislocation in the Group C was lower than in the Group B(P<0.05)，and the rate of postoperative hip-dislocation in the Group B was lower than in the Group A(P<0.05).Conclusion The two methods can both effectively reduced the postoperative hip-dislocation rate，but the reconstruction by the suturing the posterior capsule to the trochanter by the holes passing through it was more stronger and dependable.

capsule；reconstruction；total hip arthroplasty；postoperative hip-dislocation

1008-5572(2015)01-0009-03

R685

B

2014-09-01

沈?qū)幗?1958- )，男，主任醫(yī)師，海南省人民醫(yī)院骨科中心，570311。