負(fù)壓輔助下保留內(nèi)固定治療骨折術(shù)后感染12 例分析

張繼黨，蔡錦方，李宗玉，解琛，吳世奇，王平山，曹學(xué)成

(第二軍醫(yī)大學(xué)濟(jì)南臨床醫(yī)學(xué)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031)

負(fù)壓輔助下保留內(nèi)固定治療骨折術(shù)后感染12 例分析

張繼黨，蔡錦方*，李宗玉，解琛，吳世奇，王平山，曹學(xué)成

(第二軍醫(yī)大學(xué)濟(jì)南臨床醫(yī)學(xué)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031)

目的 研究封閉負(fù)壓引流技術(shù)在治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染中的臨床療效。方法 對(duì)2012年1月至2014年1月因骨折內(nèi)固定術(shù)后感染在濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行治療的12 例患者進(jìn)行分析。采用清創(chuàng)，應(yīng)用封閉負(fù)壓引流敷料覆蓋創(chuàng)面，負(fù)壓吸引治療7～21 d后，拆除敷料然后行直接縫合皮膚、游離植皮或行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，并分析療效。結(jié)果 4 例行封閉負(fù)壓引流治療1周，7 例行封閉負(fù)壓引流治療2周，1 例行封閉負(fù)壓引流治療3周。創(chuàng)面感染控制后5 例直接縫合傷口或任其自然愈合，3 例直接中厚皮片植皮，4 例行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。經(jīng)隨訪3～12個(gè)月，創(chuàng)面均愈合良好，無再次感染或竇道形成。結(jié)論 封閉負(fù)壓引流技術(shù)能徹底清除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，刺激肉芽生長，快速控制感染，明顯縮短骨折內(nèi)固定術(shù)后感染治療時(shí)間，減少了發(fā)展為骨髓炎的概率，效果顯著。

骨折內(nèi)固定；感染；封閉負(fù)壓引流

目前，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染仍然是臨床治療上的難題。感染一旦發(fā)生，容易造成骨折不愈合，骨不連，甚至骨髓炎，延長了治療周期，增加了患者的痛苦，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院自2012年1月至2014年1月收治了內(nèi)固定術(shù)后感染病例12 例，采用封閉負(fù)壓引流技術(shù)(vaccum assisted closure，VAC)輔助治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12 例，男8 例，女4 例；年齡21～67 歲，平均41 歲。致傷原因：交通事故6 例，高處墜落傷4 例，摔傷2 例。7 例為開放性骨折，5 例閉合性骨折。腰椎骨折2 例，股骨骨折2 例，脛腓骨骨折7 例，跖骨骨折1 例。就診時(shí)間為初次手術(shù)后11～85 d，平均29 d。

1.2 治療方法 術(shù)前、術(shù)中均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。手術(shù)中徹底清創(chuàng)，去除感染灶及游離骨塊，所有患者均保留內(nèi)固定或部分保留內(nèi)固定(1 例腰椎和1 例脛腓骨取出部分內(nèi)固定)，新潔爾滅、雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗后使用負(fù)壓引流敷料(聚氨酯海綿泡沫和生物透性粘貼薄膜)覆蓋創(chuàng)面。設(shè)置負(fù)壓吸引模式為125 mm Hg，間歇模式引流。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素靜脈滴注。每周更換1次負(fù)壓敷料，根據(jù)創(chuàng)面具體情況或直接縫合，或皮瓣修復(fù)。更換負(fù)壓敷料同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素治療。

2 結(jié) 果

本組接受封閉負(fù)壓引流治療的12 例患者中，銅綠假單胞菌4 例，大腸埃希菌3 例，陰溝腸桿菌2 例，金黃色葡萄球菌1 例，鏈球菌1 例，表皮葡萄球菌1 例。2 例腰椎骨折，1 例負(fù)壓引流1周后直接縫合，1 例取出部分內(nèi)固定負(fù)壓吸引2周后任其自然愈合；2 例股骨骨折術(shù)后感染，1 例負(fù)壓引流1周后直接縫合，1 例負(fù)壓引流2周后任其自然愈合；1 例跖骨骨折術(shù)后感染，負(fù)壓引流1周后中厚皮片移植；7 例脛腓骨骨折術(shù)后感染，1 例負(fù)壓引流1周后中厚皮片移植，1 例負(fù)壓引流2周后中厚皮片移植，1 例負(fù)壓引流2周后直接縫合，3 例負(fù)壓引流2周后局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，1 例負(fù)壓引流3周后局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)(見表1)。所有患者獲得隨訪3～12 個(gè)月，平均9 個(gè)月。創(chuàng)面完全愈合，無再感染征象。骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，未出現(xiàn)骨不連現(xiàn)象。

3 討 論

3.1 感染的原因 術(shù)后感染一直是困擾外科醫(yī)生的難題。造成感染的因素也多種多樣。有關(guān)研究[1-2]表明，高齡(年齡大于60 歲)、糖尿病、高血糖、營養(yǎng)不良、肥胖及美國麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分大于等于3分與術(shù)后感染直接相關(guān)。本組病例，高齡、糖尿病、肥胖的患者共有7 例，占總病例數(shù)的一半以上。5 例術(shù)前為閉合性骨折，手術(shù)均在基層醫(yī)院完成，術(shù)后出現(xiàn)感染，考慮與手術(shù)操作人員的無菌觀念不強(qiáng)，手術(shù)器械消毒不嚴(yán)，手術(shù)室無菌條件不符合要求，術(shù)后預(yù)防抗生素選用不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。7 例開放性骨折發(fā)生感染，可能與清創(chuàng)不徹底，手術(shù)方式選擇不當(dāng)有關(guān)。術(shù)后未放置引流管，更換敷料不及時(shí)，預(yù)防用抗生素抗菌譜較窄等也是造成感染的因素。

3.2 VAC的作用 VAC包括真空泵、負(fù)壓管、聚氨酯海綿泡沫、生物透性黏貼薄膜。VAC的作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[3-8]：a)聚氨酯海綿泡沫在負(fù)壓下對(duì)組織細(xì)胞具有牽張應(yīng)力刺激，促進(jìn)細(xì)胞增殖和血管的生長。b)生物透性黏貼薄膜將創(chuàng)面與外界隔離開來，并且負(fù)壓值可調(diào)可控，為創(chuàng)面提供了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境，有利于血管的生長。c)負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面有直接的收縮作用。d)減輕組織水腫，及時(shí)引流滲出物，到達(dá)“零積聚”的狀態(tài)。e)刺激肉芽組織和血管生長、改善組織微循環(huán)。

表1 患者的基本情況及術(shù)式

3.3 內(nèi)固定保留的意義 在治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染時(shí)，傳統(tǒng)的治療方案是清創(chuàng)和局部傷口換藥控制感染，或者是局部灌流沖洗，然后行皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。由于內(nèi)固定物的存在，抗炎藥物無法到達(dá)感染間隙，創(chuàng)面感染分泌物無法及時(shí)引流，感染難以控制，容易發(fā)展為慢性骨髓炎，大多數(shù)病例需要取出內(nèi)固定物才能控制感染。但是，可靠的內(nèi)固定對(duì)骨折的愈合有極為重要的作用。部分做法是將內(nèi)固定物取出，改為外固定，但對(duì)于特殊部位的骨折，如膝關(guān)節(jié)周圍骨折，單純的外固定難以達(dá)到有效固定[9-10]，跨膝關(guān)節(jié)組合式外固定架固定又不利于膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。而對(duì)于脊柱骨折，患者對(duì)外固定的接受程度較低，也不宜取出內(nèi)固定。Mok等[11]研究認(rèn)為早期感染采用保留內(nèi)固定的治療對(duì)整體的治療更加有利。因此，探尋一種可以保留內(nèi)固定的治療方式是十分必要的。VAC簡便的傷口管理模式及優(yōu)越的臨床療效為保留內(nèi)固定的治療提供了可能。Andrej Trampuz等[12]將內(nèi)固定術(shù)后感染分為三種：早期感染(小于2周)、延期感染(2～10周)、晚期感染(大于10周)。早期感染和延期感染及部分晚期感染骨折端均不穩(wěn)定，直接取出內(nèi)固定均會(huì)對(duì)骨折的愈合造成影響。Horn等[13]對(duì)11 例脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)并發(fā)切口感染的兒科患者使用VAC，取得了良好的臨床療效，感染在1年內(nèi)發(fā)生的患者內(nèi)固定都得到了保留。本組病例感染均在3個(gè)月以內(nèi)，沒有死骨或僅有少量死骨形成，在VAC輔助下，內(nèi)固定均得到了保留或部分保留，創(chuàng)面的愈合情況也十分理想。

筆者認(rèn)為，封閉負(fù)壓引流技術(shù)傷口管理模式簡便，臨床療效確切，配合標(biāo)準(zhǔn)的外科清創(chuàng)手術(shù)，為骨折內(nèi)固定術(shù)后感染保留內(nèi)固定的治療方案提供了可能，明顯減輕了患者的心里負(fù)擔(dān)，縮短了治療周期，為治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染提供了一種有效的方法。

[1]Schuster JM，Rechyine G，Norvell DC，etal.The influence of perioperative risk factors and therapeutic interventions on infection rates after spine surgery：a systematic review[J].Spine (Phila Pa 1976)，2010，35(9 Supp1)：125-137.

[2]Watanabe MD，Sakai D，Matsuyama，etal.Risk factors for surgical site infection following spine surgery：efi cacy of intraoperative saline irrigation[J].J Neurosurg Spine，2010，12 (5)：540-546.

[3]Orgill DP，Manders EK，Sumpio BE，etal.The mechanisms of action of vacuum assisted closure：more to learn[J].Surgery，2009，146(1)：40-51.

[4]DeFranzo AJ，Argenta LC，Marks MW，etal.The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone[J].Plast Reconstr Surg，2001，108(5)：1184-1191.

[5]Stechmiller JK，Kilpadi DV，Childress B，etal.Effect of vacuum-assisted closure therapy on the expression of cytokines and proteases in wound fluid of adults with pressure ulcers[J].Wound Rep Reg，2006，14(3)：371-374.

[6]Ichioka S，Watanabe H，Sekiva N，etal.A technique to visualize wound bed microcirculation and the acute effect of negative pressure[J].Wound Rep Reg，2008，16(3)：460-465.

[7]Baldwin C，Potter M，Clayton E，etal.Topical negative pressure stimulates endothelial migration and prolifera-tion：a suggested mechanism for improved integration of integra[J].Ann Plast Surg，2009，62(1)：92-96.

[8]McNulty AK，Schmidt M，F(xiàn)eeley T，etal.Effects of negative pressure wound therapy on cellular energetics in fibroblasts grown in a provisional wound (fibrin) matrix[J].Wound Rep Reg，2009，17(2)：192-199.

[9]陳華，顧文奇，唐明杰，等.股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后感染的治療對(duì)策[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(10)：917-918.

[10]牛學(xué)強(qiáng)，黃富國，岑石強(qiáng)，等.肱骨干骨折髓內(nèi)外固定的生物力學(xué)研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22(5)：516-519.

[11]Mok JM，Guillaume TJ，Talu U，etal.Clinical outcome of deep wound infection after instrumented posterior spinal fusion：a matched cohort analysis[J].Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(6)：578-583.

[12]Andrej Trampuz，Werner Zimmerli.Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices[J].Injury，2006，37(suppl 2)：59-66.

[13]Horn PL，Ruth B，Kean JR.Use of wound V.A.C.therapy in pediatric patients with infected spinal wounds：a retrospective review[J].Orthop Nurs，2007，26(5)：317-322.

1008-5572(2015)01-0086-03

R619

B

2014-03-28

張繼黨(1983- )，男，博士在讀，第二軍醫(yī)大學(xué)濟(jì)南臨床醫(yī)學(xué)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，250031。

*本文通訊作者：蔡錦方