氣壓彈道和鈥激光治療輸尿管單個結石效果的比較

劉 武，錢 坤

（1.新邵縣人民醫(yī)院泌尿外科，邵陽 422900；2.南華大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科，衡陽 421001）

近十年來，泌尿系結石的治療技術已大為改進。輸尿管硬鏡、軟鏡以及半軟輸尿管鏡的應用帶來了更有效的、更安全的碎石效果。事實上，輸尿管鏡碎石術已發(fā)展成為輸尿管結石治療最重要的技術。隨著輸尿管鏡碎石效率的提高和并發(fā)癥的減少，目前這項技術被認為是治療輸尿管結石的首選方法。輸尿管鏡碎石術包含了多種碎石技術，比如氣壓彈道碎石（pneumatic lithotripsy，PL）和鈥激光碎石（holmium laser lithotripsy，HLL），這些技術是泌尿系腔內(nèi)碎石術最常用的方法。PL有多個優(yōu)點，比如相對較低的成本，操作較容易，以及SF率較高。而這項技術的缺點在于其容易造成結石移位至腎臟［1］。HLL比較安全，不管結石成分如何，它都能夠?qū)⒔Y石擊碎［2］。新一代輸尿管軟鏡屬于具有高偏轉(zhuǎn)性、配有光導纖維的內(nèi)鏡，能有效觀察腎臟腔內(nèi)各部分，其中還包括腎下盞［3-5］。HLL的結石碎片化有效率可達到80~90%［6］。目前已有報道［7］稱，通過檢測結石相關指標如結石大小、結石面積、結石體積以及CT值，預測結石治療的有效率。在這個方面，上述預測指標有利于術前選擇碎石方法。本研究通過分析PL和HLL治療輸尿管單個結石的SF率，評價潛在的SF狀態(tài)的預測指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2010年1月~2014年8月，有131個患有輸尿管單個結石的患者被納入了本前瞻性研究。在進行研究之前，所有的患者均簽署了知情同意書，并得到了倫理委員會的批準。將這些患者按計算機生成隨機列表按1：1的比例隨機分為PL組和HLL組。手術之前，兩組患者對手術方式不知情，手術醫(yī)生及其團隊在手術室被告知隨機選擇的手術方式和輸尿管結石的位置。排除標準設定為：上尿路解剖性異常和嵌頓結石，而后者被定義為導致腎積水1月以上且固定無移位的結石。在本研究中，有三種患者因尿路解剖異常而被排除，包括2例馬蹄腎、1例完全性雙腎盂輸尿管畸形、4例不完全性雙腎盂輸尿管畸形。另外還有7例因發(fā)現(xiàn)結石嵌頓而被排除。最終PL組有57人，HLL組有60人。通過腹部平片（KUB）、泌尿系螺旋CT、尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)、血生化以及凝血功能等檢查指標，對實驗對象進行術前評估。用螺旋CT（64排；東芝公司）對結石進行掃描。

1.2 治療方法 PL組：術前對患者采用常規(guī)麻醉方法和截石體位；采用配有PL碎石機（Lithoclast，瑞士）的8/9.8-Fr硬輸尿管鏡（德國GmbH公司，狼牌）進行碎石術。HLL組：術前對患者采用常規(guī)麻醉方法和截石體位；采用配有0.5~1焦耳、20~40 Hz鈥激光、200μm激光光纖的8/9.8-Fr輸尿管硬鏡（德國GmbH公司，狼牌）進行碎石術；術中還用1.9-Fr無尖鎳鈦合金籃網(wǎng)套取結石碎片，防止結石移位。手術結束時常規(guī)放置輸尿管支架導管。每個患者沒有接受額外治療?；颊咴谛g后4周在門診拔除輸尿管支架導管。結石移位至腎臟、不能接近結石或術中出現(xiàn)并發(fā)癥而終止手術被認為是輸尿管鏡碎石術失敗。

1.3 觀察指標 術后3個月，對患者進行螺旋CT平掃檢查以確定SF狀態(tài)。我們對結石的各種情況進行定義：1、無結石（SF）：不能檢測到結石；2、殘余碎片：結石碎片直徑≤4 mm；殘余結石：結石碎片直徑>4 mm，其中前兩種結石的分類被定義為碎石有效。對輸尿管鏡碎石成功的標準是：最大的SF率和最小的并發(fā)癥。術前預測指標包括結石面積（mm2）、結石體積（mm3）、年齡、性別、體重指數(shù)、結石在輸尿管的位置和 CT值。最大CT值下限值定為1200HU。通過KUB測量結石的最大直徑。通過螺旋CT分析軟件對結石圖像進行三維重建，計算結石表面積。將KUB 中的結石直徑與螺旋CT照片中的結石長、寬和高均用數(shù)字化標尺（Synapse-PACS程序）進行測量。所有的螺旋CT掃描結果由同一個泌尿外科醫(yī)生詮釋。用公式：最大直徑×寬×π× 1/4計算結石表面積；用公式：長×寬×高π×1/6計算結石體積。用Clavien分級系統(tǒng)對手術并發(fā)癥進行評估。

1.4 統(tǒng)計學分析 將PL組和HLL組的等級資料的比較用χ2檢驗進行分析，計數(shù)資料的比較用配對t檢驗進行分析。用單變量和多元線性回歸分析檢測潛在的SF狀態(tài)的預測指標。所有數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。P<0.05被認為有統(tǒng)計學意義，差異具有顯著性。

2 結果

2.1 兩組基本情況的比較 本研究最終納入了117個患者，其中PL組有57人，HLL組有60人。表1列出了隊列基本情況。這兩組基本情況的列隊比較沒有顯著差異（P>0.05）。

表1 患者的基本情況

2.2 兩組SF率的比較 術后3個月的HLL組的SF率（86.6%）顯著高于PL組（80.7%），P=0.002。

2.3 兩組失敗率的比較 如表3所示，PL組中有6例（占10.53%）因術中結石移位而導致手術失??；HLL組中有1例（占1.67%）因術中輸尿管穿孔而導致手術失??；在PL組和HLL組中分別有1例中因為出血而終止手術，分別占各組人數(shù)的1.75%和1.66%。

2.4 兩組位置相關碎石成功率的比較無明顯差異（P>0.05）

2.5 SF狀態(tài)預測指標的評估 如表2所示，經(jīng)單變量線性回歸分析顯示中段輸尿管結石（OR 3.33，P=0.04）、下段輸尿管結石（OR 4.4，P=0.02）、HLL（OR 3.05，P=0.04）以及CT值（OR 1.07，P=0.03）與SF狀態(tài)顯著相關；經(jīng)多元線性回歸分析顯示中段輸尿管結石（OR 5.58，P=0.01）、下段輸尿管結石（OR 7.87，P<0.01）、HLL（OR 2.4，P=0.02）以及 CT值≥1200HUs（OR 1.15，P=0.02）與SF狀態(tài)明顯相關。

表2 無石狀態(tài)預測指標的單變量和多元線性回歸分析

2.6 兩組并發(fā)癥的比較 如表3所示，依據(jù)Clavien 分類系統(tǒng)，兩組病人中有25個出現(xiàn)了術中并發(fā)癥，18個出現(xiàn)了術后并發(fā)癥。HLL組結石移入腎臟的機率明顯低于PL碎石組（P=0.03）。

表3 并發(fā)癥的Clavien分級

3 討論

外科治療是直徑大于6 mm或保守治療失敗的結石的首選［8］。在微創(chuàng)手術領域中，輸尿管鏡碎石占據(jù)了主要位置，這項技術的成功率在80-90%。對輸尿管結石外科治療成功的標準是最大的SF率和最少的并發(fā)癥。實際上不管結石的成分如何，SF率均可達80%以上［6］。

Tipu等［9］對比了PL與HLL治療輸尿管結石的效果。他們總共納入了100個患者，把他們分為兩組，分別用PL和HLL治療，在術后4周通過檢查發(fā)現(xiàn)采用PL治療的SF率是82%，HLL的SF率是92%，與本研究結果相近。近期有一個關于輸尿管下段結石治療的Meta分析表明，HLL的SF率明顯高于PL，以及HLL導致結石移位的機率、平均手術時間和保留輸尿管支架導管時間要明顯少于PL。然而，我們并沒有發(fā)現(xiàn)PL的輸尿管穿孔率、術后血尿發(fā)生率與HLL有明顯差異。事實上，結石的位置也許影響碎石手術的SF率。本研究發(fā)現(xiàn)對于同一部位的輸尿管結石的碎石成功率，PL與HLL無明顯差異。盡管如此，對本研究數(shù)據(jù)的單/多元線性回歸分析表明，結石在輸尿管的位置可預測SF狀態(tài)。對此我們猜想，由于結石在輸尿管的位置可能預測上述兩種不同方法的碎石成功率，說明碎石的成功率并不依賴腔內(nèi)碎石的方式。盡管本研究結果表明，HLL的SF率要高于 LL，但同以前的研究結果一樣，這兩種手術方式的結石位置相關的碎石成功率并無顯著差異。而本研究對數(shù)據(jù)的單變量和多元線性分析表明，結石位置是有意義的SF狀態(tài)的預測指標。我們猜想，結石位置可能影響碎石手術成功率，而后者并不依賴于技術方式。

值得一提的是，患者結石負荷評估在尿路結石處理中扮演了一個很重要的角色。結石負荷所涉及幾個參數(shù)，如螺旋CT軟件計算出的結石體積和從KUB測量的結石直徑與輸尿管鏡碎石成功率成非依賴性負相關；相反，結石面積作為一個SF狀態(tài)預測指標的臨床應用價值較低。盡管結石負荷三參數(shù)均應用于本研臨床試驗的對比研究，但是通過單變量和多元線性回歸分析，表明這些參數(shù)并不能作為SF狀態(tài)的預測指標。應該將更準確的預測指標納入到對碎石成功率的分析中來，如螺旋CT掃描分析得出的衰減系數(shù)即CT值。最近的一項研究表明，最大的衰減系數(shù)和平均衰減系數(shù)并不能獨立有效的預測SF狀態(tài)，但低衰減系數(shù)結石和高衰減系數(shù)結石的碎石效率有顯著差異，這些結石的最高 CT值是1389HU，平均HU值是1061。我們的研究結果與上述研究類似。實際上，本研究發(fā)現(xiàn)最大衰減系數(shù)可作為一個連續(xù)變量或以1200HU標準的分類變量來預測SF狀態(tài)。衰減系數(shù)的臨床應用已經(jīng)有過報道，最大衰減系數(shù)更容易被納入有效區(qū)間，同時還表現(xiàn)出較低的變異性。這是因為對外周可信區(qū)間忽略不計，而整個可信區(qū)間包含了平均衰減系數(shù)［10］。近期的一個研究表明［9］，最大衰減系數(shù)的臨床應用價值與平均衰減系數(shù)一樣高或比其更高。然而，我們推測結石成分與衰減系數(shù)比較可能會成為更好的預測SF的指標，只是衰減系數(shù)更容易獲得。最后，依據(jù)Clavien分類標準，本研究的兩組患者的并發(fā)癥都很少，但其中PL組的結石移位率要顯著高于及HLL組的移位率。本研究有兩個局限性，如缺乏放射科醫(yī)生并沒有依據(jù)盲法規(guī)則進行閱片，以及我們的研究不具備單中心研究的特征。但這并不顯著影響本研究的客觀性。綜上所述，與PL處理輸尿管結石比較，HLL具有更高的SF率而表現(xiàn)出更有效的特點。CT值而非結石負荷可顯著影響輸尿管鏡碎石的SF率和成功率，故在術前應考慮該指標。

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