限制性液體復(fù)蘇救治在創(chuàng)傷失血性休克急救中的應(yīng)用

陳原兵，李 斌，周愛國，洛桑群培，楊艷文，何 雁

（西藏昌都地區(qū)人民醫(yī)院 1.急診科，2.內(nèi)二科，昌都 854000；3.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 急診科，石河子 832008）

創(chuàng)傷失血性休克（HTS）是一種常見的創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)急危重癥，多因患者受到嚴(yán)重、劇烈的暴力打擊傷害而使人體重要臟器出血過多、過快，進而導(dǎo)致患者機體有效循環(huán)的血量明顯減少，出現(xiàn)重要臟器缺血缺氧、微循環(huán)灌注不足等現(xiàn)象［1］。其具有較高的死亡率，有報道稱，HTS排在1~45歲年齡段人群死因的第一位［2］。正確及時的液體復(fù)蘇是搶救HTS患者生命的關(guān)鍵，關(guān)于HTS的救治一直存在兩種方法，即積極液體復(fù)蘇和限制性液體復(fù)蘇。研究表明，采取積極液體復(fù)蘇救治HTS患者，并不利于其血壓的維持，甚至?xí)黾映鲅?，提高死亡率?］。目前，越來越多的醫(yī)院采用限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克，即通過控制液體輸注的速度，使患者血壓處于一個較低的水平程度，直到做完止血手術(shù)后再進行大量補液，取得了較好的效果［4］。為探討限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克患者急救中的應(yīng)用效果，近年來，我院急救中心做了一些相關(guān)方面的研究，現(xiàn)將情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究資料選自2011年3月～2014年1月我院急救中心出車接回并收治的創(chuàng)傷失血性休克患者142例，其中，男96例、女46例；年齡16~58歲，平均（31.5±5.2）歲；入院時間30min~6.5h，平均（1.8±0.6）h；致傷原因分析：交通事故傷92例，墜落傷18例，銳器傷15例，擠壓傷11例，其他傷6例。將以上患者隨機分為對照組（積極液體復(fù)蘇）和觀察組（限制性液體復(fù)蘇）各71例，兩組患者在性別、年齡、平均入院時間、傷情評估及合并癥方面情況類似，具有可比性，P>0.05。1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)［5］納入標(biāo)準(zhǔn)：即參照《外科學(xué)》第六版的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容包括：①患者有外傷出血病史；②意識表現(xiàn)異常，如煩躁、或淡漠不清、模糊、昏迷等；③生命體征異常，如患者面色及膚色蒼白、青紫或發(fā)紺，呼吸過于急促或微弱，四肢發(fā)涼或尿量低于30mL/h；④患者早期時脈搏加快，但后期嚴(yán)重時脈搏微弱乏力或不能觸及等；⑤收縮壓低于80 mmHg，脈壓低于20mmHg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不足7歲的幼兒，60歲以上的老人及其他不便準(zhǔn)確觀測血壓患者；②合并患有身體重要臟器疾病患者；③休克微循環(huán)衰竭期患者（休克癥狀難以逆轉(zhuǎn)）。

1.3 救治方法

1.3.1 對照組救治方法 對照組71例患者給予積極液體復(fù)蘇進行救治，具體內(nèi)容如下：①對患者進行快速的初步傷情評估，即刻為患者建立靜脈通道，中重度患者要建立兩條靜脈通道（其中一條為深靜脈），并立即進行液體復(fù)蘇抗休克。其基本原則是早期、快速、足量補液，補液量為估計失血量的2~3倍，并保持收縮壓不低于90mmHg。該救治方法在第一小時的補液量需依據(jù)收縮壓隨時進行調(diào)整，即收縮壓<90mmHg，補液500mL；收縮壓<80 mmHg，補液1000mL；收縮壓<60mmHg，補液1500mL。②救治過程中，嚴(yán)密監(jiān)視患者生命體征，給予吸氧或氣管插管等方式保證患者呼吸正常，根據(jù)患者實際情況，進行傷口包扎止血、骨折部位固定、心肺復(fù)蘇、胸腔閉式引流等急救措施。③其他救治措施：待患者血壓穩(wěn)定后，及時進行相關(guān)專科的確定性手術(shù)并控制活動性出血，酌情使用相關(guān)藥物以減少并發(fā)癥及感染發(fā)生率。

1.3.2 觀察組救治方法 觀察組71例患者給予限制性液體復(fù)蘇進行救治，其基本救治原則是當(dāng)患者收縮壓≥70mmHg時，減慢輸液速度，使患者血壓逐漸恢復(fù)正常，具體內(nèi)容如下：7.5%高滲氯化鈉以4m L/kg的速度進行快速靜脈輸入，單次輸液量為100~200m L，15分鐘后可重復(fù)輸入，但總輸液量不高于400m L，之后再輸入血漿。在輸入過程中，當(dāng)收縮壓達到70mmHg時，應(yīng)減緩輸液速度，并控制收縮壓在70~80mmHg，尿量>30mL/h。在相關(guān)手術(shù)結(jié)束以后，可以根據(jù)患者情況繼續(xù)進行液體復(fù)蘇救治。

1.4 療效評價指標(biāo)［6］兩組患者采用不同的液體復(fù)蘇方法進行救治，以術(shù)前輸液量、輸血量、剩余堿（BE）值、血紅蛋白（HBG）、血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）、死亡率等為考察指標(biāo)，對兩組患者的救治效果進行比較分析。其中，術(shù)前BE值、HBG、PLT、PT及APTT值為實驗室評價指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計分析方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對療效評價指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t檢驗進行統(tǒng)計分析；采用卡方（χ2）檢驗對計數(shù)資料進行分析。若P<0.05，則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前平均輸液量和輸血量比較 對兩組患者救治過程中平均輸液量和輸血量進行比較分析，結(jié)果見表1所示。

表1 兩組患者平均輸液量和輸血量比較

由表1可知，采用不同方式救治，兩組患者平均輸液量差異顯著，觀察組明顯低于對照組，P<0.05；兩組患者平均輸血量差異不顯著，P>0.05。該結(jié)果表明，限制性液體復(fù)蘇救治創(chuàng)傷失血性休克患者能有效減少輸液量。

2.2 兩組患者實驗室評價指標(biāo)比較 對兩組患者術(shù)前BE值、HBG、PLT、PT及APTT值等實驗室評價指標(biāo)進行比較分析，結(jié)果見表2所示。

由表2可知，經(jīng)過救治，采用限制性液體復(fù)蘇的觀察組患者的術(shù)前BE值、PT及APTT值均顯著低于實施積極液體復(fù)蘇的對照組，P<0.05。而在HBG和PLT方面，觀察組明顯高于對照組，P<0.05。即以上各指標(biāo)比較，兩組均差異顯著，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果表明，積極的液體復(fù)蘇因稀釋機體血液而對機體的凝血功能造成了不良影響，而限制性液體復(fù)蘇則顯得更加合理。

表2 兩組患者實驗室評價指標(biāo)比較

2.3 兩組患者死亡率比較 經(jīng)過救治，對兩組患者的死亡率進行比較分析，結(jié)果見表3所示。

表3 兩組患者死亡率比較，率（%）

由表3可知，經(jīng)過救治，觀察組患者死亡率明顯低于對照組，P<0.05，兩組比較差異顯著。該結(jié)果表明，限制性液體復(fù)蘇較積極液體復(fù)蘇更能有效的降低創(chuàng)傷失血性休克患者的死亡率。

3 討論

休克是一種因有效循環(huán)血容量驟減致組織灌注不足，細(xì)胞缺氧、代謝紊亂及功能障礙綜合癥［7］。創(chuàng)傷失血性休克則是由機體大量失血所引起的，且失血以后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速和大量（超過總血量的30%～35%）失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的［8］。

創(chuàng)傷失血性休克進行液體復(fù)蘇治療的目的在于恢復(fù)和維持休克機體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積，改善器官和組織毛細(xì)血管的灌注，恢復(fù)和維持正常的氧運輸能力，預(yù)防炎性介質(zhì)的激活等［9］。因此，救治創(chuàng)傷失血性休克的重要措施就是快速給予大量液體以維持機體血壓正常。但是，臨床上大多數(shù)創(chuàng)傷休克是非控制性出血休克，即在輸注液體時，機體出血并沒有得到有效控制。近年研究顯示，在未控制出血前，早期大量和快速的補液，并不能有效提高治愈率，甚至可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的失血及增高死亡率。其主要原因可能有以下幾個方面［10］：①常規(guī)正壓液體復(fù)蘇，會使患者血液被過度稀釋，引起稀釋性低凝血癥，導(dǎo)致患者凝血功能減退，減弱血管收縮，血管中已形成的血栓脫落等現(xiàn)象出現(xiàn)，進而引起患者出血量加大，產(chǎn)生更嚴(yán)重后果。②大量液體快速輸入，會使患者機體出現(xiàn)肺水腫現(xiàn)象，而且不利于氧的彌散，引起患者呼吸困難。③大量補液，導(dǎo)致機體血液過度稀釋，使血色素降低，進而不利于氧的攜帶和運送，影響器官和組織血供，并導(dǎo)致各組織器官氧供應(yīng)量減少，打亂了機體自身的代償機制的正常運行及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

限制性液體復(fù)蘇卻填補了傳統(tǒng)液體復(fù)蘇的不足，它是指當(dāng)機體存在活動性出血且未得到有效控制的時候，通過控制輸入液體的速度及輸入量而使患者的血壓到相對較低的數(shù)值上，一般為70mmHg，并維持這個血壓值至手術(shù)開始。通過這種方法要找到一個復(fù)蘇的平衡點，不但可以使患者的有效循環(huán)及微循環(huán)灌注得到適當(dāng)?shù)幕謴?fù)，而且給器官組織提供適量供氧并不過多擾亂機體的內(nèi)環(huán)境和代償機制［11］。

由本文研究結(jié)果可知，觀察組和對照組患者采用不同的液體復(fù)蘇方法進行救治，采用限制性液體復(fù)蘇的觀察組患者在輸液量、死亡率、實驗室各評價指標(biāo)方面和對照組比較均差異顯著，結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究結(jié)果表明，對于創(chuàng)傷失血性休克患者救治，限制性液體復(fù)蘇較積極液體復(fù)蘇有更好的臨床療效，不僅更有效的保證了患者基本循環(huán)功能的正常，維持了患者生命體征的穩(wěn)定，而且可有效改善預(yù)后并降低患者死亡率，值得進一步研究和應(yīng)用。

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