剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的改良分型對(duì)治療的指導(dǎo)意義

萬(wàn) 虹，陳德新，莊 琳

(四川省婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 成都 610045)

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的改良分型對(duì)治療的指導(dǎo)意義

萬(wàn) 虹，陳德新，莊 琳

(四川省婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 成都 610045)

目的 探討剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠(CSP)的改良分型對(duì)其治療的指導(dǎo)意義。方法 我院2010年7月至2013年1月收治39例CSP患者，根據(jù)子宮瘢痕妊娠的改良分型選擇治療方法，Ⅰ型采用藥物治療加清宮手術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)；Ⅱa型采用藥物治療、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；Ⅱb型采用經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮修補(bǔ)術(shù)，不采用或不單獨(dú)采用宮腔鏡手術(shù)。結(jié)果 3種分型治療的術(shù)中出血量?jī)蓛杀容^差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，而住院時(shí)間和血β-hCG水平恢復(fù)時(shí)間3種分型治療的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。除1例單純藥物治療外，其余病例均由術(shù)中確診，輸血治療1例。曾表現(xiàn)為院內(nèi)外人流術(shù)中大出血者Ⅰ型2例，Ⅱa型1例，Ⅱb型4例。各型均無(wú)子宮切除病例。結(jié)論 根據(jù)子宮瘢痕妊娠的改良分型選擇治療方法，針對(duì)性強(qiáng)，效果可靠，預(yù)后良好。

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠；改良分型；宮腔鏡；腹腔鏡

中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，許多醫(yī)院在50%～70%或更高[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的明顯上升，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠(caesarean section scar pregnancy，CSP)的發(fā)生率也明顯增加。Rotas 等檢索了1966～2005年的59篇相關(guān)英文文獻(xiàn)，總結(jié)CSP的發(fā)生率為1∶1800～1∶2216，其中52%只有一次剖宮產(chǎn)史[2]。CSP為妊娠胚囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，是一種少見而危險(xiǎn)的異位妊娠。CSP的近期并發(fā)癥是子宮破裂、大出血，經(jīng)保守治療后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是將來(lái)的生育問(wèn)題及CSP的復(fù)發(fā)。目前尚無(wú)一種理想的、可被普遍接受且可靠的治療方法。因此，探索適宜的CSP治療方法非常有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 四川省婦幼保健院2010年7月至2013年1月共收治CSP患者39例，不包括失訪和治療不連續(xù)病例。年齡23～46歲[(32.59±5.61)歲]，剖宮產(chǎn)史1～2次[(1.13±0.34)次]；距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間8個(gè)月至12年[(77±3.14)月]，人工流產(chǎn)次數(shù)0～5次[(2.28±1.56)次]；停經(jīng)時(shí)間38天至15周[(55.82±16.74)天]。臨床特征：既往有剖宮產(chǎn)史，本次有停經(jīng)史，有或無(wú)腹痛及陰道流血，血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平不同程度升高；I型20例，Ⅱa型10例，Ⅱb型9例(根據(jù)Vial等[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改良分型)；手術(shù)中進(jìn)一步確診CSP及類型。三種分型一般資料比較見表1。

表1 3種分型患者術(shù)前一般資料比較

b與其他兩型比較，P< 0.05

1.2 方法 Ⅰ型：藥物治療加清宮手術(shù)(B超監(jiān)視下)或?qū)m腔鏡手術(shù)，其中宮腔鏡手術(shù)3例。藥物治療采用甲氨喋呤(MTX)8日療法，可重復(fù)使用，也可聯(lián)用米非司酮。Ⅱa型：根據(jù)具體情況可采取單純藥物治療、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，其中單純藥物治療1例；宮腔鏡下妊娠病灶清除1例；腹腔鏡下妊娠病灶清除加改良子宮修補(bǔ)術(shù)6例；宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)加改良子宮修補(bǔ)術(shù)2例。Ⅱb型：經(jīng)腹或腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)、子宮修補(bǔ)術(shù)或改良子宮修補(bǔ)術(shù)，不采用或不單獨(dú)采用宮腔鏡手術(shù)，術(shù)前可藥物治療，其中開腹手術(shù)4例，腹腔鏡手術(shù)4例，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)1例。

1.3 觀察指標(biāo) 病灶平均直徑、治療前血β-hCG水平、子宮肌層厚度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組間比較采用方差分析，組間均數(shù)兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3種分型治療的術(shù)中出血量?jī)蓛杀容^差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，而住院時(shí)間和血β-hCG水平恢復(fù)時(shí)間3種分型治療比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。輸血治療1例，見表2。3種分型患者除1例單純藥物治療外，其余病例均由術(shù)中確診。曾表現(xiàn)為院內(nèi)外人流術(shù)中大出血者Ⅰ型2例，Ⅱa型1例，Ⅱb型4例，故Ⅱb型的術(shù)前誤診尤其應(yīng)引起重視。各分型患者治療后血β-hCG均呈進(jìn)行性下降，出院后門診每周檢測(cè)血β-hCG水平和超聲檢查，直至血β-hCG轉(zhuǎn)陰，病灶完全消失，月經(jīng)恢復(fù)。三種分型均無(wú)子宮切除病例。

表2 3種分型患者術(shù)中術(shù)后情況比較

*與Ⅰ型比較，P< 0.05;#與Ⅱa型比較，P< 0.053 討論

3.1 CSP的發(fā)病原因和診斷 本文中CSP患者均有剖宮產(chǎn)史，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.13±0.34)次，人工流產(chǎn)次數(shù)0～5次，平均(2.28±1.56)次，其中Ⅱb型人流次數(shù)最多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CSP患者的受精卵著床在既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位最可能的解釋是術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或裂隙。受精卵通過(guò)竇道或裂隙侵入切口瘢痕處并在肌層內(nèi)種植。多次刮宮也可導(dǎo)致受精卵著床于子宮下段。

除了剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)、陰道流血、血β-hCG水平升高等診斷依據(jù)外，經(jīng)陰道超聲檢查是明確診斷的主要方法。文獻(xiàn)報(bào)道，陰道超聲診斷CSP的敏感性為84.6%[2]。我院根據(jù)CSP的臨床特點(diǎn)及其對(duì)預(yù)后的影響，在Vial等[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良分型：Ⅰ型：妊娠囊種植在子宮切口處瘢痕，向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，胚胎可逐漸發(fā)育，但有發(fā)生致命性大出血的危險(xiǎn)；Ⅱ型：妊娠囊深部種植于切口瘢痕的薄弱區(qū)，向膀胱或腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，易致子宮破裂，又分為兩種亞型：Ⅱa型：病灶平均直徑<3 cm，子宮肌層厚度≥3 mm；Ⅱb型：病灶平均直徑>3 cm，子宮肌層厚度<3 mm。在分型問(wèn)題上需要強(qiáng)調(diào)的是臨床醫(yī)師必須和超聲醫(yī)師進(jìn)行溝通共同決定其分型，如果初次超聲檢查不明確，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的超聲隨訪。確診有賴于手術(shù)和病理檢查。血β-hCG測(cè)定主要用于指導(dǎo)治療方法的選擇和監(jiān)測(cè)治療效果。其他檢查如MRI在診斷困難時(shí)應(yīng)用[4]。

3.2 根據(jù)改良分型選擇不同的治療方案 根據(jù)CSP患者改良分型的不同來(lái)決定其初步治療方案：①Ⅰ型：藥物治療加清宮手術(shù)(B超監(jiān)視下)或?qū)m腔鏡手術(shù)。妊娠囊雖然種植在子宮切口處瘢痕部位，但其向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，子宮肌層較厚，清宮或?qū)m腔鏡手術(shù)是安全有效的[5]。但由于瘢痕部位肌層存在缺陷、收縮差，仍有發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)加強(qiáng)宮縮等處理一般不會(huì)出現(xiàn)不良后果。宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于確保徹底清除病灶，另外因子宮肌層比較完整，可以采用電凝止血。值得注意的是，術(shù)前分型仍存在誤診的可能，本研究中有2例Ⅱb型CSP術(shù)前擬診為Ⅰ型，術(shù)中因大出血轉(zhuǎn)為急診開腹手術(shù)，因此對(duì)所有類型的CSP不可放松警惕，都應(yīng)作好開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。②Ⅱ型：是我們應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的類型，因其出現(xiàn)子宮破裂和大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)程度我們將其分為Ⅱa型和Ⅱb型，不同的亞型將直接影響我們對(duì)治療方案的選擇。Ⅱa型：妊娠囊雖然向膀胱或腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，但病灶不大，平均直徑<3 cm，尚有部分肌層組織，厚度≥3 mm，相對(duì)Ⅱb型來(lái)說(shuō)，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較小，所以其治療方案的選擇可多樣化，根據(jù)具體情況可采取單純藥物治療、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，必要時(shí)行改良子宮修補(bǔ)術(shù)修復(fù)肌層，無(wú)需切開病灶部位。術(shù)前藥物治療有利于減少手術(shù)出血。血β-hCG水平較低、病灶較小時(shí)可以采取單純藥物治療，等待包塊吸收，也可采用宮腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)。本研究中單純藥物保守治療成功1例，治療前其血β-hCG水平為3646mIU/ml，宮腔鏡手術(shù)成功1例，其術(shù)前血β-hCG水平為3863mIU/ml，這2例血β-hCG水平均較低。文獻(xiàn)報(bào)道MTX治療的適應(yīng)證各有不同[2，6]。也有研究認(rèn)為，宮腔鏡可有效終止血β-hCG水平較高、子宮峽部肌層菲薄的孕齡<10周的CSP，而且并發(fā)癥少[6，7]。Ⅱb型：病灶大，平均直徑>3 cm，肌層菲薄甚至缺如，厚度<3 mm，子宮收縮極差，是風(fēng)險(xiǎn)最大的型別，處理不當(dāng)很容易導(dǎo)致大出血和子宮破裂，甚至子宮切除，故應(yīng)高度重視，此型必須對(duì)子宮進(jìn)行修復(fù)，可采用經(jīng)腹或腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)、(改良)子宮修補(bǔ)術(shù)，不應(yīng)單獨(dú)采用清宮或?qū)m腔鏡手術(shù)。術(shù)前可藥物治療。值得注意的是，對(duì)人流術(shù)中出現(xiàn)大出血的病例應(yīng)加強(qiáng)重視，本研究中，此類病例多為Ⅱb型，對(duì)該類病人應(yīng)再次進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，緊急情況下可按照Ⅱb型處理。

腹腔鏡手術(shù)適用于Ⅱ型CSP，其安全，有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，同時(shí)能夠縫合子宮壁缺損，對(duì)子宮進(jìn)行修復(fù)，減少再次發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)[8]。在緊急情況下或估計(jì)手術(shù)難度大、不具備嫻熟的腹腔鏡技巧時(shí)需開腹手術(shù)。經(jīng)腹或腹腔鏡術(shù)中可根據(jù)CSP分型、妊娠組織是否清除干凈等情況綜合考慮切開或不切開病灶部位(不切開病灶部位者稱改良子宮修補(bǔ)術(shù))。改良子宮修補(bǔ)術(shù)的具體操作：下推膀胱后，經(jīng)腹或腹腔鏡指導(dǎo)下清宮，必要時(shí)可以先縫扎或阻斷子宮動(dòng)脈，妊娠組織經(jīng)陰道清除完畢后，不切開病灶部位，使用可吸收線從子宮薄弱處一側(cè)開始連續(xù)縫合至另一側(cè)，將薄弱或離斷的子宮肌層拉攏，有時(shí)子宮薄弱處較寬大，可以分成2～3層疊層連續(xù)縫合，直至上、下段子宮較厚組織或子宮頸組織完全拉攏[9]。本研究中10例Ⅱa型CSP中，8例行改良子宮修補(bǔ)術(shù)，9例Ⅱb型CSP中，5例行改良子宮修補(bǔ)術(shù)，4例行子宮修補(bǔ)術(shù)，預(yù)后均良好。除上述治療方案外，子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合MTX藥物治療是目前認(rèn)為安全有效的方法，成功率可高達(dá)80%～100%，可明顯降低子宮切除和喪失生育能力的風(fēng)險(xiǎn)[10]，但我院目前不具備介入治療條件。近年來(lái)也有報(bào)道微創(chuàng)的陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)。

由于對(duì)CSP缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，CSP的治療應(yīng)該個(gè)體化。本文提出的改良分型及其處理方案是否實(shí)用尚需更多的病例積累。

[1] 魯東紅，石一復(fù).剖宮產(chǎn)后的婦科問(wèn)題[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38(1)：79-81.

[2] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean Scar Ectopic Pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107(6)：1373-1381.

[3] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(4)：592-593.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì).剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(25)：1731-1733.

[5] Graesslin O，Dedecker FJ，Quereux C，et al.Conservative Treatment of Ectopic Pregnancy in a Cesarean Scar[J].Obstet Gynecol，2005，105(4)：869-871.

[6] Wang JH，Xu KH，Lin J，et al.Methotrexate therapy for cesarean section scar pregnancy with and without suction curettage[J].Fertil Steril，2009，92：1208-1213.

[7] Chao A，Wang TH，Wang CJ，et al.Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy after unsuccessful methotrexate treatment[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12:374-376.

[8] 李燕娜，魏煒，張軍.腹腔鏡在治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28(4)：285-287.

[9] 李蓉，陳德新，周柳英，等.清宮術(shù)及子宮肌層疊加縫合術(shù)治療子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠28例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(5)：195-196.

[10]張國(guó)福，王添平，谷守欣，等.子宮動(dòng)脈化療栓塞在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用研究[J].介入放射學(xué)雜志，2010，19(12)：936-939.

Treatment guiding significance of the modified classification of caesarean section scar pregnancy

WAN Hong，CHEN De-xin，ZHUANG Lin

(Department of Gynecology and Obstetrics，Sichuan Provincial Hospital for Women and Children，Chengdu 610045，China)

CHENDe-xin

Objective To investigate the treatment guiding significance of a modified classification of caesarean section scar pregnancy (CSP).Methods Clinical data of 39 CSP cases were analyzed retrospectively.The patients were admitted to our hospital during the period from July 2010 to January 2013.They were treated with different therapeutic regimens according to the CSP modified classification.The patients with type ⅠCSP were treated with medication and dilation and curettage or hysteroscopy.The patients with type Ⅱa were treated with medication，hysteroscopy，laparoscopy or laparoscopy combined with hysteroscopy.The patients with type Ⅱb were treated with transabdominal or laparoscopic uterine repair but not hysteroscopy.Results There were significant differences in intraoperative blood loss among the 3 groups.The difference of average hospital day and average recovery time of serum β-hCG was not significantly different.Except one case with simple medication，the diagnosis was all confirmed by surgery.One patient

the blood infusion.There were 2 cases in the type Ⅰ group，1 case in the Ⅱa group and 4 cases in the Ⅱb group showed a heavy vaginal bleeding during dilation and curettage.All patients were cured successfully without any hysterectomy.Conclusion The modified classification of CSP plays a directive role in guiding treatment options.The effect is reliable and the prognosis may be fairly good.

Caesarean section scar pregnancy(CSP)；Modified classification；Hysteroscopy；Laparoscopy

陳德新

R714.22

A

1672-6170(2015)04-0107-03

2014-010-05；

2014-12-25)