心臟死亡器官捐獻(xiàn)9例報(bào)告

李曉偉，王 亮，陳衛(wèi)國(guó)，李沙丹，周 鵬，王慶堂，楊 航，蔣 鑫

(成都軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610083)

心臟死亡器官捐獻(xiàn)9例報(bào)告

李曉偉，王 亮，陳衛(wèi)國(guó)，李沙丹，周 鵬，王慶堂，楊 航，蔣 鑫

(成都軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610083)

目的 總結(jié)心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donors after cardiac death，DCD)器官移植方面的經(jīng)驗(yàn)。方法 分析自我院開(kāi)展DCD工作以來(lái)9例成功捐獻(xiàn)移植病例的病例資料。結(jié)果 9例DCD 者實(shí)施了15 例腎移植，8例受者出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)，2例受者術(shù)后因重癥肺部感染死亡，其余受者移植物功能良好，1年移植物/人存活率86.6%。結(jié)論 DCD可以擴(kuò)大供體器官來(lái)源，但應(yīng)注意并發(fā)癥，提高整體效果。

心臟死亡器官捐獻(xiàn)；腎移植；移植腎功能延遲恢復(fù)

當(dāng)今社會(huì)器官移植領(lǐng)域中，器官短缺一直是困擾移植醫(yī)生的主要問(wèn)題之一，近年來(lái)心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donors after cardiac death，DCD)作為器官移植的重要來(lái)源，已受到普遍的重視及關(guān)注[1～3]。我國(guó)衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)于2010 年出臺(tái)了心臟死亡器官捐獻(xiàn)相關(guān)條例，為緩解我國(guó)器官移植與供體短缺的矛盾以及與世界移植接軌提供了一條出路[4]。我院自開(kāi)展心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作以來(lái)，共完成9例，實(shí)施了15例腎臟移植。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012 年3 月至2014年12月共實(shí)施9例DCD 器官捐獻(xiàn)，獲取腎18個(gè)，使用15個(gè)，棄用3個(gè)，捐獻(xiàn)者主要死亡原因包括腦外傷、顱腦腫瘤、心腦血管意外等。捐獻(xiàn)前均已完成病毒學(xué)檢查和肝、腎功能檢測(cè)。其中捐獻(xiàn)者4在器官獲取前心臟停跳，經(jīng)心外按壓30 min后行器官獲取，屬于M-IV類(lèi)、C-II類(lèi)，其余捐獻(xiàn)者均為C-III類(lèi)，家屬同意終止人工呼吸、循環(huán)支持和實(shí)施器官捐獻(xiàn)，捐獻(xiàn)者情況見(jiàn)表1。我們按照Maastricht 分類(lèi)第Ⅲ類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)作為潛在供體的臨床選擇標(biāo)準(zhǔn)，明確告知患者家屬患者病情，在確保家屬對(duì)病情有充分理解后，主管醫(yī)師接到家屬放棄治療并提出捐獻(xiàn)器官請(qǐng)求以及由患者直系親屬簽字的《終止搶救治療同意書(shū)》后，預(yù)計(jì)撤除心肺支持后60 min 內(nèi)死亡的可能性，立即上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)(hospital ethics committee，HEC)，啟動(dòng)DCD 程序，同時(shí)聯(lián)系紅十字會(huì)，并提交患者的基本材料，在紅十字會(huì)、器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員、患者家屬三方參與下進(jìn)行深入的交流，把DCD 的具體過(guò)程和要求向家屬解釋清楚，并和家屬討論DCD 的所有相關(guān)事宜，然后簽署書(shū)面知情同意。與此同時(shí)倫理委員會(huì)介入，開(kāi)始監(jiān)管器官捐獻(xiàn)過(guò)程，確定知情同意等法律程序是否完備，并將捐獻(xiàn)者相關(guān)資料錄入中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)者登記管理系統(tǒng)。其中捐獻(xiàn)者6捐獻(xiàn)前3天均處于低血壓狀態(tài)，予以多巴胺維持平均動(dòng)脈收縮壓60 mmHg，生化檢測(cè)示血肌酐上升，捐獻(xiàn)術(shù)前血肌酐值312 μmol/L。捐獻(xiàn)者9先停用呼吸機(jī)和循環(huán)支持，轉(zhuǎn)移至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)室，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓低于30 mmHg和(或)心率為零，宣布捐獻(xiàn)者死亡。然后大十字切口進(jìn)腹，經(jīng)腹主動(dòng)脈插管，使用4 ℃ HTK 保存液(histidine-tryptophan-ketoglutaratesolution)灌注，整體切取腎臟。9例供者情況見(jiàn)表1。

1.2 器官質(zhì)量判斷 捐獻(xiàn)前所有供者均實(shí)施機(jī)械通氣和循環(huán)支持，獲取器官之后首先經(jīng)過(guò)肉眼觀察其質(zhì)地、色澤等大體判斷，其中捐獻(xiàn)者4雙側(cè)腎臟明顯灌注不良，所以棄用，捐獻(xiàn)者2左腎動(dòng)脈較多血栓形成，棄用左腎。

1.3 器官移植 手術(shù)均按常規(guī)方式進(jìn)行，無(wú)特殊。術(shù)后均使用兔抗人T細(xì)胞免疫球蛋白，常規(guī)甲潑尼龍(MP)500 mg 靜脈使用3 次，口服他克莫司(FK506)聯(lián)合嗎替麥考酚酯(MMF)和潑尼松三聯(lián)免疫抑制，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)維持FK506 的血藥濃度在8～12 μg/L水平。所有患者均門(mén)診定期隨訪(fǎng)。

2 結(jié)果

本組15例腎移植受者，7例術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪(fǎng)4～36個(gè)月，血肌酐維持70～110 μmol/L。8例出現(xiàn)植腎功能延遲恢復(fù)：捐獻(xiàn)者1腎移植受者1例術(shù)后發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)，2周后血肌酐降至正常，捐獻(xiàn)者2另一例受者術(shù)后也出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)，隨后移植腎功能不全，隨訪(fǎng)半年，血肌酐升至713 μmol/L，恢復(fù)血液透析。捐獻(xiàn)者6、8、9術(shù)后6例受者均出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)，其中，捐獻(xiàn)者6和9各1例受者術(shù)后出現(xiàn)重癥肺部感染，轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療，無(wú)效后死亡。其余6例病情穩(wěn)定，隨訪(fǎng)5～30個(gè)月，血肌酐150～210 μmol/L。

3 討論

儒家思想在我國(guó)根深蒂固，“生要完膚，死要全尸”的生命倫理觀和“身體發(fā)膚，受之父母，不得毀傷，孝之始也”的孝道理論使我國(guó)公眾普遍認(rèn)為人體不可被解剖，否則就是不仁、不義、不孝，是極不道德的[5]，很多人對(duì)于捐出親屬或自己的遺體，感情上很難接受。而在我國(guó)每年死亡人數(shù)中，心血管疾病(占17.10%)、腦血管病(占17.66%)、創(chuàng)傷和中毒(占6.10%)死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的近40%[6]，而以上三大疾病正是器官移植供者的主要來(lái)源。近年來(lái)我國(guó)大力推廣器官捐獻(xiàn)工作，停用死囚犯器官，我國(guó)衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)于2010 年出臺(tái)了心臟死亡器官捐獻(xiàn)相關(guān)條例，為緩解我國(guó)器官移植與供體短缺的矛盾以及與世界移植接軌提供了一條出路[4]。

本組DCD捐獻(xiàn)腎移植受者并發(fā)癥發(fā)生率較高，8例出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)，其中捐獻(xiàn)者6術(shù)前處于低血壓狀態(tài)，應(yīng)用升壓藥多巴胺維持動(dòng)脈壓55～70 mmHg，其余捐獻(xiàn)2、8、9均于治療期間使用了縮血管藥物，相應(yīng)受者術(shù)后出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)，可能為腎臟本身對(duì)腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率有調(diào)節(jié)作用，但隨著平均動(dòng)脈的降低超過(guò)了自身調(diào)節(jié)作用，腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸減少，腎臟缺血，腎單位壞死，從而影響移植術(shù)后移植腎功能。也可能由于供者捐獻(xiàn)術(shù)前使用縮血管藥物，既沒(méi)有提高氧代謝及組織灌注，也沒(méi)有改善腎功能及局部微環(huán)境，而且還增加左室做功以及去甲腎上腺素用量?？s血管藥物不只對(duì)組織灌注和血流分布有影響，還可能影響氧和底物的供需平衡，進(jìn)而影響線(xiàn)粒體功能，引起器官功能衰竭，全身循環(huán)不穩(wěn)定，導(dǎo)致肝、腎灌注不足[7～9]。此外，缺血再灌注損傷仍是腎移植術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)的重要誘因之一。既往研究多關(guān)注腎缺血再灌注損傷引起急性腎小管壞死機(jī)制，腎缺血再灌注損傷后引起腎小管損傷，出現(xiàn)腎功能的異常[10]，而目前大量研究證明，在腎缺血再灌注損傷早期，大鼠腎小球足細(xì)胞即出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷，呈現(xiàn)足細(xì)胞突足消失，系膜基質(zhì)增生嚴(yán)重，同時(shí)伴有血活性氧熒光強(qiáng)度陽(yáng)性率明顯上升，從而引起腎臟損傷[11，12]。因此，供者捐獻(xiàn)前合理使用血管活性藥物，可減少相應(yīng)并發(fā)癥。

表1 9例供者情況

心臟死亡器官捐獻(xiàn)供體的器官功能保護(hù)對(duì)保證手術(shù)后器官功能恢復(fù)至關(guān)重要。目前，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院使用體外膜肺氧合(extraeorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術(shù)以保證器官的灌注和氧供，若需長(zhǎng)距離運(yùn)輸器官，可使用器官修復(fù)系統(tǒng)灌注保存(LifePort)以減輕器官保存損傷[13～16]。

腎移植術(shù)后感染仍是第一致死因素，一方面與腎移植術(shù)后患者免疫低下?tīng)顟B(tài)有關(guān)，另一方面可能與術(shù)后患者免疫過(guò)度有關(guān)，如何把握好腎移植術(shù)后患者預(yù)防排斥反應(yīng)發(fā)生及免疫過(guò)度致機(jī)體感染之間的關(guān)系，仍是移植醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題之一。

總之，DCD工作在我國(guó)尚處于起步階段，長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看解決了器官來(lái)源緊缺問(wèn)題，但就我院開(kāi)展DCD工作以來(lái)，術(shù)后受者移植腎功能延遲恢復(fù)發(fā)生率高，術(shù)后效果較其他來(lái)源的供腎差，提醒我們今后需在把握器官獲取時(shí)機(jī)、捐獻(xiàn)術(shù)前藥物應(yīng)用及器官維護(hù)等方面進(jìn)一步提高。

[1] Bellingham JM，Santhanakrishnan C，Neidlinger N，et al.Donation after cardiac death：a 29-year experience[J].Surgery，2011，150(4)：692-702.

[2] Billault C，Godfroy F，Thibaut F，et al.Organ procurement from donors deceased from cardiac death：a single-center efficiency assessment[J].Transplant Proc，2011，43(9)：3396-3397.

[3] Kim JM，Kim SJ，Joh JW，et al.Kidney donation after cardiac death in Korea[J].Transplant Proc，2011，43(5)：1434-1437.

[4] 陳花，王振興，周華，等.心臟死亡器官捐獻(xiàn)四例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)藥物與臨床，2013，13(7)：852-854.

[5] Boulware LE，Ratner LE，Cooper LA，et al.Understanding disparities in donor behavior：race and gender differences in willingness to donate blood and cadaveric organs[J].Medical Care，2002，40(2)：85-95.

[6] 中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.城市前十位疾病死亡原因構(gòu)成(2006 年)[EB/OL].中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒，2007.

[7] Chamorro C，F(xiàn)alcón JA，Michelena JC.Controversial points in organ donor management[J].Transplant Proc，2009，41(8)：3473-3475.

[ 8] Novitzky D，Cooper DK，Rosendale JD，et al.Hormonal therapy of the brain-dead organ donor：experimental and clinical studies[J].Transplantation，2006，82(11)：1396-1401.

[ 9] Rostron AJ，Avlonitis VS，Cork DM，et al.Hemodynamic resuscitation with arginine vasopressin reduces lung injury after brain death in the transplant Donor[J].Transplantation，2008，85(4)：597-606.

[10]Jung HS，Joo JD，Kim DW，et al.Effect of milrinone on the inflammatory response and NF-kB activation in renal ischemia-reperfusion injury in mice[J].Korean J Anesthesiol，2014，66(2)：136-142.

[11]王新良，王新穎，牟兆新，等.腎缺血再灌注對(duì)大鼠腎小球超微結(jié)構(gòu)及負(fù)電荷位點(diǎn)的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26(5)：321-323，358.

[12]艾娜，謝席勝，王強(qiáng)，等.腎缺血再灌注損傷大鼠模型足細(xì)胞損傷及機(jī)制研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27(2)：171-174.

[13]Magliocca JF，Magee JC，Rowe SA，et al.Extracorporeal Support for organ donation after cardiac death effectively expands the donor pool[J].J Trauma，2005，58(6)：1095-1101.

[14]Balupuri S，Mantle D，Mohamed M，et al.Machine perfusion and viability assessment of non-heart-beating donor kindeys-a single-center result[J].Transplant Proc，2001，33(1-2)：1119-1120.

[15]Nyberg SL，Baskin-Bey ES，Kremers W，et al.Improving the prediction of donor kidney quality：deceased donor score and resistive indices[J].Transplanttation，2005，80(7)：925-929.

[16]王鏹，楊洪吉.心臟死亡器官捐獻(xiàn)供體評(píng)估及保護(hù)與肝腎移植的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(5)：209-212.

Organ donation after cardiac death：a report of 9 cases

LI Xiao-wei，WANG Liang，CHEN Wei-guo，LI Sha-dan，ZHOU Peng，WANG Qing-tang，YANG Hang，JIANG Xin

(Department of Urinary Surgery，Chengdu Military General Hospital，Chengdu 610083，China)

WANGLiang

Objective To summarize our experience of utilizing the organs derived from donors after cardiac death (DCD).Methods We retrospectively analyzed the clinical profiles of 9 donors after DCD in our Hospital.Results There were totally 15 recipients undergone kidney transplantation derived from the donors.Of the 15 recipients，8 cases occurred delayed graft function，two recipients dead due to severe pulmonary infection and the rest had good graft function.The 1-year graft/recipient survival was 86.6%.Conclusion The donor source can be expanded with DCD donors.However，the occurrence of complications should be noted and the effects of DCD transplantation should be improved.

Kidney transplantation；Donation after cardiac death；Delayed graft function

王亮，男，博士，主任醫(yī)師。全軍泌尿外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，四川省泌尿外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，四川省中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，四川省器官移植專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。研究方向：泌尿系腫瘤，泌尿系結(jié)石，腎移植。

R322.11；R699.2

A

1672-6170(2015)04-0013-03

2015-04-27)