經(jīng)尿道激光和傳統(tǒng)電切手術(shù)治療非肌層浸潤型膀胱腫瘤的Meta分析

吳開杰，劉麗霞，范晉海，賀大林

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

·臨床研究·

經(jīng)尿道激光和傳統(tǒng)電切手術(shù)治療非肌層浸潤型膀胱腫瘤的Meta分析

吳開杰，劉麗霞，范晉海，賀大林

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

目的 分析和對比經(jīng)尿道激光和傳統(tǒng)電切手術(shù)治療非肌層浸潤型膀胱腫瘤的有效性和安全性，為臨床決策提供依據(jù)。方法 計(jì)算機(jī)檢索Google、Embase、Pubmed、Web of Science和Cochrane Library等國外數(shù)據(jù)庫相關(guān)英文文獻(xiàn)，納入相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)和臨床觀察性研究文獻(xiàn)。采用Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析，分別評價手術(shù)時間、尿管留置時間、住院時間、膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、尿道狹窄和腫瘤復(fù)發(fā)等指標(biāo)。結(jié)果 納入相關(guān)文獻(xiàn)10篇(經(jīng)尿道激光手術(shù)610例，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)667例)。Meta分析結(jié)果顯示，兩者在手術(shù)時間、術(shù)后尿道狹窄及腫瘤復(fù)發(fā)率上無差異，但激光手術(shù)組術(shù)后留置尿管(P=0.0001，95%CI：-1.58～-0.51)和住院時間(P=0.000 1，95%CI：-1.58～-0.51)顯著縮短，術(shù)中膀胱穿孔(P=0.000 5，OR=0.14，95%CI：0.04～0.42)、閉孔神經(jīng)反射(P<0.000 01，OR=0.04，95%CI：0.01～0.12)和術(shù)后膀胱刺激征(P<0.000 01，OR=0.14，95%CI：0.08～0.24)顯著減少。結(jié)論 經(jīng)尿道激光手術(shù)治療非肌層浸潤型膀胱腫瘤在圍手術(shù)期安全性及術(shù)后恢復(fù)速度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)電切，但兩者在腫瘤預(yù)后和手術(shù)時間方面相似。然而，這一結(jié)論尚需大規(guī)模、多中心的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

非肌層浸潤型膀胱腫瘤；激光；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；Meta分析

膀胱腫瘤是我國泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其中約75%～85%為非肌層浸潤型膀胱腫瘤(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是目前治療NMIBC 的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)以及術(shù)中閉孔神經(jīng)反射甚至膀胱穿孔問題始終困擾著泌尿外科醫(yī)生[1]。近年來，經(jīng)尿道激光手術(shù)(包括釹激光、鈥激光、2 μm激光、綠激光等多種激光)被應(yīng)用于NMIBC患者。同時，基于激光的多種外科手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新如汽化、整塊剜除等也相繼被提出[2]。但有關(guān)這些新型激光手術(shù)的優(yōu)劣尚存在爭議，其是否可能替代TURBT成為NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案尚未定論。本研究試圖檢索現(xiàn)有的相關(guān)英文文獻(xiàn)，通過系統(tǒng)評價和Meta分析的方法比較兩者在治療NMIBC的有效性和安全性，從而為臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 本研究系統(tǒng)檢索了英文公開發(fā)表的有關(guān)經(jīng)尿道激光和傳統(tǒng)電切手術(shù)治療NMIBC的隨機(jī)對照試驗(yàn)和臨床觀察性研究，檢索詞為“transurethral resection of bladder tumor”、“l(fā)aser”、“bladder cancer”和“non-muscle invasive bladder cancer”。計(jì)算機(jī)檢索Google、Embase、Pubmed、Web of Science和Cochrane Library等國外數(shù)據(jù)庫所有相關(guān)英文文獻(xiàn)及文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)，檢索時間均為建庫時間至2014年12月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型:隨機(jī)對照試驗(yàn)或臨床觀察性研究，不考慮是否采用隨機(jī)化或盲法；②研究對象: 診斷為NMIBC并接受手術(shù)治療；③干預(yù)措施:隨機(jī)分組行經(jīng)尿道激光手術(shù)和傳統(tǒng)TURBT手術(shù)；④結(jié)局指標(biāo):手術(shù)時間(min)、留置尿管日(d)、平均住院日(d)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后隨訪12月及24月的腫瘤復(fù)發(fā)率。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為上尿路腫瘤或肌層浸潤型膀胱腫瘤。

通過閱讀文獻(xiàn)的題目及摘要，篩選滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，然后依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除不符合要求的文獻(xiàn)，最終篩選獲得相關(guān)研究文獻(xiàn)10 篇[3-12](經(jīng)尿道激光手術(shù)610例，TURBT 667例)，均為英文文獻(xiàn)。

1.3 入選文獻(xiàn)的質(zhì)量評價及相關(guān)資料的提取、分析 由2名評價員獨(dú)立評價文獻(xiàn)質(zhì)量和提取資料，納入的隨機(jī)性對照研究方法學(xué)質(zhì)量評分采用Jadad評分，非隨機(jī)對照研究方法學(xué)質(zhì)量評分采用Newcastle-Ottawa評分，如遇分歧，通過討論解決或咨詢相關(guān)專家。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的系統(tǒng)評價專用軟件RevMan 5.3版本進(jìn)行Meta分析，將資料進(jìn)行定量綜合。首先，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行各試驗(yàn)結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)間有異質(zhì)性，即P<0.05則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，若P>0.05則說明數(shù)據(jù)間有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。計(jì)數(shù)資料以比值比(odds ratio,OR)作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料以加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量以其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。

2 結(jié) 果

2.1 入選文獻(xiàn)的基本特征 在多個數(shù)據(jù)庫累計(jì)初篩出145項(xiàng)臨床研究，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有10篇相關(guān)研究文獻(xiàn)被納入本研究，均為英文文獻(xiàn)(文獻(xiàn)篩選流程見圖1)。包括3項(xiàng)隨機(jī)性對照研究(Jadad評分均為3分)和7項(xiàng)非隨機(jī)對照研究(Newcastle-Ottawa評分均為9分)[3-12]，經(jīng)尿道激光手術(shù)組總計(jì)610例患者，TURBT組總計(jì)667例患者(其基本特征見表1)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 手術(shù)時間 共有9篇研究描述了手術(shù)時間。分析結(jié)果顯示，各研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性存在(P<0.000 1，I2>50%)，故以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)一步分析。兩組患者手術(shù)所需時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI：-2.21～2.02，P=0.93)。由此可得出，經(jīng)尿道激光手術(shù)與傳統(tǒng)TURBT的手術(shù)時間相似，見圖2。

圖2 經(jīng)尿道激光手術(shù)與TURBT手術(shù)時間比較的森林圖

2.3 術(shù)后留置尿管和住院時間 分別有8篇研究描述了尿管留置時間，8篇研究描述了住院時間。分析結(jié)果顯示，各研究之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性存在(P<0.000 01，I2>50%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)一步分析。兩組患者術(shù)后留置尿管時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI：-1.58～-0.51，P=0.000 1)，術(shù)后住院時間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI：-1.58～-0.72，P<0.000 01)。因此，經(jīng)尿道激光手術(shù)較傳統(tǒng)TURBT術(shù)后留置尿管和住院時間均顯著縮短(圖3、圖4)。

圖3 經(jīng)尿道激光手術(shù)與TURBT術(shù)后留置尿管時間比較的森林圖

圖4 經(jīng)尿道激光手術(shù)與TURBT術(shù)后住院時間比較的森林圖

2.4 術(shù)中閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔 分別有7篇研究描述了術(shù)中閉孔神經(jīng)反射，9篇研究描述了膀胱穿孔。分析結(jié)果顯示，各研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)無異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，以固定效應(yīng)模型進(jìn)一步分析。兩組患者術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.04，95%CI：0.01～0.12，P<0.000 01)，發(fā)生膀胱穿孔概率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.14，95%CI：0.04～0.42，P=0.000 5)。因此，經(jīng)尿道激光手術(shù)較傳統(tǒng)TURBT術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔均顯著減少(圖5、圖6)。

2.5 術(shù)后膀胱刺激征和尿道狹窄 共有2篇研究描述了住院時間術(shù)后膀胱刺激征，5篇研究描述了術(shù)后尿道狹窄。分析結(jié)果顯示，各研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)無異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，以固定效應(yīng)模型進(jìn)一步分析。兩組患者術(shù)后發(fā)生膀胱刺激征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.14，95%CI：0.08～0.24，P<0.000 01)，但術(shù)后尿道狹窄差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.54，95%CI：0.14～2.07，P=0.37)。由此可得出，經(jīng)尿道激光手術(shù)較傳統(tǒng)TURBT術(shù)后膀胱刺激癥狀顯著減少，但兩者發(fā)生尿道狹窄概率相當(dāng)(圖7、圖8)。

2.6 術(shù)后隨訪12月和24月腫瘤復(fù)發(fā)率 共有5篇研究描述了術(shù)后隨訪12月的膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率，8篇研究描述了術(shù)后隨訪24月的膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率。分析結(jié)果顯示，隨訪12月的各研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)無異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)，以固定效應(yīng)模型進(jìn)一步分析；隨訪24的各研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)有異質(zhì)性存在(P=0.02，I2>50%)，以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)一步分析。兩組患者術(shù)后隨訪12月腫瘤復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.98，95%CI：0.52～1.86，P=0.95)，術(shù)后隨訪24月腫瘤復(fù)發(fā)率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.62，95%CI：0.35～1.10，P=0.10)。因此，經(jīng)尿道激光手術(shù)與傳統(tǒng)TURBT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率相似(圖9、圖10)。

圖5 經(jīng)尿道激光手術(shù)與TURBT術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射比較的森林圖

圖6 經(jīng)尿道激光手術(shù)與TURBT術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔比較的森林圖

圖7 經(jīng)尿道激光手術(shù)與TURBT術(shù)后發(fā)生膀胱刺激征比較的森林圖

圖8 經(jīng)尿道激光手術(shù)與TURBT術(shù)后發(fā)生尿道狹窄比較的森林圖

圖9 經(jīng)尿道激光手術(shù)與TURBT術(shù)后隨訪12月腫瘤復(fù)發(fā)率比較的森林圖

圖10 經(jīng)尿道激光手術(shù)與TURBT術(shù)后隨訪24月腫瘤復(fù)發(fā)率比較的森林圖

3 討 論

使用電切環(huán)的傳統(tǒng)TURBT是目前NMIBC外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但其處理側(cè)壁腫瘤易引起閉孔神經(jīng)反射，嚴(yán)重的可能造成膀胱穿孔。此外，傳統(tǒng)電切對組織的熱損傷也對術(shù)后準(zhǔn)確的病理診斷造成影響[1]。因此，積極尋找效果佳且并發(fā)癥少的替代技術(shù)一直是泌尿外科醫(yī)生努力的目標(biāo)。

早在36年前，經(jīng)尿道激光手術(shù)就被率先應(yīng)用于治療膀胱腫瘤，盡管歐洲泌尿外科學(xué)會(European Association of Urology, EAU)指南認(rèn)為，其仍處于臨床試驗(yàn)階段，僅適用于部分不適宜行TURBT的患者[13]，但其臨床優(yōu)勢卻顯而易見：①局部麻醉即滿足手術(shù)要求，甚至此類手術(shù)可在門診開展[14]；②規(guī)避了電切的電流刺激，因此，閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔極少發(fā)生；③其更適宜于部分高?；颊?，如使用抗凝藥物的患者。盡管如此，當(dāng)前仍缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)可證實(shí)兩者在有效性和安全性孰優(yōu)孰劣，因此本研究嘗試?yán)肕eta分析的策略比較兩者的差異，為臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

在本研究中，總計(jì)10篇英文文獻(xiàn)納入其中，包括1篇釹激光、4篇鈥激光、4篇銩激光、2篇綠激光(其中1篇文獻(xiàn)同時涉及鈥激光和銩激光)[3-12]。眾所周知，不同激光的波長和切割深度直接影響治療的效果和安全性。目前，鈥激光、銩激光和綠激光在膀胱腫瘤手術(shù)應(yīng)用較普遍，其中銩激光和綠激光憑借其快速而準(zhǔn)確的切割性能而受到泌尿外科醫(yī)生的偏愛。釹激光已不再被用于膀胱腫瘤的治療，因?yàn)槠淝懈钌疃?～18 mm很容易造成膀胱穿孔[13]。在本項(xiàng)研究中，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道激光手術(shù)治療NMIBC臨床效果(如術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率)與傳統(tǒng)TURBT相當(dāng)，兩者的手術(shù)時間也接近，這提示對于絕大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生來說，兩種手術(shù)技術(shù)難度相當(dāng)。但激光手術(shù)組術(shù)后恢復(fù)速度明顯加快，且手術(shù)安全性更高。因?yàn)榧す馐中g(shù)組術(shù)后尿管留置時間、住院時間明顯縮短，而術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射或膀胱穿孔、術(shù)后發(fā)生膀胱刺激征等并發(fā)癥概率顯著減少。

當(dāng)然，絕大多數(shù)激光手術(shù)尤其是汽化術(shù)面臨著術(shù)后沒有足夠組織標(biāo)本用于病理學(xué)檢查的難題，而這恰恰對NMIBC患者臨床分期的評定和預(yù)后的準(zhǔn)確預(yù)測至關(guān)重要。為此，包括激光整塊剜除在內(nèi)的多種創(chuàng)新技術(shù)得以開展，不僅克服了傳統(tǒng)分層電切將腫瘤切碎的缺陷，也能保存完整的腫瘤標(biāo)本及基底用于準(zhǔn)確的病理學(xué)檢查[15]。我們前期的研究改變了傳統(tǒng)綠激光測出的工作模式，改用直出綠激光剜除膀胱腫瘤，使腫瘤標(biāo)本保持著完整的黏膜層、黏膜下層及肌層的立體層次，有利于術(shù)后病理學(xué)家對腫瘤臨床分期的準(zhǔn)確判斷[16]。相似地，CHEN等學(xué)者使用銩激光同樣可整塊剜除膀胱腫瘤，以便更好地區(qū)分Ta期和T1期NMIBC，因?yàn)門a和T1期腫瘤的預(yù)后及術(shù)后的輔助治療方案截然不同[7]。當(dāng)然，目前激光剜除手術(shù)時間稍長于普通TURBT，在臨床實(shí)際工作中應(yīng)用尚不普及，因此，未來在新型激光技術(shù)研發(fā)和配套設(shè)備上需進(jìn)一步改進(jìn)和提升。

綜上所述，經(jīng)尿道激光手術(shù)治療NMIBC在腫瘤預(yù)后和手術(shù)時間上與傳統(tǒng)TURBT相似，但其在術(shù)后留置尿管、住院時間、膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射以及膀胱刺激征等指標(biāo)方面均優(yōu)于TURBT。因此，作為一種新型微創(chuàng)技術(shù)，激光手術(shù)可能在未來成為治療NMIBC重要的外科技術(shù)之一。但是，限于本研究包括的隨機(jī)對照性試驗(yàn)相對較少、隨訪時間相對較短，尚無法得出激光手術(shù)可以替代TURBT的結(jié)論，有待于更多的大規(guī)模多中心前瞻性臨床試驗(yàn)來論證。

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(編輯 王 瑋)

Novel transurethral laser surgery versus conventional TURBT for treating non-muscle invasive bladder cancer: a systematic review andmeta-analysis

WU Kai-jie, LIU Li-xia, FAN Jin-hai, HE Da-lin

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University Health Sciences center, Xi’an 710061, China)

Objective To explore the overall efficacy and safety of laser surgery versus conventional transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC). Methods Studies on the treatment of NMIBC with laser surgery or TURBT were searched in databases including Google, Embase, Pubmed, Web of Science and Cochrane Library. The pooled data on operation duration, catheterization time, hospital stay, bladder perforation, obturator nerve reflex, bladder irritation, urethral stricture and tumor recurrence were compared. Results A total of 10 studies involving 610 NMIBC cases treated with laser surgery and 667 cases treated with TURBT were included. During the 12- and 24-month follow-up, there was no significant difference in tumor recurrence rate between the laser surgery group and TURBT group. Laser surgery was associated with shorter catheterization time (P=0.000 1, 95%CI:-1.58～-0.51) and hospital stay (P<0.000 01, 95%CI: -1.58～-0.72), less bladder perforation (P=0.000 5,OR=0.14, 95%CI: 0.04～0.42), obturator nerve reflex (P<0.000 01,OR=0.04, 95%CI: 0.01～0.12) and bladder irritation (P<0.000 01,OR=0.14, 95%CI: 0.08～0.24), but there was no significant difference in other variables between the two groups. Conclusion The efficacy of laser surgery is similar to that of TURBT in relation to oncological outcome and operation time, but it offers several advantages in faster postoperative recovery and fewer perioperative complications over TURBT. Moreover, much more large-scale and multi-center randomized controlled trials are desired to support our conclusion.

non-muscle invasive bladder cancer; laser; transurethral resection of bladder tumor;meta-analysis

2015-01-24

2015-04-20

賀大林，教授.E-mail：hedl@mail.xjtu.edu.cn

吳開杰(1982-)，男(漢族)，博士學(xué)位，副教授.研究方向：泌尿系腫瘤臨床與基礎(chǔ).E-mail：kaijie_wu@163.com

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.07.011