經(jīng)性傳播艾滋病患者抗病毒治療的生存分析

劉芳, 施雅瑩, 吳學(xué)慶, 鹿茸, 范雙鳳, 段振華, 姜維華, 李治軍,代珍, 何勤英

經(jīng)性傳播艾滋病患者抗病毒治療的生存分析

劉芳, 施雅瑩, 吳學(xué)慶, 鹿茸, 范雙鳳, 段振華, 姜維華, 李治軍,代珍, 何勤英

目的 了解成都市經(jīng)性傳播感染艾滋病的患者抗病毒治療后的生存時(shí)間現(xiàn)況,探討影響該類患者生存時(shí)間的影響因素,為實(shí)施有效的防控和干預(yù)措施提供數(shù)據(jù)支持.方法 利用國(guó)家艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)抗病毒治療成都市治療數(shù)據(jù)信息,使用Excel 2010和SPSS 19.0進(jìn)行相關(guān)分析.結(jié)果 共納入患者3 412例,截至2014年12月31日,共有176例研究對(duì)象死亡,其中死于艾滋病相關(guān)疾病的占80.68%(142/176).患者的5年生存率為93.7%.多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示影響患者生存時(shí)間的因素有:臨床分期、基線CD4＋水平、年齡、性別、婚姻狀況和文化程度.結(jié)論 經(jīng)性傳播的艾滋病患者5年生存率較高;加強(qiáng)監(jiān)測(cè)檢測(cè),同時(shí)根據(jù)不同人群特征開展適宜的依從性教育,早發(fā)現(xiàn)早治療是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間有效手段.

抗病毒治療; HIV/AIDS; 經(jīng)性傳播; 生存率

高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(HAART,俗稱“雞尾酒療法”)是目前治療艾滋病的唯一有效手段[1],該療法可最大限度地抑制艾滋病毒的復(fù)制,使機(jī)體被破壞的免疫功能得到重建,從而延緩病程進(jìn)展,降低艾滋病死亡率.自2008年開始,經(jīng)性傳播途徑已成為成都市艾滋病的最主要的傳播途徑,為了解經(jīng)性傳播艾滋病患者接受抗病毒治療后的生存狀況,探討影響患者治療后生存時(shí)間的影響因素,以期提高抗病毒治療質(zhì)量、延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間,對(duì)成都市處于隨訪狀態(tài)的所有接受抗病毒治療的3 412例艾滋病患者進(jìn)行了研究.

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于國(guó)家艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)中成都市2005年1月1日—2014年12月31日的治療患者資料,本研究納入初始治療方案為國(guó)家首推治療方案的患者,即聯(lián)合使用齊多夫定/司他夫定＋拉米夫定＋奈韋拉平/依非韋倫(AZT/d4T＋3TC＋NVP/EFV),且有明確的抗病毒治療開始日期和基線T淋巴細(xì)胞檢測(cè)值的患者.抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照?國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)?[2]的技術(shù)規(guī)范進(jìn)行.排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜18歲.最終納入研究對(duì)象3 412例.

1.2 研究方法

根據(jù)?國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)?要求,在進(jìn)行艾滋病抗病毒治療前期,由社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員采用國(guó)家疾控統(tǒng)一制定的隨訪調(diào)查表對(duì)接受抗病毒治療的患者進(jìn)行基線調(diào)查,內(nèi)容包括患者性別、年齡、感染途徑、治療方案、基線T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平等基本情況,為保證用藥的安全性和效果,用藥后會(huì)定期對(duì)服藥患者進(jìn)行隨訪.

起始時(shí)間為研究對(duì)象開始抗病毒治療的時(shí)間,結(jié)局事件為研究對(duì)象死于艾滋病相關(guān)疾病,結(jié)局時(shí)間為研究對(duì)象死于艾滋病相關(guān)疾病的時(shí)間,截尾事件為研究對(duì)象失訪/停止治療/到研究終點(diǎn)仍存活,截尾時(shí)間為截尾事件發(fā)生的時(shí)間.本研究隨訪過(guò)程中失訪40人,作為截尾數(shù)據(jù)處理.

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 19.0和Excle 2010進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,利用卡方分析對(duì)同性和異性傳播的患者的基本情況進(jìn)行比較,采用壽命表法估計(jì)生存率,用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行生存時(shí)間的影響因素分析.

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

研究的3 412例感染者和病人中,年齡在18～ 82歲之間,平均年齡38.66±13.79歲,主要集中在18～39歲年齡段,占59.47%(2 029/3 412);以男性為主,占84.64%(2 888/3 412),女性占15.36% (524/3 412);婚姻狀況以已婚/同居者居多,占40.97%(1 398/3 412),其次是未婚人群,占38.60%(1 317/3 412);文化程度多數(shù)為初高中文化,占55.57%(1 896/3 412);職業(yè)以農(nóng)民為主,占24.50%(836/3 412);性傳播途徑中以異性傳播為主,占59.43%(2 028/3 412),同性傳播占41.06% (1 401/3 412).卡方分析顯示:不同年齡段、性別、婚姻狀況、文化程度及職業(yè)的病例,其性傳播途徑構(gòu)成差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);其中30歲以下人群,男性,未婚,高中/中專及以上文化,職業(yè)為學(xué)生、干部職員和餐飲服務(wù)業(yè)人群以同性傳播為主; 30歲及以上人群,其他婚姻狀況者和高中文化及以下,職業(yè)為農(nóng)民、工人或離退休者以異性傳播為主.同性傳播病例主要分布在成都市6個(gè)主城區(qū),異性傳播病例則以經(jīng)濟(jì)水平較弱的三圈城為主.從樣本來(lái)源來(lái)看,病例中約70%左右來(lái)自于醫(yī)院檢測(cè)中其他就診者檢測(cè)、性病門診、術(shù)前檢測(cè)等,醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)病例的最主要機(jī)構(gòu).

2.2 抗病毒治療前的基本情況

2.3 抗病毒治療生存時(shí)間分析

觀察的3 412例治療病例中176例死亡,其中死于艾滋病相關(guān)疾病的占80.68%(142/176),用壽命表法估計(jì)病例抗病毒治療后的生存率,結(jié)果顯示,成都市經(jīng)性傳播艾滋病患者治療后1年生存率為96.0%,2年生存率為94.9%,3年生存率為94.3%,5年生存率為93.7%,見(jiàn)表1.

表1 患者抗病毒治療后的生存率壽命表法估計(jì)

2.4 單因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型

以是否因艾滋病相關(guān)疾病死亡為因變量,將年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、感染途徑(同性傳播和異性傳播)、是否有性病史、是否感染結(jié)核、是否有機(jī)會(huì)性感染、所處的臨床分期(臨床Ι期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期)、基線T淋巴細(xì)胞水平(≤200個(gè)/μl,201～349個(gè)/μl,350～499個(gè)/μl和500個(gè)/μl及以上)及確證后距離服藥時(shí)間長(zhǎng)短作為自變量進(jìn)行單因素COX回歸分析.分析結(jié)果顯示,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量有年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)、感染途徑、臨床分期和T淋巴細(xì)胞水平(P＜0.05).見(jiàn)表2.

表2 患者抗病毒治療后生存時(shí)間的單因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型

2.5 多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型

結(jié)合單因素分析結(jié)果和專業(yè)意義,將年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、感染途徑、是否有性病史、是否感染結(jié)核、是否有機(jī)會(huì)性感染、所處的臨床分期、基線T淋巴細(xì)胞水平及確證后距離服藥時(shí)間長(zhǎng)短作為多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型的協(xié)變量進(jìn)行分析,采用逐步回歸法篩選變量,納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05,剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1,進(jìn)入模型的變量有:患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、臨床分期、基線CD4＋T淋巴細(xì)胞水平.模型的似然比檢驗(yàn)＝270.113,P＜0.001,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.結(jié)果顯示,在控制了其他因素的影響下,患者每增加一個(gè)年齡段,因艾滋病死亡的危險(xiǎn)度為1.271(95%CI為1.048～1.540);與男性相比,女性因艾滋病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度是2.047(95%CI為1.303～3.218);以未婚作為參照,喪偶的患者因艾滋病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.817(95%CI為1.405～5.649);文化程度每升高一個(gè)層次,因艾滋病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.831(95%CI為0.694～0.994);臨床分期每進(jìn)展一個(gè)階段,因艾滋病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.415 (95%CI為1.217～1.645);每升高一個(gè)水平,因艾滋病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.512(95%CI為0.364～0.720).見(jiàn)表3.

表3 病患者抗病毒治療后生存時(shí)間的多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型

3 討論與建議

3.1 人群特征

本研究顯示,經(jīng)性傳播病例中以異性傳播為主(59.43%),其主要為30歲及以上、文化程度較低的已婚/同居的男性農(nóng)民或工人,這類人群因長(zhǎng)期在外務(wù)工基本生理需求得不到滿足,法制觀念差、缺乏基本的性病艾滋病防治知識(shí),易發(fā)生高危行為[3];同性傳播病例以30歲以下、高中/中專及以上文化的職業(yè)學(xué)生和餐飲服務(wù)業(yè)未婚男性為主,該人群易受外界環(huán)境影響,其對(duì)同性性行為持一種新奇、時(shí)尚的觀念是導(dǎo)致其感染率居高不下的重要原因之一.

3.2 生存時(shí)間

患者治療后1年生存率為96.0%,2年生存率為94.9%,3年生存率為94.3%,5年生存率為93.7%,較四川省[4]和其他地區(qū)[5]報(bào)道的抗病毒治療的生存率高.這與成都市及時(shí)跟進(jìn)并貫徹落實(shí)國(guó)家新的抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)緊密相關(guān);經(jīng)血液途徑感染的患者的生存時(shí)間較經(jīng)性途徑感染者短[5],因本研究選取的研究對(duì)象僅為經(jīng)性傳播途徑的病例,所以生存率會(huì)相對(duì)較高.接受抗病毒治療患者的生存率的進(jìn)一步延長(zhǎng)也充分驗(yàn)證了抗病毒治療的有效性.

3.3 影響因素

本研究發(fā)現(xiàn),影響經(jīng)性傳播的患者抗病毒治療后生存時(shí)間的主要因素有:患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、臨床分期和基線水平.

COX回歸分析顯示,男性的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)是女性的2.047倍,原因可能是男性在生活中采取更多的健康危險(xiǎn)行為(如吸煙、喝酒等)[6].對(duì)于性別這一影響因素學(xué)術(shù)界尚有爭(zhēng)論,有研究認(rèn)為,男性死亡風(fēng)險(xiǎn)高于女性是自然規(guī)律,而非疾病使然[7].以未婚作為參考,喪偶者因艾滋病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.817(95%CI為1.405～5.649).失去配偶導(dǎo)致主要的心理和社會(huì)支持缺失,影響身心健康;患病更加劇了身體和心理的雙重負(fù)擔(dān),因此在隨訪工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)喪偶老人的溝通和疏導(dǎo)、緩解患者不良情緒,積極營(yíng)造良好的支持環(huán)境、提高治療依從性.文化程度是影響艾滋病知識(shí)知曉率的重要因素,文化程度與艾滋病知識(shí)知曉率呈正相關(guān)[8],文化程度較高的患者通常擁有較好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件和更多資源,這有助于他們充分了解艾滋病和更好地利用社會(huì)醫(yī)療資源,從而降低因艾滋病造成的死亡[9].

3.4 建議

3.4.1 全面加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員能力建設(shè)是否能夠盡早的讓病人接受抗病毒治療,對(duì)于降低艾滋病病死率以及控制二代傳播起著關(guān)鍵性的作用,因此成都市應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)全市基層防艾工作隊(duì)伍綜合防治能力培訓(xùn),除艾滋病基本臨床技能和防治知識(shí)外,還應(yīng)擴(kuò)展心理咨詢和溝通技巧等方面知識(shí),對(duì)于確證的艾滋病病例,應(yīng)根據(jù)不同的人群特征,采取行之有效的溝通,促進(jìn)病人盡可能早的進(jìn)行抗病毒治療.

3.4.2 擴(kuò)大檢測(cè)力度醫(yī)院是成都市發(fā)現(xiàn)艾滋病病例的最主要場(chǎng)所,因此應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院性病門診、肛腸門診、泌尿外科等門診科室的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)力度,這對(duì)于艾滋病病例的早發(fā)現(xiàn)早治療具有極其重要的價(jià)值和意義.

3.4.3 因人施策針對(duì)不同人群特征開展針對(duì)性的隨訪管理、治療依從性教育和行為干預(yù)策略和措施,切實(shí)做好艾滋病患者的隨訪管理與治療關(guān)懷工作,盡可能早地發(fā)現(xiàn)并治療病人,減少艾滋病死亡.

3.4.4 突出轄區(qū)防治重點(diǎn)成都市主城區(qū)和各郊縣應(yīng)根據(jù)各自轄區(qū)的疫情特點(diǎn)采取干預(yù)控制措施.主城區(qū)應(yīng)以同性人群干預(yù)為重,充分合理地利用城區(qū)社會(huì)組織力量,利用同伴教育等方式加大男同干預(yù)工作廣度和深度.而郊縣則應(yīng)把重點(diǎn)放在控制經(jīng)異性傳播感染上,通過(guò)“電影下鄉(xiāng)”、“進(jìn)村入戶”等宣傳形式擴(kuò)大艾滋病的知曉率,提高農(nóng)村居民對(duì)艾滋病的防范意識(shí).

3.5 局限性

本次分析采用的數(shù)據(jù)為成都市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家艾滋病抗病毒藥物治療信息系統(tǒng)上報(bào)數(shù)據(jù),雖各級(jí)疾控中心會(huì)定時(shí)開展質(zhì)量控制,但其并非專項(xiàng)調(diào)查,因此部分?jǐn)?shù)據(jù)準(zhǔn)確性尚待完善.

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Survival Analysis on HIV/AIDS Patients of Sexual Transmission after Antiviral Therapy

LIU Fang,SHI Yaying,HE Qinying,et al.Chengdu Center for Disease Control and Prevention,Chengdu, 610041,China

Objectives To understand the survival time and related factors for HIV/AIDS patients of sexual transG mission after antiviral therapy,and provide information for control measures and behavioral intervention.Methods Data were collected from antiviral therapy of Chengdu derived from National AIDS prevention and control informaG tion system,and further conducted analysis using SPSS 19.0 and Excel 2010.Results Totally 3 412 patients were enrolled and 176 died by December 31,2014,among which 80.68%(142/176)died of AIDSGrelated illnesses.The fiveGyear survival rate was more than 90%,and Cox proportional hazards model analysis showed that the factors to survival time were clinical stages,baseline CD4＋T lymphocyte count,age,sex,marriage and educational level. Conclusions The 5Gyear survival rate of the sexual transmission of HIV/AIDS patients was higher than other kinds of transmission.Monitoring,testing,carrying out compliance education based on the crowds,early detection and treatment will be of great significance for the prolonged survival of HIV/AIDS.

Antiviral therapy; HIV/AIDS; Sexual transmission; Survival rate

R512.91

A

10.3969/j.issn.1673G5625.2015.06.021

2015G03G31)(本文編輯王芳)

成都市科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目(2013G44號(hào))

成都市疾病預(yù)防控制中心,四川成都,610047

何勤英