腱鞘巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)診斷分析

林 華，羅 敏，田志誠，劉啟瑜，李木生

(1.四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科，四川 綿陽 621000；2.四川省自貢市第四人民醫(yī)院放射科，四川 自貢 643000； 3.四川省遂寧市第一人民醫(yī)院放射科，四川 遂寧 629000)

腱鞘巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)診斷分析

林 華1，羅 敏2，田志誠3，劉啟瑜1，李木生1

(1.四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科，四川 綿陽 621000；2.四川省自貢市第四人民醫(yī)院放射科，四川 自貢 643000； 3.四川省遂寧市第一人民醫(yī)院放射科，四川 遂寧 629000)

目的 探討腱鞘巨細(xì)胞瘤(GCTTS)的影像學(xué)表現(xiàn)，提高對該病的認(rèn)識。方法 30例經(jīng)手術(shù)和病理證實的GCTTS患者，均行X射線檢查，5例行CT平掃，13例行MR平掃，3例同時行增強(qiáng)掃描。結(jié)果 ①X射線：26例顯示近關(guān)節(jié)區(qū)稍高密度軟組織腫塊影，2例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，2例正常，6例伴有壓迫性骨質(zhì)侵蝕、破壞。②CT：能清晰顯示軟組織腫塊及骨質(zhì)破壞。③MRI：清晰顯示病灶，局限型7例，彌漫型6例；T1WI上8例與骨骼肌信號相近，2例呈稍高信號，3例呈不均勻等低信號；T2WI上7例稍高于骨骼肌信號，3例呈不均勻等高信號，3例呈不均勻等低信號；3例增強(qiáng)掃描呈中度到明顯不均勻強(qiáng)化；關(guān)節(jié)積液2例；骨質(zhì)受侵犯2例。結(jié)論 X射線可初步發(fā)現(xiàn)病灶及骨質(zhì)破壞；CT對于腫塊及骨質(zhì)受累的顯示優(yōu)于X射線；MRI對GCTTS有特征性表現(xiàn)，并敏感顯示關(guān)節(jié)內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)的侵犯程度及范圍，是診斷GCTTS的理想檢查方法。

腱鞘巨細(xì)胞瘤；體層攝影術(shù)；X射線計算機(jī)；磁共振成像

腱鞘巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath，GCTTS)是一種起源于腱鞘和關(guān)節(jié)滑膜的良性腫瘤，病因不明，好發(fā)于手指腱鞘，其次為膝關(guān)節(jié)，少數(shù)亦可發(fā)生于臀、足、腕、踝和肩部等[1～9]。本病是較少見的組織細(xì)胞腫瘤之一，占良性軟組織腫瘤的4.94%[2，8]。目前臨床上對本病的影像學(xué)特點(diǎn)認(rèn)識不足，容易誤診[3，4]。筆者搜集30例經(jīng)手術(shù)及病理證實的GCTTS病例，回顧性分析其X射線、CT及MRI 影像學(xué)資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析其表現(xiàn)特點(diǎn)，旨在提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 四川省綿陽市中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理證實的GCTTS 患者30例，男11例，女19例；年齡13歲6月至69歲7月，平均年齡37.8歲；病程1周至7年，平均18.1個月；病變部位：手部16例，膝關(guān)節(jié)9例，踝關(guān)節(jié)2例，腕關(guān)節(jié)2例，足背部1例；其中局限型22例，彌漫型8例。臨床主要表現(xiàn)為局部無痛性漸進(jìn)性增大包塊或大關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，以及增大的腫塊，7例為術(shù)后復(fù)發(fā)，7例有外傷病史，病變局部有輕微疼痛或酸脹不適13例，11例病變局部有輕壓痛，1例膝關(guān)節(jié)穿刺抽出血性關(guān)節(jié)液。實驗室檢查陰性。所有病例均行X射線檢查；5例行CT平掃；13例行MR平掃，3例同時行增強(qiáng)掃描。

1.2 診斷方法 X射線檢查采用Canon CXDI-55G DR攝片機(jī)。CT掃描采用GE Brightspeed 16型或Siemens Somaton Sensation 64螺旋CT機(jī)，對興趣區(qū)以5 mm層厚連續(xù)掃描，骨窗和軟組織窗觀察。MRI檢查采用GE HDX 1.5T永磁性四肢關(guān)節(jié)MRI儀及Siemens Sonata 1.5TMRI儀。T1加權(quán)成像(T1WI)采用自旋回波(SE)序列：重復(fù)時間(TR)465～740 ms、回波時間(TE)10～26 ms；快速自旋回波(TSE)序列(TR 500 ms、TE 20 ms)。T2加權(quán)成像(T2WI)采用SE序列(TR 2600～3600 ms、TE 80～96 ms)、TSE序列(TR 2500～2600 ms、TE 80 ms)和擾相梯度回波T2*WI序列(TR 400 ms、TE 6 ms)；抑脂像采用短反轉(zhuǎn)時間的反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)及頻率選擇飽和法(Fat Sat)。常規(guī)行矢狀面、冠狀面掃描，根據(jù)需要行橫軸面掃描；應(yīng)用相關(guān)的關(guān)節(jié)表面線圈。3例行增強(qiáng)掃描，靜脈注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.2 mmol/kg。所有患者均行手術(shù)治療，標(biāo)本送病理檢查，影像學(xué)結(jié)果與手術(shù)及病理結(jié)果對照。

2 結(jié)果

2.1 X射線表現(xiàn) 本組26例表現(xiàn)為近關(guān)節(jié)區(qū)骨旁或關(guān)節(jié)旁稍高密度軟組織腫塊影，2例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，2例病灶部位與周圍軟組織未見明顯密度差別，30例軟組織影內(nèi)均未見鈣化或骨化灶。6例病灶鄰近骨質(zhì)受壓吸收、破壞，呈單囊狀或多囊狀骨質(zhì)缺損，破壞區(qū)邊緣銳利，與正常骨交界區(qū)可見薄層硬化邊(圖1，圖2a)，30例均無骨膜反應(yīng)。受累關(guān)節(jié)未見骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙未見明顯異常。

2.2 CT表現(xiàn) 5例CT中膝關(guān)節(jié)4例，踝關(guān)節(jié)1例。5例均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍類圓形或不規(guī)則軟組織密度腫塊影，邊緣清楚，密度較均勻，CT值35～78 Hu，稍低或等于同層面骨骼肌密度，未見鈣化或骨化征象；與鄰近骨質(zhì)關(guān)系密切，未見明顯的骨質(zhì)破壞和骨膜反應(yīng)(圖3a，圖4a)。

2.3 MRI表現(xiàn) 13例MRI均清晰顯示病灶，表現(xiàn)為骨旁或關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織腫塊影。根據(jù)病變生長方式分為局限型和彌漫型兩種：局限性7例(膝關(guān)節(jié)4例，踝關(guān)節(jié)1例，手指2例)，彌漫性6例(膝關(guān)節(jié)2例，踝關(guān)節(jié)1例，腕關(guān)節(jié)2例，足背部1例)。7例局限性生長病灶表現(xiàn)為骨旁或關(guān)節(jié)內(nèi)外扁圓形、扁卵圓形或梭形軟組織腫塊，大小為1.0 cm×1.5 cm×1.0 cm至4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，邊界清楚，鄰近骨質(zhì)及韌帶未見侵犯。6例彌漫性生長病灶中，膝關(guān)節(jié)2例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜廣泛增厚，伴有多發(fā)大小不一指狀、結(jié)節(jié)狀腫塊向關(guān)節(jié)腔內(nèi)突起生長，髕下脂肪墊受累及，骨質(zhì)未見破壞，關(guān)節(jié)少量積液；另4例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)旁軟組織內(nèi)較大分葉狀腫塊，形態(tài)不規(guī)則，分布較彌散，累及范圍較大，腫塊推移壓迫或包繞鄰近肌腱，病灶與周邊組織分界清楚或無明確界限，2例見鄰近骨質(zhì)受侵蝕破壞(圖2a)。MRI信號方面，相對于骨骼肌，T1WI上8例病灶表現(xiàn)為與骨骼肌信號相近的等信號(圖2b)，2例表現(xiàn)為稍高信號，3例表現(xiàn)為不均勻等低信號(圖3b，圖4b)；T2WI上7例稍高于骨骼肌信號，3例呈等高混雜信號(圖2c)，3例呈高低混雜信號(圖3c，圖4c)。3例病灶行T1WI脂肪抑制增強(qiáng)掃描，表現(xiàn)為中度程度不均勻強(qiáng)化1例，明顯不均勻強(qiáng)化2例(圖2d，圖4d)。

2.4 手術(shù)及病理所見 術(shù)中見病變呈淡黃色、黃褐色、棕黃色及黃白色實性結(jié)節(jié)，質(zhì)地較韌或略硬。局限型邊界清楚，包膜完整；彌漫型與周圍軟組織程度不同粘連，包膜不完整或無包膜，與關(guān)節(jié)囊關(guān)系密切，部分侵蝕鄰近骨質(zhì)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液呈淡黃色或棕紅色，滑膜不同程度水腫、充血及增厚。鏡下(圖5)見瘤組織主要由單核組織細(xì)胞組成，伴有數(shù)量不等的多核巨細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、慢性炎癥性細(xì)胞和含鐵血黃素顆粒沉積，其間可見間質(zhì)膠原纖維。病理診斷均為腱鞘巨細(xì)胞瘤。

3 討論

3.1 X射線平片的診斷價值 常規(guī)X射線平片有助于提示GCTTS的診斷，其主要征像有近關(guān)節(jié)區(qū)稍高密度軟組織腫塊影，軟組織內(nèi)一般無鈣化，伴或不伴有壓迫性骨質(zhì)侵蝕[10]。由于病史長，進(jìn)展慢，骨受累區(qū)常有清晰界限和硬化緣，多無骨膜反應(yīng)，鄰近關(guān)節(jié)間隙一般無明顯改變[11]。對于發(fā)生在手指、腳趾等遠(yuǎn)端表淺部位病灶有一定價值，但特異性不病灶相對于骨骼肌呈等低信號；c：T2WI示病灶相對于骨骼肌呈高低混雜信號；d：T1WI增強(qiáng)掃描示病灶明顯不均勻強(qiáng)化 圖5 增生性單核組織細(xì)胞病理片 散在分布一些多核巨細(xì)胞、含鐵血黃素顆粒沉積(×100，HE)高[12]。

圖1 局限型GCTTSX射線片 右手環(huán)指中節(jié)橈掌側(cè)稍高密度軟組織腫塊影，鄰近骨質(zhì)囊狀破壞，邊界清楚 圖2 左足彌漫型GCTTS影像 a：X射線片示左足第3跖骨遠(yuǎn)端多囊狀骨質(zhì)破壞，邊界清楚，以第3跖骨遠(yuǎn)端為中心見稍高密度軟組織腫塊影；b：T1WI示病灶不規(guī)則生長，與周圍軟組織分界清楚，相對于骨骼肌呈等信號；c：T2WI示病灶相對于骨骼肌呈等高混雜信號；d：T1WI增強(qiáng)掃描示病灶明顯不均勻強(qiáng)化 圖3 左膝局限型GCTTS影像 左膝髕下髕韌帶后外側(cè)類扁圓形軟組織塊影，邊界清楚a：CT平掃示病灶密度均勻，稍低于骨骼??；b：T1WI矢狀位示病灶相對于骨骼肌呈等低信號；c：T2*WI示病灶相對于骨骼肌呈高低混雜信號 圖4 左踝彌漫型GCTTS影像 左踝前部及外側(cè)見不規(guī)則生長軟組織塊影，分布較彌散，其與周圍軟組織分界清楚。a：CT平掃示病灶密度較均勻，稍低于骨骼肌；b：T1WI示

3.2 CT的診斷價值 CT能更好地顯示GCTTS的侵襲范圍，尤其是對于腫塊的內(nèi)部密度和骨質(zhì)受累的顯示優(yōu)于X射線。本組5例均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍類圓形或不規(guī)則軟組織密度腫塊影，邊緣清楚，密度較均勻，CT值35～78 Hu，稍低或等于同層面骨骼肌密度，未見鈣化或骨化征象；與鄰近骨質(zhì)關(guān)系密切，未見明顯的骨質(zhì)破壞和骨膜反應(yīng)。與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致。顧東華等[14]報道4例軟組織腫塊CT值50～85 Hu，鄰近骨質(zhì)呈壓迫、侵蝕性改變，1例有細(xì)小鈣化和液化改變，認(rèn)為可能與腫塊內(nèi)出血、含鐵血黃素的存在以及囊變有關(guān)。方必東等[13]報道的8例軟組織腫塊密度較高，CT值70～120 Hu，有2例軟組織內(nèi)見斑點(diǎn)狀致密影，CT值約200 Hu，而X射線檢查陰性，認(rèn)為可能是較多含鐵血黃素沉積表現(xiàn)，或者是真的鈣類物質(zhì)沉積，稱之為類鈣化影，可能是其特征表現(xiàn)之一。

3.3 MRI的診斷價值 MRI具有較高的軟組織分辨率，其成像參數(shù)多，可多方位成像，不僅能清晰顯示軟組織腫塊和鄰近骨組織的侵蝕破壞，而且可以顯示關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪浸潤及周圍韌帶和肌肉的累及情況，對本病的診斷有較高的敏感性和特異性。MRI典型表現(xiàn)為局限性或彌漫性的軟組織腫塊，呈圓形、類圓形、梭形或不規(guī)則形，主要發(fā)生在關(guān)節(jié)外，與鄰近肌腱關(guān)系密切[3，10]。文獻(xiàn)報道的腫塊信號并不一致，因腫瘤反復(fù)出血致含鐵血黃素沉積，含鐵血黃素的順磁性效應(yīng)[7]，使局部磁場明顯不均勻，在T1WI和T2WI上表現(xiàn)為特征性結(jié)節(jié)樣低信號，在梯度回波序列上顯示更明顯，一般不需要增強(qiáng)即可做出診斷。但由于腫塊內(nèi)含鐵血黃素、膠原纖維組織、脂肪等的含量不同而信號不同，當(dāng)含鐵血黃素含量較少，以膠原纖維組織為主時，T1WI 及T2WI 信號稍高于骨骼肌信號；當(dāng)含鐵血黃素含量較多時，T1WI 信號等同于或低于骨骼肌，T2WI信號低于骨骼肌。其相鄰骨質(zhì)可受壓吸收或侵襲性破壞，可能與GCTTS和骨巨細(xì)胞瘤在生物學(xué)行為上極為相似有關(guān)[4]。GCTTS內(nèi)含有豐富的毛細(xì)血管，增強(qiáng)掃描多呈中度或明顯強(qiáng)化[14]。本組13例GCTTS中，有3例顯示特征性的含鐵血黃素T2低信號，MRI增強(qiáng)掃描3例呈中等到明顯不均勻強(qiáng)化。

總之，對于GCTTS患者而言，X射線可初步發(fā)現(xiàn)病灶及骨質(zhì)破壞，CT可進(jìn)一步觀察腫塊及骨質(zhì)破壞情況，MRI對GCTTS的診斷有較高的敏感性和特異性，能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)的侵犯程度及范圍，是診斷GCTTS的理想檢查方法。

3.4 鑒別診斷 ① PVNS：因與GCTTS有著相似的組織學(xué)改變，在MRI上亦表現(xiàn)為T1WI及T2WI 特征性低信號，但色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛的滑膜受累[11]，彌漫型多見，滑膜明顯增生形成多發(fā)分葉狀絨毛結(jié)節(jié)，典型表現(xiàn)為海綿墊樣或苔蘚狀，豐富含鐵血黃素沉積，常合并關(guān)節(jié)積液。② 滑膜肉瘤：是起源于滑膜、滑囊或腱鞘的高度惡性的纖維母細(xì)胞腫瘤，其影像特征為軟組織腫塊增大較迅速，腫瘤內(nèi)多有鈣化，骨質(zhì)破壞多無硬化邊緣；在MRI上腫瘤多呈T1WI低T2WI高信號影，明顯不均勻強(qiáng)化。③ 腱鞘纖維瘤：此瘤與GCTTS 的好發(fā)部位、肉眼形態(tài)和復(fù)發(fā)情況十分相似，其組織學(xué)上以纖維母細(xì)胞和膠原纖維增生為主，極少見到多核巨細(xì)胞和組織細(xì)胞樣細(xì)胞[1]。98%發(fā)生于肢體，發(fā)生于下肢者以足最多。MRI表現(xiàn)為T1WI呈低、等或稍高信號，T2WI呈不均勻稍高信號或高低混雜。④ 滑膜骨軟骨瘤?。簽槠鹪从诨は聦拥慕Y(jié)締組織病變，關(guān)節(jié)滑膜軟骨化生，其影像特征為關(guān)節(jié)腔內(nèi)鈣化或骨化結(jié)節(jié)，MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊內(nèi)的多發(fā)信號，較低的結(jié)節(jié)影，伴有關(guān)節(jié)腔積液，游離體根據(jù)成分的不同，信號多樣，且無強(qiáng)化，可資鑒別。

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Imaging manifestations of giant cell tumor of tendon sheath

LINHua1，LUOMin2，TIANZhi-cheng3，LIUQi-yu1，LIMu-sheng1

(1.DepartmentofRadiology，ManyanCentralHospital，Manyan621000，China；2.DepartmentofRadiology，TheForthPeople’sHospitalofZigong，Zigong643000，China；3.DepartmentofRadiology，TheFirstPeople’sHospitalofSuining，Suining629000，China)

LUOMin

Objective To investigate the imaging manifestations of giant cell tumor of tendon sheath(GCTTS)in order to improve the knowledge of this disease.Methods Thirty GCTTS patients confirmed by surgery and pathological examination were examined by X-ray.In addition，5 cases had plain CT，13 cases were examined by MRI and 3

contrast enhanced MRI.Results ① On X-ray films，the slightly high density soft tissue mass surrounding the joint were shown in 26 cases，iso-density mass in 2 cases，and normal in 2 cases.The bony oppressive erosion or destruction were shown in 6 cases.② CT scan clearly showed the soft tissue mass and the destruction of bone.③ On MRI，the lesions of 13 cases were clearly showed.There were 6 cases with diffuse type and 7 with focal type.On the T1WI，the signal intensities of 8 cases were similar while 2 cases had a slightly hyper intense signal and 3 cases had a heterogeneously iso-/hypo-intensive signal when compared to those of skeletal muscle.On the T2WI，the signals in 7 cases was slightly hyper-intensive，3 cases heterogeneously iso-/hyper-intense and 3 cases heterogeneously hyper/hypo-intensive when compared to those of skeletal muscle.Enhanced scans of the 3 cases showed mild to marked inhomogeneous enhancement following Gd-DTPA administration.The joint effusion was presented in 2 cases.The bone erosion was shown in 2 cases.Conclusion X-ray can primarily demonstrate the lesion and erosion of bone.CT scans can provide better images than X-ray films.Specific manifestations of GCTTS can be revealed by MRI.MRI can also show the extent and the degree of intra-and extra-articular invasion.Therefore，MRI is an ideal modality for the diagnosis of GCTTS.

Giant cell tumor of tendon sheath；Tomography；X-ray computed；Magnetic resonance imaging

羅 敏

R814.42

A

1672-6170(2015)01-0094-04

2014-07-01；

2014-09-20)