急性胰腺炎胰腺外炎癥CT評分及其與肝/脾CT值比的相關(guān)性研究

郭家川，劉 英

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072；2.四川省骨科醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

急性胰腺炎胰腺外炎癥CT評分及其與肝/脾CT值比的相關(guān)性研究

郭家川1，劉 英2

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072；2.四川省骨科醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

目的 探討急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)胰腺外炎癥CT評分(extra-pancreatic inflammation on CT，EPIC)與肝/脾CT值比的相關(guān)性。方法 75例經(jīng)臨床確診的AP患者，均進(jìn)行腹部CT平掃。兩名放射科醫(yī)師根據(jù)EPIC評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法評分并分別測量肝臟、脾臟CT值及計(jì)算肝/脾CT值比。分析AP的EPIC評分與肝/脾CT值比之間的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果 75例患者中有39例患者肝/脾CT值比 < 1，占52%。AP的EPIC評分與肝/脾CT值比呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.293，P= 0.011)。結(jié)論 肝損傷是AP常見的并發(fā)癥，隨著AP嚴(yán)重程度的增加，肝損傷發(fā)生率也逐漸增加，損傷程度也逐漸加重。

急性胰腺炎；CT評分；肝/脾CT值比

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由于多種因素導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活后引起胰腺及其周圍組織自身消化的化學(xué)性炎癥，伴或不伴有其它器官形態(tài)及功能改變。臨床上以急性持續(xù)性上腹痛伴陣發(fā)性加劇為特點(diǎn)，是臨床較常見的急腹癥之一，近年來發(fā)病率有增高的趨勢。AP常伴腸系膜炎、腹膜后炎、腹腔多漿膜腔積液及遠(yuǎn)隔器官損傷。Sha等[1]報道，在急性重癥胰腺炎中，肝臟是最易受損的器官之一，發(fā)生率為80%～89%，常表現(xiàn)為肝臟密度降低。多層螺旋CT是AP首選的影像學(xué)檢查方法，能快速、明確地顯示胰腺的大小、密度及胸腹腔炎癥蔓延的部位、范圍，也能顯示胰外器官的改變等多種并發(fā)癥。Balthazar CT 評分、CT嚴(yán)重度指數(shù)(CTSI)及胰腺外炎癥CT評分(extra-pancreatic inflammation on CT，EPIC)是多層螺旋CT評價AP的常用標(biāo)準(zhǔn)，其中以EPIC 評分最優(yōu)[2]。但是EPIC評分與AP患者肝/脾CT值比關(guān)系的研究相對較少。本研究應(yīng)用16層螺旋CT探討AP患者EPIC評分與肝/脾CT值比的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013 年 8 月至 2014年 3 月在四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院經(jīng)臨床確診的75 例AP患者，其中男42例，女33例，年齡24～90歲[(52±16)歲]。AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床表現(xiàn)為持續(xù)性、陣發(fā)性加劇的腹痛(偶無)，血清淀粉酶活性>正常值的3倍，影像學(xué)有或無胰腺形態(tài)、密度及其周圍改變，有或無遠(yuǎn)隔器官形態(tài)及功能改變，少數(shù)血清淀粉酶正?；蛏栽龈?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有脂肪肝、肝硬化等肝病或脾切除的患者；②入院后無CT檢查資料或AP發(fā)病時間>2天的患者；③CT圖像質(zhì)量差或有偽影影響觀察或測量的患者。

1.2 CT檢查方法 CT機(jī)型：Siemens Somatom Sensation 16 CT。管電壓110～130 kV，管電流170～180 mAs，掃描范圍自膈頂上2 cm至恥骨聯(lián)合下緣，螺距1.0，層厚5 mm，探測器準(zhǔn)直16 mm×1.2 mm，視野(FOV)38 cm。

1.3 圖像分析、測量與計(jì)算 根據(jù)AP的胰腺外炎癥評分系統(tǒng)[4]，由 2 名腹部組放射科醫(yī)師盲法讀片并對AP患者進(jìn)行評分(見表1)。遇到評分不一致時，重新討論并達(dá)成一致意見。在同一層面分別測量肝臟和脾臟CT值，測量時選擇肝左外葉、肝左內(nèi)葉及肝右葉3個感興趣區(qū)域(region of intrest，ROI)。ROI避開肝靜脈、門靜脈及膽管走行區(qū)，避開肋骨骨偽影及腸道氣體偽影區(qū)，ROI面積約為 200 mm2，然后分別記錄肝臟、脾臟 3 個ROI的 CT 值并計(jì)算肝臟CT值/脾臟CT值的平均值，即肝/脾CT值比。肝/脾CT值比 < 1 提示肝臟有損傷，肝/脾CT值比 ≥ 1則提示肝臟無明顯損傷[5]。

表1 AP的EPIC評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。AP患者的EPIC評分與肝/脾CT值比之間相關(guān)性分析用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例患者中有39例患者肝/脾CT值比 < 1，占52%；AP的EPIC評分與肝/脾CT值比呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.293，P= 0.011)。本組EPIC評分0～2分的患者(24例)中約29%患者(7/24)肝/脾CT值比有降低；3～5分的患者(36例)中約53%患者(19/36)肝/脾CT值比有降低；6～7分的患者(15例)中約87%患者(13/15)肝/脾CT值比有降低，見表2。患者胰頭周圍見少許滲出，EPIC評分為1分，肝臟、脾臟密度近似，肝臟、脾臟CT值分別為52 hU、51 hU，肝/脾CT值比為1.02(圖1a)；患者胰周、脾周積液，腸系膜周圍見片絮狀影，左側(cè)腎周筋膜增厚，EPIC評分為5分，肝臟、脾臟CT值分別為41 hU、55 hU，肝/脾CT值比為0.75(圖1b)；患者胰周、脾周等腹腔多漿膜腔積液，腸系膜周圍見片絮狀影，雙側(cè)腎周筋膜增厚、橋隔增厚，雙側(cè)胸腔積液，EPIC評分為7分，肝臟密度明顯低于脾臟，肝臟、脾臟CT值分別為15 hU、56 hU，肝臟大血管及門靜脈呈相對高密度，肝/脾CT值比為0.27(圖1c)。

肝/脾CT值比0～2分3～5分6～7分正常17(1.12±0.08)17(1.09±0.06)2(1.08±0.10)降低7(0.77±0.17)19(0.79±0.22)13(0.75±0.24)合計(jì)24(1.02±0.19)36(0.93±0.22)15(0.80±0.25)

3 討論

AP是臨床上較常見、較嚴(yán)重的急腹癥之一，其中暴飲暴食、飲酒和膽道結(jié)石是AP最常見的三大病因[6]。肝臟是腹腔各消化器官血液回流的首個“凈化器”，是重要的降解和免疫器官，受AP釋放的炎性介質(zhì)損傷最直接，進(jìn)而通過直接或間接介導(dǎo)作用加重胰腺損傷及引起胰外其它器官損傷。屈健寧等[7]研究顯示伴有肝損害的AP患者均有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶異常，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低。

圖1 AP患者EPIC評分與肝臟CT改變

Sha等[1]報道，重癥胰腺炎患者胰腺外器官損傷以肝臟最常見，常表現(xiàn)為肝臟密度降低，而脾臟實(shí)質(zhì)變化不明顯(多數(shù)為脾周積液)。本研究中脾周積液較多見，但脾臟密度均勻，未見脾膿腫、梗死等脾臟受累改變，見1例脾臟假性囊腫，有3例脾切除患者，這4例患者已排除。由于正常的患者中不同個體間肝臟CT值差異也較大，但肝臟CT值一般高于脾臟5～10 hU，在臨床工作中也常用脾臟密度與肝臟對比，故本研究選肝/脾CT值比評價肝臟密度減低。肝/脾CT值比 < 1 提示肝臟有損傷，肝/脾CT值比 ≥ 1則提示肝臟無明顯損傷[5]。

本組研究患者肝/脾CT值比降低的發(fā)生率為52%，與汪國宴[8]研究的AP患者發(fā)生肝臟丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常的概率(肝損傷約55%)近似，而明顯低于劉珺等[9]的研究結(jié)果(85%)，也低于李國棟[10]的研究結(jié)果(67%)。這可能與劉珺等納入對象(急性壞死性胰腺炎)不同有關(guān)，本研究選擇對象為AP患者。也可能與李國棟選擇納入時間標(biāo)準(zhǔn)(1～4天)不同有關(guān)，本研究AP患者發(fā)病時間均在2天內(nèi)，可能因肝臟損傷與AP病變進(jìn)展快慢程度不一致有關(guān)。

本組研究顯示，0～2分、3～5分、6～7分AP組的肝損傷發(fā)生率依次升高，分別為29%、53%、87%，3～5分組和6～7分組肝損傷發(fā)生率與汪國宴[8]研究的中度AP組(46%)、重度(90%)AP近似，而0～2分組肝損傷發(fā)生率低于汪國宴研究的輕度AP組(47%)。本研究表明，隨著EPIC評分的升高，肝損傷的發(fā)生率在明顯升高。這與Mann 等[11]的研究結(jié)果一致。

本研究通過EPIC評分與肝/脾CT值比的直線相關(guān)性分析顯示，AP的EPIC評分高低與肝/脾CT值比呈負(fù)相關(guān)。這表明隨著EPIC評分的升高，肝臟的密度逐漸減低，肝損傷的程度逐漸增加。這與劉珺等[9]的研究結(jié)果近似。其原因可能是隨著EPIC評分升高胰腺外炎癥侵及范圍就越廣泛，胰酶對周圍組織異常消化而釋放的血管活性物質(zhì)、細(xì)胞因子及氧自由基等有害物質(zhì)就越多，最終通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟解毒，對肝臟的損傷就越重，肝臟脂肪變性及水腫越明顯，密度減低就越明顯。本研究認(rèn)為EPIC評分系統(tǒng)通過評價胸膜滲出、腹膜滲出、后腹膜及腸系膜等全身炎癥反應(yīng)的CT表現(xiàn)，能評價肝臟損傷等病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。張薇薇等[2]研究顯示EPIC 評分系統(tǒng)預(yù)測 AP 病變嚴(yán)重程度的 ROC 曲線下面積優(yōu)于Balthazar CT 分級評分，也優(yōu)于CTSI分級評分，認(rèn)為CT評分能客觀評估AP的嚴(yán)重程度，其中以EPIC評分系統(tǒng)最為準(zhǔn)確。這可能是因?yàn)锳P患者嚴(yán)重程度主要與胰酶異常消化機(jī)體自身組織后所引起的一系列病理生理反應(yīng)有關(guān)，EPIC評分系統(tǒng)評價范圍比較廣，能間接客觀反應(yīng)上述病理生理變化。

總之，EPIC評分系統(tǒng)通過觀察患者全身炎癥反應(yīng)的 CT 表現(xiàn)，與AP患者肝/脾CT值比有一定的相關(guān)性，在一定程度上反映AP患者肝臟損傷，有效評估患者病情嚴(yán)重程度。

[1] Sha H，Ma Q，Jha RK.Trypsin is the culprit of multiple organ injury with severe acute pancreatitis [J].Med Hypotheses，2009，72：180-182.

[2] 張薇薇，李崢艷，黃子星，等.重癥APCT胰外炎性浸潤程度與臨床嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011，42(5)：699-703.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45(11)：727-729.

[4] De Waele JJ，Delrue L，Hoste EA，et al.Extrapancreatic inflammation on abdominal computed tomography as an early predictor of disease severity in acute pancreatitis：evaluation of a new scoring system[J].Pancreas，2007，34：185-190.

[5] 邱秋.急性胰腺炎并發(fā)肝損傷的臨床分析[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2011.

[6] 朱華珍，廖克軍.急性胰腺炎502例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(2)：162-163.

[7] 屈健寧，蔡大川.急性胰腺炎合并肝損害152例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(5)：549-550.

[8] 汪國宴.MSCT評價急性胰腺炎病變程度與肝損傷的相關(guān)性研究[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2011.

[9] 劉珺，劉煌輝，童瓊娟.肝臟CT值測定對急性壞死性胰腺炎的診斷價值[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，35(6)，634-637.

[10]李國棟.急性胰腺炎合并肝臟低密度改變的CT診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19(9)：1169-1171.

[11]Mann DV，Hershman MJ，Hittinger R，et al.Multicentre audit of death from acute pancreatitis[J].Br J Surg，1994，81(6)：890-893.

Correlation between EPIC scoring and liver to spleen CT attenuation value ratio in acute pancreatitis

GUOJia-chuan1，LIUYing2

(1.DepartmentofRadiology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610071，China；2.DepartmentofRadiology，SichuanOrthopaedicHospital，Chengdu610041，China)

Objective To investigate the relationship between extra-pancreatic inflammation on CT(EPIC) scoring and liver to spleen(L/P) CT attenuation value ratio in acute pancreatitis(AP).Methods Abdominal helical CT scanning was performed in 75 patients with AP.All images were measured according to EPIC scoring by two doctors who were blindly to interpret the imaging findings.The CT attenuation value of liver and spleen was measured and the ratio of L/S CT values was calculated.The relationship between the EPIC scoring and the ratio of L/S were analyzed.Results There were 39 patients(52%) showing that the ratio of L/S was less than 1.The EPIC scoring was negatively correlated with the ratio of L/S(r=-0.293，P= 0.011).Conclusion Liver injury is a common complication of AP.With the increase of severity of AP，liver injury incidence and the degree of injury was gradually increased.

Acute pancreatitis；CT scoring；Liver to spleen CT attenuation value ratio

R814.42；R576

A

1672-6170(2015)01-0061-03

2014-06-15；

2014-08-10)