皮膚CT在基底細(xì)胞癌手術(shù)治療中的應(yīng)用

吳冬梅，任冬梅，戴耕武

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚外科，四川 成都 610072；2.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000)

皮膚CT在基底細(xì)胞癌手術(shù)治療中的應(yīng)用

吳冬梅1，任冬梅2，戴耕武1

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚外科，四川 成都 610072；2.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000)

目的 探討皮膚CT在基底細(xì)胞癌手術(shù)治療中的應(yīng)用。方法 選取四川省人民醫(yī)院皮膚外科2012年3月至2013年12月臨床診斷為基底細(xì)胞癌的患者20例，應(yīng)用皮膚CT對(duì)病損及其邊界進(jìn)行檢測(cè)并指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，手術(shù)切除組織送術(shù)中冰凍及行病理切片檢查，評(píng)估皮膚CT指導(dǎo)手術(shù)切除范圍的可行性。結(jié)果 應(yīng)用皮膚CT指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，其中18例患者，術(shù)中冰凍組織切片報(bào)告顯示標(biāo)車(chē)四周邊緣未見(jiàn)腫瘤組織累及。結(jié)論 皮膚CT能正確指導(dǎo)基底細(xì)胞癌的手術(shù)切除范圍。

皮膚CT；基底細(xì)胞癌；手術(shù)治療

基底細(xì)胞癌是皮膚科常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率在大多數(shù)國(guó)家穩(wěn)步增加，但其診斷方法較少，目前臨床主要依靠肉眼診斷和病理確診。然而即使是富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師臨床正確診斷皮膚腫瘤的概率也只有75%～80%，而病理診斷具有創(chuàng)傷性。目前基底細(xì)胞癌的手術(shù)治療主要是通過(guò)術(shù)中冰凍切片檢測(cè)邊緣是否殘留腫瘤組織，從而指導(dǎo)手術(shù)，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)。有研究表明皮膚CT能觀察皮膚細(xì)胞水平的變化，成像最接近于組織病理學(xué)[1]，可不通過(guò)組織切片的方式對(duì)基底細(xì)胞癌及其組織切緣進(jìn)行直接檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間短，明顯縮短基底細(xì)胞癌Mohs手術(shù)的時(shí)間[2]，節(jié)約醫(yī)療資源。我科應(yīng)用皮膚CT對(duì)皮膚基底細(xì)胞癌進(jìn)行診斷，并指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，縮短了手術(shù)時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川省人民院皮膚外科2012年3月至2013年12月臨床診斷為基底細(xì)胞癌的患者20例，男13例，女7例，年齡43～74歲，平均年齡62.4歲，病程3個(gè)月至3年，皮損均位于面部。試驗(yàn)前取得患者同意。

1.2 方法 應(yīng)用皮膚CT儀(廠家LUCIDINC，型號(hào)：VIVASCOPE1500，介質(zhì)光源波長(zhǎng)為830 nm)對(duì)病損及其邊界進(jìn)行檢測(cè)，獲得最佳圖像并保存；根據(jù)皮膚CT儀得出的邊界外3 mm作為手術(shù)邊緣，切除病變組織，并送術(shù)中冰凍及組織病理檢查，檢測(cè)邊緣是否有腫瘤組織殘留。比較同一患者的皮膚CT成像特征與組織病理檢查結(jié)果，判斷其診斷是否一致。

2 結(jié)果

2.1 基底細(xì)胞癌皮膚CT征象 基底細(xì)胞癌皮膚CT成像圖特征：大量單核的癌細(xì)胞島，延長(zhǎng)的細(xì)胞核沿著同一方向軸極化，或外周柵欄，單一的腫瘤細(xì)胞外層彼此平行和垂直于腫瘤邊緣(極化現(xiàn)象)；明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；大量扭曲的血管；活動(dòng)性白細(xì)胞流動(dòng)，其癌細(xì)胞島是診斷基底細(xì)胞癌的關(guān)鍵標(biāo)識(shí)，見(jiàn)圖1～圖2。

圖1 基底細(xì)胞癌皮膚CT圖像 a：癌細(xì)胞呈柵欄樣排列；b：大量單核的癌細(xì)胞島

圖2 基底細(xì)胞癌皮膚CT圖像顯示腫瘤邊界

2.2 皮膚CT在基底細(xì)胞癌手術(shù)治療中的應(yīng)用 皮膚CT成像診斷19例為基底細(xì)胞癌。20例臨床診斷為基底細(xì)胞癌的患者病理切片，結(jié)果均證實(shí)為基底細(xì)胞癌。按照皮膚CT儀得出的邊界外3 mm進(jìn)行手術(shù)切除，其中有18例冰凍切片報(bào)告結(jié)果為：送檢組織為基底細(xì)胞癌，標(biāo)本四周切緣未見(jiàn)明確癌組織累及。皮膚CT影像中可以較清楚的顯示腫瘤的邊界。

3 討論

皮膚CT是指將應(yīng)用于皮膚科的反射光共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy，RCM)的探測(cè)器與特殊計(jì)算機(jī)連接，并成像的輔助檢查裝置。RCM的工作原理以激光作為點(diǎn)光源，照射特定組織，收集背向散射光掃描成像，類(lèi)似形成一薄層組織“光學(xué)切片”，能觀察皮膚細(xì)胞水平的變化，成像最接近于組織病理學(xué)。皮膚CT成像方式是平面的，與組織病理學(xué)檢查的垂直切面觀察不同，故其對(duì)皮膚腫瘤的診斷的特征與病理學(xué)特征有區(qū)別[3]。皮膚CT與傳統(tǒng)的組織病理學(xué)檢查相比具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、迅速等優(yōu)點(diǎn)[4]，故國(guó)內(nèi)外將皮膚CT應(yīng)用于炎癥性皮膚病、感染性皮膚病等疾病的檢測(cè)，而對(duì)皮膚腫瘤的診斷和應(yīng)用的研究是熱點(diǎn)[1]。

皮膚腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)檢查，研究表明RCM圖像特征在組織病理學(xué)的改變具有一定的一致性[5，6]?；准?xì)胞癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占非黑色素瘤皮膚惡性腫瘤的80%，且發(fā)病率漸上升，目前其診斷方式主要仍為組織病理學(xué)檢查，此方法步驟多，耗時(shí)長(zhǎng)，該方法不易被全部患者接受，易引起基底細(xì)胞癌的漏診。國(guó)外研究者對(duì)基底細(xì)胞癌進(jìn)行RCM成像的方式觀察其病變處的組織學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)的病理學(xué)檢查結(jié)果相似，表現(xiàn)為：大量單核的癌細(xì)胞島，延長(zhǎng)的細(xì)胞核沿著同一方向軸極化，或外周柵欄，單一的腫瘤細(xì)胞外層彼此平行和垂直于腫瘤邊緣(極化現(xiàn)象)；明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；大量扭曲的血管；流動(dòng)的活動(dòng)性白細(xì)胞[7]。此研究結(jié)果表明RCM能觀察到基底細(xì)胞癌的典型病理變化，且能反應(yīng)腫瘤間質(zhì)、實(shí)質(zhì)及血管的變化，能作為基底細(xì)胞癌的一種診斷手法。

基底細(xì)胞癌目前治療手法為通過(guò)術(shù)中冰凍切片指導(dǎo)的Mohs手術(shù)，冰凍切片等待時(shí)間長(zhǎng)，至少需要30～40 min。國(guó)內(nèi)研究[7]評(píng)估了通過(guò)體內(nèi)RCM確定基底細(xì)胞癌手術(shù)邊緣的可行性，研究表明通過(guò)RCM能準(zhǔn)確的確定的腫瘤組織學(xué)邊界，切除的面積小，能達(dá)到節(jié)約醫(yī)療資源的目的。還有國(guó)外研究[8]評(píng)估RCM在估測(cè)某些非典型黑素細(xì)胞增生邊緣范圍的有效性，同樣得出了類(lèi)似的結(jié)論。

在國(guó)外Torres等[9]的實(shí)驗(yàn)研究中，用5%的咪喹莫特軟膏局部外用治療基底細(xì)胞癌，療程6周后，通過(guò)RCM及病理切片兩種方法對(duì)其病理變化進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示兩種方法結(jié)果相同。此研究證明了RCM可用于評(píng)估基底細(xì)胞癌非手術(shù)療法的療效。

在本研究中，所有病例經(jīng)病理檢查均證實(shí)為基底細(xì)胞癌，在皮膚CT成像中表現(xiàn)為大量單核的癌細(xì)胞島，延長(zhǎng)的細(xì)胞核沿著同一方向軸極化，或呈柵欄狀排列，單一的腫瘤細(xì)胞外層彼此平行和垂直于腫瘤邊緣(極化現(xiàn)象)；明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。在對(duì)腫瘤邊界的檢測(cè)中，皮膚CT能較清楚的顯示腫瘤的邊界。在本研究中皮膚CT在結(jié)節(jié)型、淺表型和色素型基底細(xì)胞癌的腫瘤邊界診斷中準(zhǔn)確率較高，而在潰瘍型和硬斑型基底細(xì)胞癌的邊界診斷中準(zhǔn)確率較低。這可能是由于后兩型基底細(xì)胞癌的侵襲性較強(qiáng)，腫瘤浸潤(rùn)范圍較大有關(guān)。

本研究表明，RCM可以應(yīng)用于基底細(xì)胞癌的診斷及指導(dǎo)手術(shù)治療中邊界的確定。RCM能對(duì)皮膚腫瘤進(jìn)行初篩檢查，能輔助區(qū)分典型皮損區(qū)域，確定病理取材的理想部位，且能輔助確定手術(shù)邊界，同時(shí)RCM具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、迅速成像、易存儲(chǔ)等特點(diǎn)，RCM將成為皮膚惡性腫瘤的診斷及治療的重要輔助手段。

[1] Gonzalez S，Gilaberte-Calzada Y.In vivo re-flectance-mode confocalm icroscopy in clinical dermatology and cosmetology [J].J Cosmet Sci，2008，30(1)：1-17.

[2] 潘展硯，鄭志忠.反射式共聚焦顯微鏡在常見(jiàn)皮膚惡性腫瘤中的應(yīng)用[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2010，24(5)：476-478.

[3] Hofmann-Wellenhof R，Wurm EM，Ahlgrmim-SiessV，et al.Reflectance confocal m-icroscopy-state-of-art and research overview[J].Semin Cutan Med Surg，2009，28(3)：172-179.

[4] 劉華緒，鄭志忠，任秋實(shí).基于光學(xué)共聚焦原理的皮膚在體三維成像系統(tǒng)及應(yīng)用[J].中華皮膚科雜志，2006，39(10)：616.

[5] Nehal KS，Gareau D，Rajadhyaksha M.Skin imaging with reflectance confocal microscopy [J].Semin Cutan Med Surg，2008，27(1)：37-43.

[6] Calzavara-Pinton P，Longo C，Venturini M，et al.Reflectance confocal microscopy for in vivo skin imaging[J].Photochem Photobiol，2008，8(6)：121-130.

[7] Pan ZY，Lin JR，Cheng TT，et al.In Vivo Reflectance Confocal Microscopy of Basal Cell Carcinoma：Feasibility of Preoperative Mapping of Cancer Margins [J].Dermatol Surg，2012，38(12)：1945-1950.

[8] Busam K，Hester K，Charles C，et al.Detection of clinically amelanotic malignant melanoma and assessment of itsmargins by in vivo confocal scanning laserm icroscopy[J].Arch Dermatol，2001，137(7)：923-929.

[9] Torres A，Niemeyer A，Berkes B，et al.5% imiquimod cream and reflectance-mode confocal microscopy as adjunct modalities to Mohs micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma [J].Dermatol Surg，2004，30(12 Pt 1)：1462-1469.

成都市科技局科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：11PPYB064SF-289)

R739.91； R445.4

A

1672-6170(2015)03-0050-03

2014-12-03；

2015-03-18)