早期腸內營養(yǎng)對急性腦卒中合并吞咽困難患者康復的影響

張 蓓，李懷蘇，蘭 琳

(成都市第二人民醫(yī)院神經內科，四川 成都 610017)

早期腸內營養(yǎng)對急性腦卒中合并吞咽困難患者康復的影響

張 蓓，李懷蘇，蘭 琳

(成都市第二人民醫(yī)院神經內科，四川 成都 610017)

目的 探討早期應用腸內營養(yǎng)對腦卒中合并吞咽困難患者營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥及神經功能缺損改善情況的影響。方法 收集伴有吞咽障礙的急性腦卒中住院患者70例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，兩組患者均接受相應的藥物治療和康復治療，對照組(34例)予以自制流質飲食，試驗組(36例)予以腸內營養(yǎng)支持，連續(xù)觀察30天。觀察比較兩組患者治療前后營養(yǎng)指標、并發(fā)癥及神經缺損的改善情況。結果 對照組血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、上臂三頭肌肌圍(AMC)及三頭肌皮褶厚度(TSF)治療前后變化差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。治療后試驗組ALB、Hb、AMC及TSF值均顯著高于對照組，神經功能缺損評分(NIHSS)以及肺部感染、腹脹、腹瀉、電解質紊亂發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結論 早期腸內營養(yǎng)支持能一定程度的改善急性腦卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，改善其神經功能。

卒中；早期腸內營養(yǎng)；康復；并發(fā)癥

腦卒中是一種常見的腦血流循環(huán)障礙性疾病，具有高發(fā)病率及高死亡率的臨床特點，尤其是近年來隨著人們生活方式的改變及老年人口的增多，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅著人們的健康。研究指出，其死亡的原因中約34%為肺炎[1]。而至少有50%的腦卒中患者會出現(xiàn)吞咽困難等假性球麻痹相關并發(fā)癥，不僅會導致脫水、抑郁及營養(yǎng)不良，而且會因誤吸發(fā)生率的增高成為增加吸入性肺炎病發(fā)率的首要原因[2]。因此，合理的營養(yǎng)支持對改善此類患者的預后至關重要。然而，盡管目前指南建議對消化道功能正常的腦卒中患者予以早期腸內營養(yǎng)支持[3]，但是尚無高級別的循證醫(yī)學證據(jù)證明急性腦卒中后早期腸內營養(yǎng)較7天后開始更能改善患者的臨床結局[4]。本研究對此進行了初步探討，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院醫(yī)學倫理學委員會備案并批準，選擇2013年6月至2014年6月在我院神經內科、神經外科及ICU住院治療的急性腦卒中后吞咽困難的70例患者作為研究對象。納入標準：①符合腦卒中的診斷標準[5]，并均經顱腦CT或MRI所證實；②病程<48 h；③經洼田氏飲水試驗[6]，吞咽功能評估≥3級，或(和)存在意識障礙；④發(fā)病前無代謝性疾病及內分泌性疾病，亦無重要臟器的器質性疾病；⑤所有患者及家屬知情同意并簽署書面證明。排除標準：①存在營養(yǎng)不良或合并消化系統(tǒng)疾?。虎谧≡簳r間少于1天。男37 例，女33 例；腦出血(CH)12例，腦梗死(ICH)52例，混合性卒中(MIC)6例。按隨機數(shù)字表法分為試驗組36例和對照組34例，兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、上臂三頭肌肌圍(AMC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、神經功能缺損評分(NIHSS)及病因構成等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和觀察組，均在入院48 h內留置鼻胃管。兩組患者根據(jù)原發(fā)疾病分別給以神經保護劑、改善微循環(huán)、降顱內壓及血壓、穩(wěn)定斑塊及維持內環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。兩組藥物和康復等治療無差異。其中，對照組患者鼻飼自制流質食物，4～6次/天，100～200 ml/d；試驗組依據(jù)患者病情、體重和營養(yǎng)狀況按25～ 35 kcal/(kg·d)標準進行配方，其中蛋白質和脂肪供熱卡各占25%，碳水化合物占50%，總體積為2000 ml。兩組患者均連續(xù)觀察30天。

1.3 觀察指標 患者入院時，測量并記錄身高、體重及基礎疾病等一般情況，并分別于入院第1天和第28天測定患者ALB、Hb、AMC及TSF值，并參照美國國立衛(wèi)生研究院NIHSS評分對其神經功能進行評估。同時觀察兩組患者有無肺部感染、腹脹、腹瀉、便秘及電解質紊亂等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況變化情況 試驗組治療前后ALB、Hb、AMC及TSF等營養(yǎng)指標穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。治療后，試驗組ALB、Hb、AMC及TSF值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況變化情況比較

*與第1天比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.2 兩組患者神經功能缺損程度的比較 治療后試驗組NIHSS評分為(10.1±1.5)分，顯著低于對照組的(14.0±2.1)分，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況 治療期間，兩組均無患者死亡。試驗組患者肺部感染、腹脹、腹瀉及電解質紊亂的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；對照組總的并發(fā)癥發(fā)生率為88.2%，顯著高于試驗組的47.2%，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

*與對照組比較，P< 0.05

3 討論

流行病學資料顯示[7]，我國每年新增腦卒中患者約250萬，約160萬人死于腦卒中，其已成為我國成年人致殘及致死的首要原因，嚴重影響國民的生活質量及健康水平。該病不僅起病急，病情發(fā)展迅速，而且常合并意識障礙和吞咽困難等并發(fā)癥。研究表明[2]，急性腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率可高達52.6%，而后者所導致的營養(yǎng)不良發(fā)生率為48%，但僅9.2%左右的患者接受了正規(guī)的營養(yǎng)支持治療。這類患者一方面常不能夠攝入足夠的熱量和營養(yǎng)，加上機體處于高分解代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)負氮平衡，從而發(fā)生營養(yǎng)不良，導致患者免疫功能下降，腸道菌群移位等并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面，吞咽困難常使患者嗆咳及吸入性肺炎的發(fā)生率增加；所以，死亡率隨之上升[8]。因此，對急性期腦卒中患者積極進行早期、合理的康復治療就具有重要的臨床意義[9]。

本研究結果提示，早期合理的腸內營養(yǎng)能顯著的改善患者的營養(yǎng)狀況，并且肺部感染、腹脹、腹瀉及電解質紊亂的發(fā)生率亦顯著低于對照組。我們分析可能的原因在于：自制流質飲食內容無規(guī)律，且大多根據(jù)家屬的自我意愿進行隨意調整，不能滿足患者機體對營養(yǎng)的需求而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。后者又促使患者加速分解自身蛋白質，發(fā)生低蛋白血癥，導致機體免疫力下降而使上述并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。這與吳大鴻等[10]的研究結果一致。然而，本研究同時發(fā)現(xiàn)，試驗組患者治療后ALB、Hb、AMC及TSF值也較治療前有所下降。宋士萍等[11]分析可能的原因在于：患者并發(fā)的腹脹腹瀉等胃腸道并發(fā)癥制約了腸內營養(yǎng)制劑的使用與吸收。我們推測可能的原因還在于和患者依從性低等原因導致輸液速度等因素不易控制有關。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，試驗組患者神經功能的改善較對照組更加明顯。這說明，早期的腸內營養(yǎng)支持可使患者的神經功能得到一定程度的恢復。

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R743.3；R459.3

A

1672-6170(2015)03-0112-03

2015-01-13；

2015-02-02)