以降鈣素原指導(dǎo)急診科發(fā)熱患者抗菌藥物使用的臨床研究

付 晶，施 陽，王 雷，王一凡

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院急診內(nèi)科，四川 成都 610072)

以降鈣素原指導(dǎo)急診科發(fā)熱患者抗菌藥物使用的臨床研究

付 晶，施 陽，王 雷，王一凡

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院急診內(nèi)科，四川 成都 610072)

目的 探討降鈣素原(PCT)在急診科發(fā)熱患者中指導(dǎo)抗菌藥物使用的臨床意義。方法 納入四川省人民醫(yī)院急診內(nèi)科以“發(fā)熱”為主訴收入院患者67例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為PCT指導(dǎo)治療組(P組)和常規(guī)檢查指導(dǎo)治療組(C組)，比較兩組患者的抗菌藥物治療時(shí)間、費(fèi)用、累積DDD數(shù)、臨床治愈率，記錄PCT值隨抗菌藥物使用的變化。結(jié)果 P組患者的抗菌藥物使用率、使用時(shí)間、抗菌藥物治療費(fèi)用、累積DDD數(shù)、住院時(shí)間均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，兩組臨床治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著抗菌藥物使用，PCT值呈逐步下降趨勢。結(jié)論 檢測及動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT值對(duì)臨床指導(dǎo)抗菌藥物的使用及判斷患者感染病情變化具有重要臨床意義。

降鈣素原；發(fā)熱待查；抗菌藥物

發(fā)熱是臨床常見癥狀，近年來，以“發(fā)熱”為主訴急診入院的患者數(shù)量日漸增多。引起發(fā)熱的原因繁多，臨床常見原因包括感染性和非感染性疾病兩大類。在治療過程中，對(duì)發(fā)熱原因的鑒別，直接影響是否使用抗菌藥物以及使用種類、時(shí)間，常常是困擾臨床醫(yī)生的一大難點(diǎn)。過度使用抗菌藥物，除增加患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)外，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥問題，引起抗菌藥物使用的一系列附加損害。降鈣素原(PCT)近年在感染領(lǐng)域的作用日顯突出，對(duì)于指導(dǎo)急性胰腺炎、肺炎、膿毒血癥等的抗菌藥物使用已有較為成熟的研究，但在發(fā)熱待查類疾病中，PCT的臨床意義還報(bào)道甚少。本研究旨在通過研究PCT血清濃度的動(dòng)態(tài)變化，探討PCT在發(fā)熱待查類疾病中指導(dǎo)抗菌藥物使用的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年10月1日至2014年3月31日我院急診內(nèi)科以“發(fā)熱”為主訴收入院的患者67例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：T ≥ 38.3 ℃，熱程 ≥ 3天；年齡≥ 18歲；知情同意，愿意配合治療過程；無其他感染合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前1周內(nèi)有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)誘發(fā)高危因素，如外傷手術(shù)、燒傷史或急性胰腺炎起病1周內(nèi)；OKT-3抗體治療期間；小細(xì)胞肺癌和甲狀腺C細(xì)胞癌；合并嚴(yán)重臟器功能不全者；入院前已接受抗菌藥物治療者。67例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為PCT指導(dǎo)抗菌藥物治療組(P組，32例)和常規(guī)治療組(C組，35例)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者均接受補(bǔ)液、保護(hù)肝腎功能及營養(yǎng)支持等綜合治療，同時(shí)進(jìn)行體液采集(痰液、尿液、傷口分泌物等)，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。完善胸腹部影像學(xué)等常規(guī)檢查。C組患者根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)選擇使用抗菌藥物，不參考PCT值，使用較多的為頭孢一、二代和氟喹諾酮類。P組以PCT指導(dǎo)抗菌藥物使用：參照《2012降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用指南》[1]中針對(duì)下呼吸道感染患者PCT水平臨床意義及處置建議：PCT< 0.1 ng/ml時(shí)，認(rèn)為基本無細(xì)菌感染的可能性，強(qiáng)烈建議不使用抗生素；PCT值為0.1～0.25 ng/ml時(shí)，認(rèn)為細(xì)菌感染的可能性不大，不建議使用抗生素；PCT值為0.25～0.5 ng/ml時(shí)，認(rèn)為可能存在需要治療的細(xì)菌感染，建議使用抗生素；PCT> 0.5 ng/ml時(shí)，認(rèn)為很可能存在需要治療的細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議使用抗生素。本研究中，我們選取PCT> 0.5 ng/ml作為使用抗菌藥物的指征，PCT< 0.5 ng/ml或下降90%基礎(chǔ)值并持續(xù)3天為停用抗菌藥物的指征。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者一般資料(年齡、性別、體重、體溫)；②以14天為觀察時(shí)間窗，記錄患者抗菌藥物使用情況：使用率、治療時(shí)間、治療費(fèi)用、累及DDD數(shù)；③記錄患者住院日及轉(zhuǎn)歸：住院總費(fèi)用、住院時(shí)間、臨床治愈率；④患者入院后完善相關(guān)輔助檢查判斷是否為陽性結(jié)果，參考第13版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》，a.細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：胸部影像學(xué)檢查提示肺部新出現(xiàn)或進(jìn)展行浸潤性病變，除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張、肺水腫等。b.膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)結(jié)果陽性，除外表皮葡萄球菌等污染細(xì)菌。c.尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿常規(guī)提示白細(xì)胞或(和)膿細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗菌藥物使用情況比較 P組在抗菌藥物使用率、使用天數(shù)、抗菌藥物累計(jì)DDD和抗菌藥物使用費(fèi)用等均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 抗菌藥物使用情況比較

2.2 兩組住院日及轉(zhuǎn)歸的比較 P組住院時(shí)間低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，兩組住院總費(fèi)用及臨床治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

2.3 P組血清PCT變化趨勢 P組患者在使用抗菌藥物治療后，隨著抗菌療程的延長，PCT> 0.25 ng/ml的患者人數(shù)逐步減少?？咕幬锸褂?周后，超過半數(shù)的患者PCT值已降至0.25 ng/ml以下，10 d后僅有6例患者還在接受抗菌藥物治療，而在觀察終點(diǎn)(14 d)時(shí)，幾乎全部的P組患者PCT值均< 0.25 ng/L，見圖1。

圖1 PCT濃度隨抗菌療程的變化趨勢

組別n住院時(shí)間(天)住院總費(fèi)用(元)臨床治愈率(%)P組329.1±3.512890.2±2980.389.5C組3512.5±4.212490.34±3089.788.7統(tǒng)計(jì)量t=3.2t=-0.9χ2=0.09P0.030.320.88

3 討論

發(fā)熱是臨床上常見且疑難的一類以癥狀為主訴的疾病，病因復(fù)雜多樣，涉及面廣，檢查項(xiàng)目繁多且費(fèi)用昂貴。近年來，急診科收治發(fā)熱原因不明患者的數(shù)量日益增多，面對(duì)這類患者，尋找發(fā)熱原因，區(qū)分感染性或非感染性因素，是否需要使用抗菌藥物是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。在發(fā)熱類疾病中，感染因素占了絕大部分比例[1]，然而僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)或是診斷性予以抗菌藥物治療，存在較大風(fēng)險(xiǎn)，除了造成醫(yī)療資源浪費(fèi)、增加患者醫(yī)療費(fèi)用外，更可怕的是，過度使用抗菌藥物，將導(dǎo)致耐藥菌株的加速產(chǎn)生，同時(shí)造成抗菌藥物附加損害風(fēng)險(xiǎn)的增加[2]。在區(qū)分有無感染的情況下，常用的傳統(tǒng)指標(biāo)，如WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、CRP等值具有較多局限性，受多種因素影響。目前，已經(jīng)有大量可靠的生物標(biāo)志物在臨床上廣泛應(yīng)用，如D二聚體(D2M)對(duì)肺栓塞、腦鈉肽(BNP)對(duì)急性心力衰竭、肌鈣蛋白對(duì)心肌梗死具有較強(qiáng)診斷價(jià)值。然而，能準(zhǔn)確和及時(shí)地對(duì)細(xì)菌感染做出判斷仍面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，迫切需要找到一個(gè)敏感且干擾因素較少的指標(biāo)來幫助我們快速做出有無細(xì)菌感染的判斷，同時(shí)指導(dǎo)我們正確及合理使用抗菌藥物。

PCT在感染發(fā)生3～4小時(shí)濃度開始上升，6～12小時(shí)達(dá)峰，維持24～48小時(shí)后緩慢下降至正常水平[3]。PCT具有極佳的陰性預(yù)測值，用于篩查發(fā)熱患者是否伴有細(xì)菌感染具有95%的準(zhǔn)確率[4，5]。同時(shí)，細(xì)菌感染患者在經(jīng)過有效抗菌藥物治療48小時(shí)后，血液中的PCT濃度會(huì)下降30%以上，甚至恢復(fù)正常。因此，可以作為抗菌藥物起始及終止治療的指標(biāo)。在細(xì)菌感染的判斷上，臨床傳統(tǒng)使用CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞等指標(biāo)，但各自都存在優(yōu)缺點(diǎn)，且特異性較差。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白中重要的蛋白之一，在機(jī)體出現(xiàn)感染、風(fēng)濕性疾病或手術(shù)時(shí)，可出現(xiàn)升高表現(xiàn)，是一項(xiàng)敏感的炎性指標(biāo)，臨床可用于監(jiān)測治療效果及是否合并細(xì)菌感染。但由于CRP在一般SIRS患者或自身免疫性疾病患者體內(nèi)均可出現(xiàn)升高，無法有效區(qū)分發(fā)炎或是細(xì)菌感染[6]。此外，CRP的敏感性和特異性不高，所以在區(qū)分細(xì)菌感染和病毒感染時(shí)效果也不佳。另外，在使用皮質(zhì)激素或是抗細(xì)胞因子治療的患者中，CRP的濃度會(huì)降低，因此掩蓋了CRP在自身免疫性疾病中的實(shí)際情況，無法反映這類患者合并細(xì)菌感染的真實(shí)情況，而PCT則不會(huì)出現(xiàn)此類情況[7]。白細(xì)胞是人體免疫防御的重要組成部分，其在血液中的正常值為(4.0～10.0)×109/L，常作為機(jī)體感染的指標(biāo)，特別是細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)會(huì)明顯升高。但是白細(xì)胞的升高可以是生理性的，同時(shí)受到多種因素的影響，如藥物，機(jī)體其他合并疾病等，故靈敏度和特異度均較差。另外，臨床上對(duì)發(fā)熱患者常規(guī)需要完善體液細(xì)菌培養(yǎng)檢查，如血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、傷口分泌物培養(yǎng)等等，通過培養(yǎng)結(jié)果能選擇更加理想的抗菌藥物，但由于體液培養(yǎng)對(duì)標(biāo)本采集要求嚴(yán)格，臨床污染率較高，同時(shí)培養(yǎng)時(shí)間長，通常需要48～72小時(shí)，故難以作為急診患者入院時(shí)是否選用抗菌藥物的參考指標(biāo)。

PCT結(jié)合臨床其他信息能夠更準(zhǔn)確的明確使用抗菌藥物的必要性，同時(shí)可以優(yōu)化抗菌藥物的使用療程，減少抗菌藥物不必要的使用，降低其耐藥率及不良反應(yīng)發(fā)生率，具有臨床和公共衛(wèi)生的實(shí)質(zhì)性意義。國外一個(gè)納入4221例受試者的實(shí)驗(yàn)[8，9]顯示，PCT指導(dǎo)抗菌藥物使用在任何情況或急性感染的診斷中與死亡或治療失敗的增加不相關(guān)。2011年歐洲呼吸協(xié)會(huì)指南提出在社區(qū)獲得性肺炎的患者，尤其是重癥感染患者中，應(yīng)使用PCT來指導(dǎo)抗菌藥物的治療[10]。

PCT除了能判斷體內(nèi)有無細(xì)菌感染外，其升高的程度還可以提示感染的嚴(yán)重程度以及患者病情變化的情況。在抗菌藥物治療過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT值可以對(duì)患者病情變化及預(yù)后做出較好的判斷。有研究發(fā)現(xiàn)入院后PCT值在48小時(shí)內(nèi)下降是預(yù)后良好的指標(biāo)。Georgopoulou[11]等研究發(fā)現(xiàn)，在抗菌藥物治療48小時(shí)內(nèi)，PCT值下降30%或更多者，或PCT值持續(xù)< 0.25 ng/ml的患者預(yù)后良好。另外，急診科病房每年收治大量急性中毒患者，有研究顯示[12]，在急性中毒患者中PCT的高表達(dá)對(duì)細(xì)菌感染的診斷及指導(dǎo)抗菌藥物的分級(jí)管理均有較高的價(jià)值，也是一個(gè)良好的參考指標(biāo)。

急診科患者病情變化快，臨床醫(yī)生迫切需要一個(gè)簡單快速且特異性較高的檢驗(yàn)標(biāo)志物達(dá)到早期診斷及早期治療的目標(biāo)，以降低病患感染的嚴(yán)重性及死亡率。隨著研究的不斷深入和大量臨床資料的積累，PCT作為一個(gè)感染性疾病的輔助和鑒別診斷的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)已在臨床工作中得到較為廣泛的推廣和應(yīng)用。

[1] 降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(9)：944-951.

[2] Horowitz HW.Fever of unknown origin or origin of too many origins？[J].N Engl J Med.2013，1(17)：197-199.

[3] Zielinska-Borkowska U，Skirecki T，Zlotorowicz M，Czamocka B.Procalcitonin in early onset ventilator-associated pneumonia.J Hosp Infect 2012，81：92-97.

[4] Schuetz P，Chiappa V，Briel M，Greenwald JL.Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions： a systematic review of randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms： Arch intem Med 2011；171：1322-1331.

[5] Schuetz P，Albrich W，Mueller B.Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions： past，present and future.BMC Med 2011；9：107.

[6] Paakkonen M，Kallio MJ，Kallio PE，Peltola H.C-reactive protein versus erythrocytesedimentation rate，white blood cell count and alkaline phosphatase in diagnosing bacteraemia in bone and joint infections[J].J Paediatr Child Health.2013，1(18)：1-4.

[7] Schuetz P，Muller B，Christ-Crain M et al.Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections[J].Cochrane Databases Syst Rev.2012 Sep 12；9：CD007498.

[8] Philipp Schuetz，Matthias Briel，Mirjam Christ-Crain et al.Procalcitonin to guide initiation and individual patient data meta-analysis[J].Clin Infect Dis.2012，55(5)：651-662.

[9] K.Reinhart，F(xiàn).M.Brunkhorst，H.G.Bone et al.Prevention diagnosis.Therapy and follow-up care of sepsis：1strevision of S-2k guidelines of the German Sepsis Society(Deutsche Sepsis-Gesellschafe e.V.(DSG)) and the German Interdisciplinary Association of Intensive Care and Emergency Medicine (Deutsche Interdisziplinare Vereinigung fur Intensiv-und Notfallmedizin (DIVI))[J].GMS German Medical Science 2010，Vol.8，ISSN 1612-3174.

[10]Woodhead M，Blasi F，Ewig S，et al.Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Sociery for Clinical Microbiology and Infectious Diseases[J].Guidelines for management of adult lower respiratory tract infections： full version.Clin Microbiol Infect.2011；17(suppl 6)：E1-E59.

[11]Georgopoulou AP，Savva A，Giamarellos-Bourboulis EJ，et al.Early changes of procalcitonin may advise about prognosis and appropriateness of antimicrobial therapy in sepsis[J].J Crit Care，2011，26(3)：331-337.

[12]吳亞寧，董蕓，馮璇璘.急性中毒患者血清降鈣素原檢測的臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(4)：129-130.

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1672-6170(2015)03-0044-03

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