三維子宮輸卵管超聲造影在診斷輸卵管源性不孕中的應(yīng)用評價

王鋒 張清偉 于江華 杜軻鋒

[摘要] 目的 評價三維子宮輸卵管超聲造影（3D-HyCoSy）在診斷輸卵管源性不孕癥中的應(yīng)用價值。 方法 選擇來我院門診及生殖中心就診的不孕癥患者39例，采用3D-HyCoSy技術(shù)判斷輸卵管的通暢性，并記錄不良反應(yīng)。其中21例行腹腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)，以此為標(biāo)準(zhǔn)，評價兩種方法檢查輸卵管通暢程度的一致性。 結(jié)果 ①39例女性不孕癥患者中3例已行一側(cè)輸卵管切除，共75條輸卵管行3D-HyCoSy檢查，結(jié)果提示37條通暢，18條通而不暢，20條阻塞。其中21例42條輸卵管又行腹腔鏡輸卵管通液術(shù)并以觀察檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行一致性檢驗，Kappa值為0.701，總體符合率為85.7%（36/42）。②3D-HyCoSy檢查過程中，39例患者中有無明顯不適6例，輕微疼痛32例，明顯疼痛1例，但能忍受，均順利完成檢查，結(jié)束后腹痛均緩解，無一例過敏反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 3D-HyCoSy可以清晰顯示輸卵管通暢情況，簡便易行，安全性高，在輸卵管病變引起的不孕癥的診斷中具有很好的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 三維子宮輸卵管超聲造影；不孕癥；輸卵管通暢性

[中圖分類號] R711.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）12-0113-03

The application evaluation of three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography in the diagnose of fallopian tube infertility

WANG Feng1 ZHANG Qingwei1 YU Jianghua1 DU Kefeng2

1.Department of Gynecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000， China；2.Department of Ultrasound， the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000， China

[Abstract] Objective To evaluate the application value of the three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography （3D-HyCoSy） in the diagnosis of fallopian tube infertility. Methods All 39 patients with infertility in clinic and reproductive center of our hospital were chosen. 3D-HyCoSy was used to check tubal patency， and adverse reactions were recorded. 21 cases among of them underwent laparoscopic tubal cannulation hydrotubation. With the observation results as a standard， consistency of two kinds of methods in checking tubal patency were evaluated. Results Among 39 cases， 3 cases of infertility patients underwent tubal resection and 75 fallopian tubes underwent 3D-HyCoSy. Results showed 37 unobstructed tubes， 18 jammed tubes and 20 obstructed tubes. 42 fallopian tubes of 21 cases underwent laparoscopic tubal cannulation hydrotubation. The consistency check was conducted with the observation results as a standard. Kappa value was 0.701， and the overall coincidence rate was 85.7%（36/42）.In the process of 3D-HyCoSy inspection among 39 cases， there were 6 cases of no obvious discomfort， 32 cases of mild pain， and 1 case of obvious pain who could stand. All the cases had complete inspection， and abdominal pain was relieved after inspection without allergic reactions. Conclusion 3d-HyCoSy can display tubal patency clearly. It is simple with high security and has great value in clinical application in the diagnosis of infertility caused by tubal diseases.

[Key words] Three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography； Infertility； Tubal patency

近年來不孕癥發(fā)生率呈上升趨勢，并成為一個日益突出的醫(yī)學(xué)和社會問題，對患者及家屬造成的影響極大，輸卵管病變是不孕的主因[1]，全面準(zhǔn)確地評價輸卵管通暢性對查找不孕癥的病因進(jìn)而為臨床采取正確的治療方案尤為重要。目前臨床檢查手段存在輻射、不良反應(yīng)多、操作復(fù)雜及花費(fèi)高等不足之處，因此尋找一種安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡單且能夠準(zhǔn)確地判斷輸卵管通暢情況的檢查手段是臨床工作的迫切需求。三維子宮輸卵管超聲造影（three-dimensional hysterosal-pingo-contrast sonography，3D-HyCoSy）是一種新的成像技術(shù)，它是在超聲監(jiān)視下，通過向?qū)m腔注入造影劑，使原本閉合的宮腔和輸卵管擴(kuò)張，然后進(jìn)行三維成像[2]。本研究應(yīng)用3D-HyCoSy檢查輸卵管的通暢性，并以腹腔鏡檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行一致性檢驗，旨在評價3D-HyCoSy的準(zhǔn)確性及應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月～2014年3月來我院門診及生殖中心就診的不孕癥患者39例，均考慮為輸卵管源性不孕癥，年齡22～43歲，平均（29.6±3.8）歲。不孕年限1～7年，平均（2.4±1.3）年，其中原發(fā)不孕7例，繼發(fā)不孕32例，3例因輸卵管妊娠切除一側(cè)輸卵管。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

排除內(nèi)分泌異常、男方不育等因素；無全身性或心、肺、血管等重要器官疾?。粺o生殖系統(tǒng)急性炎癥。陰道分泌物涂片常規(guī)檢查正常，清潔度Ⅰ～Ⅱ；陰道超聲檢查子宮及雙附件情況，排除卵巢及子宮病變；月經(jīng)干凈后3～7 d，檢查前3 d禁止性生活；所有患者在接受檢查前均簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 儀器和藥物準(zhǔn)備 Voluson E8彩色超聲診斷儀，采用三維編碼造影成像技術(shù)（CCI），機(jī)械指數(shù)為0.12～0.18，采用RIC-9-D陰式探頭，頻率5.0～9.0MHz，GE公司生產(chǎn)；聲諾維（Sono Vue）造影劑，59 mg/支，意大利Bracco公司生產(chǎn)。

1.3.2 造影前準(zhǔn)備 為減少由于輸卵管痙攣而造成的假性阻塞，檢查前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg；5 mL注射用生理鹽水加入Sono Vue瓶中，混合后即配成懸液，術(shù)前抽取2.5 mL加入25 mL生理鹽水中配成造影液；術(shù)前患者排空膀胱。

1.3.3 造影方法 患者取膀胱截石位，婦科醫(yī)師進(jìn)行會陰常規(guī)消毒鋪巾，放置窺器，暴露并固定宮頸，將12號Foleys管置入宮腔內(nèi)，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水3～5mL，使氣囊堵塞宮頸內(nèi)口。取出窺器插入探頭，經(jīng)陰道超聲觀察子宮、卵巢及盆腔情況，調(diào)整探頭掃查方向，啟動Contrast和3D模式。經(jīng)導(dǎo)管勻速推注配置好的造影劑，當(dāng)超聲顯示造影劑到宮角時啟動三維容積掃查。盡量一次進(jìn)行雙側(cè)輸卵管的容積數(shù)據(jù)采集，存儲原始數(shù)據(jù)于儀器硬盤，以備進(jìn)行圖像分析。采集完成后二維超聲觀察微泡在雙側(cè)卵巢周圍、腸間及子宮直腸窩的分布情況。調(diào)出造影容積數(shù)據(jù)，對圖像進(jìn)行分析重建。

1.3.4 輸卵管通暢程度判斷標(biāo)準(zhǔn) ①通暢：造影劑推注無阻力，三維重建后顯示輸卵管走行自然柔順，管徑粗細(xì)均勻、光滑，傘端可見造影劑溢出，卵巢周圍可見強(qiáng)回聲帶環(huán)繞。盆腔可見造影劑微泡彌散均勻（封三圖11A）。②通而不暢：三維重建后顯示輸卵管粗細(xì)不等，局部纖細(xì)，走行扭曲，可見局部造影劑瘀滯現(xiàn)象，傘端可見造影劑少量溢出，卵巢周圍可見強(qiáng)回聲帶環(huán)繞或半環(huán)繞。盆腔內(nèi)可見少量造影劑微泡彌散。③梗阻：造影劑推注阻力大，三維重建后輸卵管不顯示或近端顯示，造影劑可瘀滯于宮腔內(nèi)，盆腔內(nèi)無造影劑微泡回聲（封三圖11B、11C）。

1.3.5 研究方法 記錄39例不孕癥患者行3D-HyCoSy檢查中及檢查后有無腹痛、心悸及血壓下降等不良反應(yīng)。對接受腹腔鏡檢查的21例患者行腹腔鏡監(jiān)視下輸卵管通液術(shù)，并以腹腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評價兩種方法檢查輸卵管通暢程度的一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)取α=0.05。采用Kappa值分析評價兩種方法檢測結(jié)果的一致性。

2結(jié)果

2.1 3D-HyCoSy與腹腔鏡檢查結(jié)果比較

39例患者中3例已行一側(cè)輸卵管切除，共檢測75條輸卵管，其中37條通暢，18條通而不暢，20條阻塞。其中21例（42條輸卵管）接受腹腔鏡手術(shù)而行輸卵管通液術(shù)，并以腹腔鏡診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行一致性檢驗，Kappa值為0.701，總體符合率為85.7%（36/42）。見表1。

表1 21例不孕癥患者3D-HyCoSy和腹腔鏡檢查結(jié)果比較（條）

2.2 不良反應(yīng)

3D-HyCoSy檢查過程中，39例患者均完成檢查，其中無明顯不適6例，輕微疼痛32例，疼痛稍明顯1例，均順利完成檢查，結(jié)束后腹痛均緩解，無過敏、感染等反應(yīng)發(fā)生。

3討論

近年來，隨著環(huán)境的不斷污染及性傳播疾病和宮腔內(nèi)操作機(jī)會增加所導(dǎo)致感染增加等原因，不孕癥的發(fā)病率一直處于上升趨勢，已成為困擾育齡婦女的常見疾病，成為備受關(guān)注的世界性的生殖健康問題[3]。在造成女性不孕的諸多因素中，輸卵管異常是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一，約占1/3[4]。目前臨床上最為廣泛用于評價輸卵管通暢性及判斷阻塞部位的檢查手段是X線子宮輸卵管碘油造影（HSG）。該方法雖具有結(jié)果客觀、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，但是也存在諸多不足之處：對碘過敏者檢查受限、醫(yī)生與患者均受放射性損傷[5]、術(shù)后需避孕3個月等。腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，是目前評價輸卵管通暢性的一種敏感性和特異性較高的方法[6]，可直視下清晰看到輸卵管通暢程度、有無粘連以及整個盆腔情況，為及時手術(shù)提供可靠的依據(jù)。但它屬于有創(chuàng)性檢查，需要麻醉，操作復(fù)雜，費(fèi)用貴且有一定的風(fēng)險。

隨著超聲造影劑及超聲成像技術(shù)的不斷更新，由第二代超聲造影劑聲諾維結(jié)合三維編碼造影成像技術(shù)的3D-HyCoSy應(yīng)運(yùn)而生，并克服了2D-HyCoSy的局限性和難題。第二代超聲造影劑聲諾維以磷脂做為微泡的包膜，內(nèi)含六氟化硫氣體（SF6），該氣體是一種惰性氣體，其溶解度及擴(kuò)散率極低，具有安全性高、穩(wěn)定性好、造影持續(xù)時間較長等優(yōu)點(diǎn)[7，8]。三維成像時通過低聲壓的方法來優(yōu)化超聲造影劑的應(yīng)用，延長造影劑的持續(xù)時間，有利于長時間各個切面的掃描，以一個選定的頻率向外發(fā)射超聲波束，接受造影劑的窄段諧波信號，避免周圍組織與造影劑對比效應(yīng)之間的重疊，使顯示出的圖像僅基于來自超聲造影劑微泡的諧波信號，周圍組織的寬帶超聲信號被完全濾掉，獲得輸卵管腔及宮腔的三維立體鑄型[9-13]。因此3D-HyCoSy克服了2D-HyCoSy的局限性，三維立體圖像得到了輸卵管形態(tài)、通暢情況和梗阻部位的重要信息，從而能更全面、準(zhǔn)確地評價輸卵管的通暢性[14，15]。

本研究應(yīng)用3D-HyCoSy檢查39例輸卵管源性不孕癥患者，其中21例接受腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，并以腹腔鏡檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行一致性檢驗，Kappa值為0.701，總體符合率為85.7%（36/42），一致程度較高，且接受檢查的39例患者中僅1例自覺疼痛明顯，可能與精神緊張有關(guān)，給予安慰疏導(dǎo)后癥狀減輕，并不影響檢查。所有患者均未發(fā)過敏、感染等不良反應(yīng)。說明3D-HyCoSy是一種判斷輸卵管通暢程度準(zhǔn)確性較好的檢查手段，因此可作為臨床診斷輸卵管源性不孕的一種有效的檢查方法。

綜上所述，3D-HyCoSy是一種反映輸卵管通暢程度準(zhǔn)確性較高的檢查手段，無造影劑引起的不良反應(yīng)，避免了HSG、腹腔鏡等檢查方法的有創(chuàng)、輻射、費(fèi)用高、碘過敏等缺點(diǎn)，并且具有造影圖像清晰、操作簡便、術(shù)后避孕時間短、副作用及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床評價輸卵管通暢性的新型替代方法。

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（收稿日期：2015-01-19）