4例多形性脂肪瘤的針吸細(xì)胞學(xué)診斷體會(huì)

朱思國(guó) 余波

[摘要] 目的 探討針吸細(xì)胞學(xué)對(duì)多形性脂肪瘤的診斷要點(diǎn)與價(jià)值。 方法 回顧4例多形性脂肪瘤的FNAC資料及相關(guān)臨床表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析總結(jié)FNAC診斷要點(diǎn)。 結(jié)果 多形性脂肪瘤的細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有欺騙性，無(wú)診斷經(jīng)驗(yàn)者易誤診為軟組織惡性腫瘤。但掌握其細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)后可報(bào)告：細(xì)胞形態(tài)符合多形性脂肪瘤表現(xiàn)。 結(jié)論結(jié)合臨床表現(xiàn)，根據(jù)細(xì)胞學(xué)特征，尤其是花環(huán)狀多核巨細(xì)胞的出現(xiàn)，F(xiàn)NAC可對(duì)多形性脂肪瘤作出明確的符合性診斷。

[關(guān)鍵詞] 多形性脂肪瘤；針吸細(xì)胞學(xué)；花環(huán)狀多核巨細(xì)胞；診斷體會(huì)

[中圖分類號(hào)] R738.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）12-0087-03

Diagnosis experience of fine needle aspiration cytology of 4 cases with pleomorphic lipoma

ZHU Siguo1 YU Bo2

1.Department of Clinical Laboratory， the People's Hospital of Jianli County in Hubei Province， Jianli 433300， China； 2.Department of Clinical Laboratory， the First People's Hospital of Xiangyang City in Hubei Province， Xiangyang 441000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic criteria and clinical value of fine needle aspiration cytology for pleomorphic lipoma. Methods The data of the FNAC and related clinical manifestations of 4 cases of pleomorphic lipoma were reviewed and literatures on FNAC were observed， analyzed the diagnostic criteria of FNAC in cytological features. Results Cytological features of pleomorphic lipoma were deceptive， and were easy to be misdiagnosed as a mali-gnant soft tissue tumor by no diagnostic experience. Cytological features were conformed with pleomorphic lipomas manifestations that could be reported through mastering the cytological features. Conclusion According to the cytological features， combined with clinical manifestations， especially the appearance of multinucleated giant cells， FNAC can make a definite diagnosis of pleomorphic lipoma.

[Key words] Pleomorphic lipoma； Fine needle aspiration cytology； Rosette shapedmultinuclear giant cells； Diagnosis experience

多形性脂肪瘤（pleomorphic lipoma，PL）是一種少見(jiàn)的皮下軟組織良性腫瘤，但是其細(xì)胞形態(tài)具有不同程度的異型性，如果缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)，極易被其所欺騙而誤診為軟組織惡性腫瘤。本文通過(guò)回顧性分析4例PL的針吸細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)研究資料，旨在探討FNAC對(duì)PL的診斷要點(diǎn)與價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月～2012年10年間共有4例患者行FNAC檢查后，經(jīng)組織病理學(xué)診斷為PL，并此4例患者至今都健在，臨床隨訪3～10年，未見(jiàn)惡性腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。其中監(jiān)利縣人民醫(yī)院3例，襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院1例。回顧性分析此4例的細(xì)胞學(xué)特征和相關(guān)臨床資料。

1.2 方法

針吸方法：對(duì)腫塊采用配有七號(hào)針頭的5 mL一次性注射器，用1.0～2.0 mL的小負(fù)壓徒手常規(guī)針吸法。涂片干燥后用Wright-Giemsa染色液染色10 min，流水沖洗自然干燥后，采用從低倍到高倍到油鏡的順序，仔細(xì)觀察涂片，分析總結(jié)細(xì)胞學(xué)特征。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

4例均為男性，年齡分別為35歲、58歲、65歲、66歲，發(fā)現(xiàn)腫塊的時(shí)間為1周～12年，其中2例腫塊近來(lái)有增大趨勢(shì)。3例位于后頸部皮下，1例位于左肩背部。腫塊為圓形與橢圓形，直徑3～7 cm，腫塊質(zhì)地中等或偏軟，與周圍組織均無(wú)粘連，邊界相對(duì)清楚，有一定的活動(dòng)性。腫塊均無(wú)疼痛，表面皮膚無(wú)紅腫，皮溫不高，患者也未感其他不適。臨床首診均為脂肪瘤。4例腫塊進(jìn)針時(shí)均感質(zhì)地柔軟，無(wú)明顯阻力感，所吸出標(biāo)本量少，外觀均為少許脂肪與黏液成分。有時(shí)需用清潔的細(xì)竹簽將針頭內(nèi)的標(biāo)本挑取涂于玻片上來(lái)完成制片。

2.2 FNAC的診斷結(jié)果

第一例患者被誤診為：軟組織惡性腫瘤可能性大，傾向考慮脂肪肉瘤?？偨Y(jié)第一例的經(jīng)驗(yàn)之后，此后3例均報(bào)告為：細(xì)胞形態(tài)符合多形性脂肪瘤表現(xiàn)。

2.3 病理組織形態(tài)

腫瘤間質(zhì)疏松，在黏液樣基質(zhì)背景中，除有大量的脂肪細(xì)胞與梭形細(xì)胞（部分梭形細(xì)胞有異形性），還散在分布有許多大小不一的單個(gè)核與多個(gè)核的瘤巨細(xì)胞，多核巨細(xì)胞其核多排列于嗜酸胞漿的周邊呈花環(huán)狀（封三圖1、2）。

2.4 鏡下細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)

組成細(xì)胞主要包括脂肪細(xì)胞、梭形細(xì)胞、單核及多核巨細(xì)胞，另有較多的黏液成分與少許纖維基質(zhì)。4例中2例細(xì)胞豐富，2例細(xì)胞相對(duì)較少。脂肪細(xì)胞與紅染的黏液成分比例不定?？傮w上觀察，涂片中細(xì)胞的分布與排列雜亂無(wú)章，細(xì)胞大小不一，部分細(xì)胞有近乎惡性細(xì)胞的異形性（封三圖3）。梭形細(xì)胞多數(shù)體積偏小，呈良性表現(xiàn)，但少許細(xì)胞體積明顯增大，核有長(zhǎng)梭形、橢圓形與類圓形，部分有明顯的異型性，可見(jiàn)雙核（封三圖4）。瘤巨細(xì)胞有單核與多核之分（封三圖5、6）。單核巨細(xì)胞核深染，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形。多核巨細(xì)胞胞漿豐富，一般有2～8個(gè)核，多個(gè)核排列于細(xì)胞的周邊，彼此可大小不一，相互間可略有重疊感，數(shù)個(gè)核形成弧形、半圓形或圓環(huán)狀，很像盛開(kāi)的花瓣，因此得名“花環(huán)狀多核巨細(xì)胞”（封三圖7～10）。瘤巨細(xì)胞由于體積大、核深染，并且核有異形性，惡性特征顯得尤為明顯。涂片中未見(jiàn)到典型的脂肪母細(xì)胞，基本不見(jiàn)核分裂象。另外可見(jiàn)少量的肥大細(xì)胞與個(gè)別淋巴細(xì)胞分布其間。

3 討論

PL是一種少見(jiàn)的良性脂肪源性腫瘤，最早被Evans等命名為非典型脂肪瘤，1981年由Shmookler和Enzinger將其更名為PL[1]，之后陸續(xù)有為數(shù)不多的文獻(xiàn)報(bào)道，且多為個(gè)案。對(duì)于這樣一個(gè)細(xì)胞形態(tài)學(xué)極易誤診為軟組織惡性腫瘤的疾病，多年來(lái)更是不見(jiàn)相對(duì)完整的FNAC研究報(bào)告，林凡等[2]在其專著中只是對(duì)其進(jìn)行了極簡(jiǎn)單的描述，且無(wú)圖片；劉樹(shù)范與闞秀[3]在權(quán)威的細(xì)胞學(xué)專著中也只是簡(jiǎn)單提及。

復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)研究資料并結(jié)合本4例分析，PL好發(fā)于中老年男性，尤其多集中于45～65歲，常發(fā)部位是頸后區(qū)皮下和肩背部，也可偶見(jiàn)于頭部、四肢、胸壁、臀部等處的皮下[4，5]。PL一般無(wú)特殊臨床癥狀，患者無(wú)不適感，腫塊可以活動(dòng)，一般位置較淺，生長(zhǎng)緩慢，病史長(zhǎng)，腫塊可長(zhǎng)年保持靜止不動(dòng)[6]，也有少部分患者因腫塊漸漸增大而就診。總體而言，其臨床表現(xiàn)與普通的脂肪瘤基本相同。

PL和梭形細(xì)胞脂肪瘤（spindle cell lipoma，SCL）均是少見(jiàn)類型的良性脂肪瘤。SCL與PL是同一組織學(xué)類型的極端表現(xiàn)，譜系的一端是SCL，另一端是PL，介于經(jīng)典的SCL與PL之間的病例非常多見(jiàn)[7]。PL的大體標(biāo)本一般呈卵圓形或結(jié)節(jié)狀，周界清晰，切面因脂肪組織和梭形細(xì)胞的相對(duì)比例而呈黃色與灰白色，質(zhì)地較普通的脂肪瘤致密[8]。本組中2例腫塊呈結(jié)節(jié)狀，2例呈分葉狀，切面為灰白間有灰黃色，無(wú)出血壞死，觸摸腫塊感黏液明顯。鏡下由數(shù)量不等的梭形細(xì)胞、單核巨細(xì)胞、花環(huán)狀多核巨細(xì)胞和繩索狀膠原混合構(gòu)成，背景為黏液基質(zhì)，另外有多量的脂肪細(xì)胞，但也有少許病例只見(jiàn)少量脂肪，喬菊久等[9]報(bào)道過(guò)1例缺乏脂肪成分的PL。腫塊可兼有SCL與PL的成分，兩者之間可看到過(guò)渡現(xiàn)象。在不同區(qū)域取材鏡下表現(xiàn)可不同，本組中有1例筆者在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本片中見(jiàn)到多量的花環(huán)狀多核巨細(xì)胞，但病理切片中未見(jiàn)到，換部位取材后見(jiàn)到了與細(xì)胞學(xué)相符的表現(xiàn)。免疫組化：梭形細(xì)胞與瘤巨細(xì)胞CD34（+），S-100部分（+），而CD68、溶菌酶、SMA和EMA均為陰性[8-10]。

缺乏PL的形態(tài)學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)很易將其誤診為惡性，Shmookler和Enzinger報(bào)道的48例中有31例被誤診或疑是脂肪肉瘤[1]，崔紅梅[11]也報(bào)道過(guò)FNAC的誤診經(jīng)歷。筆者遇到第1例PL時(shí)，在閱片之前的診斷印象就是普通的脂肪瘤，但鏡下表現(xiàn)卻與普通脂肪瘤完全不同：細(xì)胞數(shù)量與種類豐富，并有異形性，本人將其誤診為惡性。此后本人甚至懷疑病理切片結(jié)果有誤，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院數(shù)位細(xì)胞學(xué)同行會(huì)診，也多傾向考慮脂肪肉瘤。之后有1例細(xì)胞豐富的PL，細(xì)胞學(xué)報(bào)告為符合PL表現(xiàn)，但病理切片在三家醫(yī)院會(huì)診也沒(méi)能排除脂肪肉瘤的可能。由此可見(jiàn)PL的形態(tài)學(xué)極具欺騙性。

FNAC的診斷要點(diǎn)：①首先必須從臨床出發(fā)，PL有著良性的與普通脂肪瘤相同的臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于中老年男性的后頸部與肩背部，位置表淺。②雖然瘤細(xì)胞的分布與排列雜亂無(wú)章，梭形細(xì)胞、單核及多核巨細(xì)胞有異形性，但仔細(xì)觀察，這些細(xì)胞的核膜不厚且較光滑，核的立體感不是很強(qiáng)，缺乏典型惡性細(xì)胞的厚重感，核染色質(zhì)并不十分粗糙。聯(lián)想結(jié)節(jié)性筋膜炎與增生性筋膜炎，與其中肥大的梭形細(xì)胞、嗜堿性巨細(xì)胞有相似之處。③較多的花環(huán)狀多核巨細(xì)胞是診斷PL重要的特征性細(xì)胞。④所有病例中幾乎見(jiàn)不到核分裂與脂肪母細(xì)胞。

以下兩點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)：①花環(huán)狀多核巨細(xì)胞不是唯一特征性細(xì)胞，在不典型脂肪瘤、分化良好的硬化性脂肪肉瘤與多形性脂肪肉瘤中也可偶爾出現(xiàn)[8]，但與PL相比較其數(shù)量稀少；②鏡下細(xì)胞數(shù)量豐富的PL誤診為惡性的可能性更大。

鑒別診斷：①SCL與PL臨床特征相同，二者可同時(shí)存于腫塊之中，但SCL主要由黏液背景下的脂肪細(xì)胞與形態(tài)較為單一的短梭形細(xì)胞組成，缺乏單核與多核巨細(xì)胞。需要指出：PL中梭形細(xì)胞所占比例多少不一，與SCL 可有一定程度的重疊，有時(shí)很難將二者區(qū)分[12]。②不典型脂肪瘤、脂肪肉瘤好發(fā)于四肢（尤其是大腿）的深部和腹膜后，活動(dòng)度差，缺乏完整的包膜，邊界不清，這些臨床表現(xiàn)在與PL的鑒別中非常重要；不典型脂肪瘤缺乏黏液樣基質(zhì)；黏液性脂肪肉瘤有“雞爪樣”毛細(xì)血管網(wǎng)，少多核巨細(xì)胞；黏液性惡性纖維組織細(xì)胞瘤細(xì)胞呈“席紋狀”排列，核分裂易見(jiàn)；③各型脂肪肉瘤中一般均具有多少不一且略有異型的脂肪母細(xì)胞。

PL進(jìn)行手術(shù)切除后不復(fù)發(fā)，愈后良好。掌握了PL的細(xì)胞學(xué)診斷特征之后，不至于將其誤診為惡性腫瘤，可以避免臨床行不必要的擴(kuò)大切除術(shù)。但是本人認(rèn)為，由于PL的瘤細(xì)胞確實(shí)存在明顯的異形性，建議細(xì)胞學(xué)不要對(duì)其作完全確定的肯定性診斷，報(bào)告符合多形性脂肪瘤表現(xiàn)較為妥當(dāng)。

以上只是本人對(duì)FNAC診斷PL的要點(diǎn)與價(jià)值進(jìn)行的初步探討，要作更全面深入的研究，仍需要更大宗的病例進(jìn)行總結(jié)分析。

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（收稿日期：2015-02-13）