急性缺血性腦卒中患者頸動脈粥樣硬化相關(guān)因素分析

劉洪娟 劉運海 徐平 郭桂香 李炎燈

急性缺血性腦卒中患者頸動脈粥樣硬化相關(guān)因素分析

劉洪娟 劉運海 徐平 郭桂香 李炎燈

目的 探討急性缺血性腦卒中患者形成頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis ，CAS)的相關(guān)因素。 方法 選取2014-01-01-11-30常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中住院患者290例。經(jīng)頸動脈彩超檢查，將內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)>1.2 mm或有斑塊者定義為CAS，據(jù)此分為CAS組(218例)和無CAS組(72例)。收集兩組患者年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史等一般資料以及檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)、血清尿酸(UA)、纖維蛋白原(FIB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)水平等血液學指標，對上述指標中單因素分析差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)者，進行多因素二元Logistic回歸分析，分析其與CAS形成的相關(guān)性。 結(jié)果 單因素分析顯示，高血壓、糖尿病、吸煙史以及年齡、TC、LDL、FIB、CRP、Hcy差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病(OR=3.144，95%CI：1.305～7.575，P=0.011)、高血壓(OR=2.029，95%CI：0.945～4.358，P=0.070)、吸煙史(OR=1.852，95%CI：0.941～3.643，P=0.074)以及FIB(OR=1.480，95%CI：0.928～2.35，P=0.100)、TC(OR=1.40，95%CI：1.050～1.868，P=0.022)、年齡(OR=1.045，95%CI：1.005～1.067，P=0.021)、CRP(OR=1.159，95%CI：1.062～1.266，P=0.001)、Hcy(OR=1.061，95%CI：0.996～1.131，P=0.068)均為CAS形成的危險因素，其中高血壓、糖尿病、吸煙史以及TC、FIB水平作用強度較大。結(jié)論 高血壓、糖尿病、吸煙史以及年齡、TC、FIB、CRP、Hcy是CAS形成的危險因素，糖尿病、高血壓、吸煙史以及FIB、TC作用強度較大。

缺血性腦卒中；頸動脈粥樣硬化；相關(guān)因素

調(diào)查顯示，腦血管病已經(jīng)在我國人口死因順序中高居第一位[1-2]。其中，缺血性腦卒中占全部腦血管病的60%以上。頸動脈粥樣硬化(CAS)是缺血性腦卒中的重要原因[3]。因此，揭示形成CAS的相關(guān)危險因素對缺血性腦卒中的診斷與預(yù)防具有重要臨床意義。本研究以臨床急性缺血性腦卒中患者為研究對象，根據(jù)頸動脈多普勒彩超結(jié)果將其分為CAS組和無CAS組，對患者臨床資料和生化檢查結(jié)果進行回顧性分析，探討急性缺血性腦卒中患者CAS形成的相關(guān)因素及其對CAS的作用強度，以期為缺血性腦血管病臨床診斷與預(yù)防提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 選取2014-01-01-11-30常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中住院患者290例。其中男174例、女116例，年齡32～88歲，平均(62.54±11.10)歲。納入對象均符合第四屆腦血管病會議通過的缺血性腦卒中診斷標準[4]，而且經(jīng)CT或MRI證實，并排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、心源性腦梗死，嚴重感染、嚴重心衰、嚴重肝腎疾病，近期接受外傷或手術(shù)者，或患有影響患者語言、運動和自理能力的其他嚴重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查：對患者進行病史詢問、體格檢查。于入院次日晨空腹靜脈采血，采用HITACHI7600全自動生化儀檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)、血尿酸(UA)和同型半胱氨酸水平(Hcy)，采用凝血酶法測纖維蛋白原水平(FIB)，采用上?？迫A KHB-ST-360酶標儀檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.2.2 頸動脈多普勒彩超檢查：用多普勒彩超診斷儀(美國GE LOGIQ E9，探頭型號ML6-15，頻率8～15 MHz)進行頸動脈檢查，連續(xù)檢查雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，觀測內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)和有無斑塊形成。將IMT>1.2 mm和有斑塊形成納入CAS組，將IMT≤1.2 mm或無斑塊形成納入無CAS組作為對照。

分析兩組患者年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史，TG、TC、LDL、HDL、VLDL、UA、FIB、CRP、Hcy水平等與CAS形成的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 計數(shù)資料的單因素分析 結(jié)果見表1。兩組間比較，性別、飲酒史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，高血壓、糖尿病、吸煙史差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 計量資料的單因素分析 結(jié)果見表2。兩組間比較，TG、HDL、VLDL、UA差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，年齡、TC、LDL、FIB、CRP、Hcy差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組間計數(shù)資料比較 (例)

表2 兩組間計量資料比較

表3 CAS影響因素的多因素分析

2.3 多因素分析 將表1和表2中差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的統(tǒng)計項作為自變量，以二元變量CAS(有/無)為因變量，采用LR向后步進法(似然比)，進行多因素二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，除LDL外，高血壓、糖尿病、吸煙史、年齡以及TC、FIB、CRP、Hcy水平均是CAS形成的危險因素，其中糖尿病、高血壓、吸煙史OR均大于1.8，F(xiàn)IB、TC約為1.5，這些因素作用強度較大(表3)。

3 討論

CAS是發(fā)生缺血性腦卒中的重要原因。根據(jù)頸動脈多普勒彩超結(jié)果將急性缺血性腦卒中患者分為CAS組和無CAS組，對其臨床資料和生化檢查結(jié)果進行回顧性分析，探討急性缺血性腦卒中患者CAS形成的相關(guān)因素。

本研究中單因素分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、吸煙史以及年齡、TC、LDL、FIB、CRP、Hcy的組間比較，CAS組相比對照組水平明顯升高；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、吸煙史、年齡以及TC、FIB、CRP、Hcy水平是CAS形成的危險因素，其中糖尿病、高血壓、吸煙史及FIB、TC等因素作用強度較大。

本研究多因素分析提示糖尿病和高血壓對CAS形成作用強度最大，是最危險的相關(guān)因素，這與國內(nèi)外多項研究結(jié)果相一致[5-6]。高血糖誘發(fā)CAS的機制可能為：高血糖通過激活蛋白激酶-C(增加己糖胺通路量、多羥基通路量和羰基終末產(chǎn)物形成)和激活核轉(zhuǎn)錄因子κβ(使線粒體產(chǎn)生過多的過氧化物)，誘發(fā)血管內(nèi)膜損傷、增厚或粗糙及其功能紊亂，導(dǎo)致CAS斑塊的形成[7]。高血壓是造成腦循環(huán)動力學異常和腦供血障礙的重要因素。血壓升高易促成動脈粥樣硬化形成，導(dǎo)致腦動脈管腔狹窄，造成腦供血不足，誘發(fā)缺血性腦卒中[8]。

脂質(zhì)代謝異常是CAS形成的又一病因。本研究發(fā)現(xiàn)，CAS組TC、LDL水平顯著高于無CAS組。血漿中增高的TC以LDL的形式與動脈壁的黏多糖結(jié)合產(chǎn)生不溶性沉淀物，刺激纖維組織增生，形成CAS；LDL又可通過氧化、糖化等作用損傷內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞產(chǎn)生并保持血管壁的炎性反應(yīng)使CAS得以發(fā)展，這些經(jīng)氧化修飾的LDL進入內(nèi)膜后被巨噬細胞吞噬，形成泡沫細胞，此過程進一步增加斑塊脂質(zhì)含量，具有強烈的致動脈“粥樣”作用。

作為凝血因子Ⅰ，F(xiàn)IB在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，兩單體結(jié)合形成二聚體，多個二聚體交聯(lián)形成纖維蛋白多聚體，可直接破壞內(nèi)皮細胞，增加動脈血栓發(fā)生率并加快粥樣斑塊進展。FIB也可沉積于血管壁，加速動脈粥樣硬化。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)IB的 值較高，是僅次于糖尿病、高血壓和吸煙史的促進CAS形成的因素，這也得到了其他研究者的印證[9]。

CRP作為人體非特異性炎性反應(yīng)最敏感標志物之一，可反映循環(huán)系統(tǒng)中炎性細胞因子的量及活性[10]，故CAS的炎性反應(yīng)會導(dǎo)致血液中CRP釋放增加。另一方面，大量增加的CRP可刺激單核細胞釋放炎性因子，介導(dǎo)巨噬細胞對LDL的吞噬，并可與LDL相互作用損害細胞。因此，CRP本身具有促炎反應(yīng)和促進CAS形成的作用。臨床上對高CRP患者加強監(jiān)測和干預(yù)治療，對阻止CAS進展甚至腦卒中的發(fā)生具有積極意義。

Hcy是一種人體內(nèi)的含硫氨基酸，在體內(nèi)由甲硫氨酸轉(zhuǎn)甲基后生成。本研究提示高Hcy血癥是CAS發(fā)生的又一重要因素。但其作用機制目前尚不明確，既往文獻認為可能與下列因素有關(guān)：(1)Hcy氧化產(chǎn)生氧自由基，引起血管內(nèi)皮細胞損傷，促使血管內(nèi)壁增厚；(2)加速LDL氧化和泡沫細胞形成，促進動脈平滑肌細胞增生，進而導(dǎo)致血管壁增厚和斑塊形成；(3)激活血小板聚集，增強凝血因子活性，使機體處于高凝血狀態(tài)[11-12]。

高齡是被大量研究認可的CAS發(fā)生的獨立危險因素，其機制為：隨著年齡的增長，血管發(fā)生生理性退變，脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)膜，血管阻力增加，血小板黏附于血管壁上，導(dǎo)致血液黏稠度和凝固性增高，進而使內(nèi)膜中層增厚和斑塊形成。本研究中CAS組較無CAS組平均年齡大5.75歲，與上述觀點相符。

與其他因素不同，吸煙是本研究中CAS發(fā)生的外在因素，是由患者生活習慣引起的因素。由于多數(shù)老年患者每日吸煙量穩(wěn)定且煙齡很長(10年以上)，吸煙導(dǎo)致的機體損害在CAS上表現(xiàn)較明顯，本研究顯示吸煙危險度為1.852，僅次于糖尿病和高血壓。這主要是煙草燃燒產(chǎn)生的尼古丁、一氧化碳、煙焦油、苯并芘等有害物質(zhì)所致。尤其尼古丁使血漿中抗氧化劑水平下降、低密高密比(LDL與HDL之比)升高，脂質(zhì)代謝紊亂，使得動脈壁內(nèi)膜聚集氧化膽固醇等脂類物質(zhì)；一氧化碳使血管內(nèi)皮細胞缺氧，致動脈壁細胞壞死[13]。這都會導(dǎo)致發(fā)生CAS的可能性大大提高。

綜上所述，本研究提示高血壓、糖尿病、吸煙史，F(xiàn)IB、TC、Hcy、CRP水平以及年齡是急性缺血性腦卒中患者CAS形成的相關(guān)因素，其中，糖尿病、高血壓、吸煙史、FIB、TC危險度相對較高。上述研究結(jié)果提示在缺血性腦卒中預(yù)防和治療上，針對這些相關(guān)因素進行干預(yù)和控制具有重要意義。

[1]衛(wèi)生部.第三次全國死因調(diào)查主要情況[J].中國腫瘤，2008(5)：344-345

[2]吳江. 神經(jīng)病學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：153.

[3]Sen S，Hinderliter A, Sen PK, et al. Association of leukocyte count with progression of aortic atheroma in stroke/transient ischemic attack patients[J]. Stroke，2007, 38(11): 2900-2905.

[4]中華神經(jīng)科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：373.

[5]蒲傳強，郎森陽，吳衛(wèi)平. 腦血管病學[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：131.

[6]張國謹，趙增榮. 國外腦血管病研究進展[M]. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000. 177-207.

[7]Creager MA, Luscher TF, Cosentino F, et al. Diabetes and vascular disease pathophysiology clinical consequences and medical therapy: part Ⅰ[J] .Circulation，2003,108: 1527.

[8]孫樹印，鄭麗霞，宋大慶. 急性腦血管病與情緒關(guān)系的探討[J].中國慢性病預(yù)防與控制，1999,7(2)：68-70.

[9]夏磊，劉高飛，朱敏，等. 腦梗死患者纖維蛋白原水平與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，29(13)：5739-5742.

[10]Tracy RP. Inflammation in cardiovascular disease: cart, horse, or both?[J]. Circulation，1998，97：2000.

[11]侯丹丹，孫學明，王偉. 血清同型半胱氨酸水平與頸動脈粥樣硬化及腦梗死關(guān)系的臨床研究[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013,12(5)：334-336.

[12]鄧宇鯤，閆冰，陳濤，等.血漿同型半胱氨酸與頸動脈斑塊相關(guān)性的研究[J]. 中國循環(huán)雜志，2014, 29(5)：363-366.

[13]刁東英，林杰明. 關(guān)于男性吸煙者頸動脈粥樣硬化病變的探討[J]. 中華臨床醫(yī)學實踐雜志，2004，3(4)：338-340.

(本文編輯：鄒晨雙)

Analysis of related factors of carotid atherosclerosis in patients with acute ischemic stroke

LIUHongjuan,LIUYunhai*,XUPing,GUOGuixiang,LIYandeng.

*DepartmentofNeurology,XiangyaHospitalCentralSouthUniversity,ChangshaHunan410008，China

LIU Yunhai，Email：yunhail@163.com

Objective To investigate the risk factors of carotid atherosclerosis in patients with acute ischemic stroke. Methods Two hundred and ninety patients with acute ischemic stroke were selected from January to November in 2014 in the department of neurology, the First People’s Hospital of Changde. According to the results of ultrasonograhy, carotid intima-media thickness(IMT>1.2mm) or atherosclerotic plaque were defined as CAS，and then the selected patients were divided into the CAS group (218 cases) and the No CAS group(72 cases). Various parameters of blood were detected, such as Triglyceride(TG), total cholesterol (TC), low density lipoprotein (LDL), high density lipoprotein (HDL),very low density lipoprotein (VLDL), uric acid(UA), fibrinogen(FIB), C-reactive protein (CRP), and homocysteine( Hcy). General information was aslo collected, such as age, sex, the history of hypertension, diabetes, smoking and drinking. Those data were analyzed by univariate analysis and binary logistic regression to obtain the related factors of CAS and evaluate the effect intensity to CAS. Results Univariate analysis showed there were significant statistical differences(P<0.05) in hypertension, diabetes, smoking, age, TC, LDL, FIB, CRP, and Hcy; logistic regression indicated the odds ratio(OR) of those items were larger than others, which included diabetes (OR=3.144, 95%CI: 1.305-7.575,P=0.011), hypertension (OR=2.029, 95%CI: 0.945-4.358,P=0.070), smoking (OR=1.852, 95%CI: 0.941-3.643,P=0.074), FIB (OR=1.480, 95%CI: 0.928-2.359,P=0.100)，TC(OR=1.401, 95%CI: 1.050-1.868,P=0.022) and age(OR=1.045，95%CI：1.005-1.067，P=0.021)，CRP(OR=1.159，95%CI：1.062-1.266，P=0.001)，Hcy(OR=1.061，95%CI：0.996-1.131，P=0.068). Conclusions Hypertension, diabetes, smoking, age, TC, FIB and Hcy are the related factors of CAS and the effect intensity of diabetes, hypertension, smoking, FIB and TC is larger than others.

ischemic stroke; carotid atherosclerosis; related factor

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.02.011

410008中南大學湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科〔劉洪娟(現(xiàn)工作于常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)、劉運?！?；415000常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(徐平、郭桂香、李炎燈)

劉運海，Email：yunhail@163.com

R743.3

A

1006-2963 (2015)02-0117-04

2015-01-23)