益腎疏肝、活血利水法治療冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁44例

趙 紅

冠心病舒張性心力衰竭是臨床常見病、多發(fā)病。研究表明，其與抑郁之間存在著密切的聯(lián)系，抑郁已成為影響冠心病預后的獨立危險因子［1］。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁的人群，臨床以腎虛血瘀，水飲內(nèi)停，肝郁氣滯為多發(fā)證型，本研究應用益腎疏肝，活血利水治療冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁，獲得較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年8月－2013年7月于本院心內(nèi)科住院確診的冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁患者84例，根據(jù)隨機化分組原則，將其分為治療組和對照組。治療組4 4例，男2 0例，女2 4例；年齡4 5歲～70歲，平均66.5歲；病程2年～13年，平均10年。對照組40例，男18例，女22例；年齡40歲～68歲，平均64.5歲；病程1年～12年，平均9年。兩組患者性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 冠心病診斷標準 參照1979年全國中西醫(yī)結合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會所修訂的《冠心病診斷參考標準》，并參考1980年第一屆全國內(nèi)科學術會議心血管專業(yè)組指定的《關于冠狀動脈性心臟病命名及診斷標準的建議》。

1.2.2 舒張性心力衰竭（DHF）診斷標準 按照2008歐洲心臟病年會（ESC）心力衰竭指南DHF的診斷標準：①存在慢性心力衰竭的癥狀和／或體征；②左室收縮功能正?；蜉p度異常，即左室射血分數(shù)≥50%；③存在舒張功能障礙的證據(jù)：多普勒超聲心動圖提示有左室松弛、充盈、舒張期擴張度降低或僵硬度異常。排除感染性疾病、惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病等全身性疾病者，肺水腫、慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、嚴重低血壓（＜90／60 mmHg）患者，并排除活動性心內(nèi)膜炎、心肌炎或心包炎、急性心肌缺血等疾病者。

1.2.3 抑郁癥診斷標準 符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中抑郁癥診斷標準［2］，診斷工具采用漢密頓抑郁量表評分［3］。

1.2.4 中醫(yī)辨證標準 參照1996年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組關于《胸痹心痛診療規(guī)范標準》［4］及1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)院行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］，辨證為腎虛血瘀、痰飲內(nèi)停證，臨床表現(xiàn)：胸痛、胸悶、心慌、喘促、咳嗽咳痰、身困乏力、下肢水腫，頭暈，舌暗紅或有瘀斑，舌苔白或厚膩，脈弦細或細澀。

1.3 納入標準 年齡40歲～70歲，性別不限；符合上述冠心病舒張性心力衰竭、抑郁癥診斷標準及腎虛血瘀、痰飲內(nèi)阻辨證標準，心功能Ⅱ級～Ⅲ級；在入組之前未服用過抗抑郁類藥物，只服用相應的心血管病治療藥物；自愿接受臨床觀察的患者。

1.4 排除標準 急性心力衰竭；急性心肌梗死伴心源性休克、致命性心律失常；嚴重的肝腎功能不全、腫瘤；妊娠和哺乳期婦女；存在精神病性癥狀的抑郁癥、雙向情感障礙、癡呆；存在自殺傾向者。

1.5 治療方法 兩組患者均接受每周1次的心理疏導。對照組采用常規(guī)西藥治療，包括抗血小板聚集藥物阿司匹林腸溶片、他汀類降脂藥、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、呋塞米、螺內(nèi)酯及氟哌塞頓美利曲辛片，并根據(jù)患者具體病情調整藥物劑量，療程為8周。治療組在對照組基礎上加服益腎疏肝，活血利水方藥。藥物組成：淫羊藿15 g，黨參20 g，黃芪30 g，生地黃10 g，丹參15 g，川芎10 g，葶藶子15 g，益母草30 g，柴胡12 g，枳殼10 g，香附10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白術10 g。頭煎加水400 mL，水煎30 min，取汁150 mL，二煎加水300 mL，取汁150 mL，兩煎混合，每日1劑，早晚分服，療程為8周。

1.6 療效標準

1.6.1 心功能療效 參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》中療效判斷標準。近期治愈：心功能糾正至Ⅰ級，癥狀、體征基本消失，各項檢查恢復正常；顯效：心功能進步2級以上，而未達到Ⅰ級心功能，癥狀、體征及各項檢查明顯改善；有效：心功能進步，而未達到Ⅰ級心功能，癥狀、體征及各項檢查有所改善；無效：心功能無明顯改善或加重，死亡。

1.6.2 中醫(yī)證候療效 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］擬定。顯效：臨床主癥、次癥基本或完全消失，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀明顯好轉，證候積分減少30%～70%；無效：治療后證候積分減少不足30%；加重：治療后積分超過治療前的積分。

1.6.3 心電圖療效 顯效：靜息心電圖恢復到大致正?；蜻_到正常心電圖；有效：靜息心電圖缺血性ST段的下降治療后回升0.05 mV以上，但未達到正常，或主要導聯(lián)導致的T波變淺≥25%，或者平坦的T波變?yōu)橹绷?；無效：靜息心電圖與治療前相同。

1.6.4 抑郁療效 根據(jù)漢密頓抑郁量表減分率進行評定［4］?；局斡壕癜Y狀消失，減分率≥75%；顯效：精神癥狀基本消失，減分率≥50%；有效：精神癥狀減輕，減分率≥25%；無效：減分率＜25%，精神癥狀無改善。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件行秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者心功能療效比較（見表1）

表1 兩組患者心功能療效比較

2.2 兩組患者心電圖療效比較（見表2）

表2 兩組患者心電圖療效比較

2.3 兩組患者抑郁療效比較（見表3）

表3 兩組患者抑郁療效比較

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較（見表4）

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較

3 討 論

舒張性心力衰竭是指心室收縮功能正常的情況下，由于左室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低導致舒張期充盈受損、心搏量減少、左室舒張期末壓增高而發(fā)生的心力衰竭，多見于中老年人。冠心病早期左室舒張功能障礙占主導地位，由左室舒張功能障礙導致的心力衰竭占全部心力衰竭的20%～30%，其早于左室收縮功能障礙導致的心力衰竭，近年來其發(fā)病有逐漸升高的趨勢。隨著病程的進展，患者病情逐漸加重，生活質量下降，勞動力喪失，給社會、家庭帶來沉重的負擔。文獻表明，心血管疾病患者的情緒障礙發(fā)生率可達40%～50%，隨著心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，極易產(chǎn)生抑郁、緊張、焦慮等負面情緒。而負面情緒對心力衰竭的預后又有很大的影響，如此周而復始，導致病情反復發(fā)作，逐漸惡化。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，冠心病患者內(nèi)皮功能損害、急慢性應激等引起體內(nèi)細胞因子水平變化，如C反應蛋白、白細胞介素（IL）－1、IL－6、一氧化氮等，可影響下丘腦－垂體－腎上腺皮質（HPA）軸和5－羥色胺合成引起抑郁［7］；而抑郁能夠激活HPA軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起血管緊張素Ⅱ及鹽皮質激素的釋放，進而激活鹽皮質激素受體，促進心臟病的發(fā)生［8］。近年來對心力衰竭患者行為、心理及情緒障礙的研究及治療愈發(fā)增多。因此，積極治療冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁有重要的臨床意義。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，冠心病舒張性心力衰竭患者中多有不同程度的心理障礙，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮、恐懼等，對這類患者在積極治療心力衰竭的同時進行抗抑郁治療，不僅其心理障礙癥狀得到緩解，心功能亦有大幅改善。

冠心病舒張性心力衰竭根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學“胸痹”“心悸”“水腫”等范疇，其發(fā)病多與情志、飲食、體質等因素有關。根據(jù)本病多發(fā)生于中老年人的特點，參考古今文獻，從“腎為先天之本”“腎為元氣之根”入手，認為本病屬本虛標實證，以氣虛、陽虛為本，血瘀、痰飲為標。病位在心腎，與肝脾有關。心腎相交，心本乎腎，人至中年之后，腎氣逐漸衰退。腎陽虧虛，則不能鼓舞五臟之陽，致心陽不振，鼓動無力，血行遲緩，瘀血阻滯，心脈不通，發(fā)為胸痹。“津血同源”，津液流于脈中則為血。血行通暢，則津液運行通暢?！把恍袆t為水”，如瘀血阻滯，血行不暢，則水液積聚，促進痰飲水濕的形成，痰飲上凌心肺，泛溢肌膚，則出現(xiàn)憋喘、心悸、咳嗽、水腫等證候。腎的生理功能失調是本病的發(fā)病根源，由其而致的瘀血、痰飲阻滯在本病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用。

抑郁屬中醫(yī)“郁證”范疇。郁證的發(fā)生，是由于情志所傷，肝氣郁結，逐漸引起五臟氣機不和所致。郁證與胸痹密切相關，互相影響。若七情過激，情志不遂，則肝氣不舒，氣機不利，氣機不暢則血行受阻，血瘀脈中，閉塞胸陽，發(fā)為胸痹。而胸痹患者無法接受罹患冠心病的事實，或因為冠心病發(fā)作影響日常生活而悶悶不舒，郁郁寡歡，久而成疾。根據(jù)上述病因病機，筆者應用益腎疏肝，活血利水法治療冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁患者，取得較好療效。方中淫羊藿壯元陽，鼓舞腎氣，使血運有力，為主藥；生地黃補腎益精、養(yǎng)陰生津，以上兩藥，一溫腎陽，一滋腎陰，一陰一陽，陰陽雙補，喻“善補陽者必于陰中求陽，善補陰者必于陽中求陰”之意，攜達平補腎氣之效，使陰陽并補，腎氣更旺，血運更暢；黨參、黃芪健脾益氣、扶正固本，黃芪兼有利水消腫之功；益母草、丹參活血化瘀，利水消腫，與葶藶子合用加強利水作用；桑白皮、葶藶子利小便，兼有瀉肺平喘之功。柴胡、香附、枳殼調暢氣機，疏肝理氣解郁；白芍、當歸滋陰養(yǎng)血柔肝；茯苓、白術健脾益氣利濕，使營血生化有源，又可實土以御木侮。全方配伍，共奏益腎疏肝，活血利水之功?，F(xiàn)代藥理研究證實，仙靈脾、黨參、黃芪有擴血管，增加冠脈血流，提高心輸出量，改善心臟舒張功能的作用。益母草、丹參、葶藶子等活血利水藥能減輕心臟負擔，增加冠脈血流量，改善心臟舒縮功能。生地黃具有血管緊張素Ⅱ受體拮抗作用。配合其他補腎活血利水藥，共同起到改善微循環(huán)，減輕心臟負擔，增加冠脈血流量，從而改善左室舒張功能。本研究結果顯示，應用益腎疏肝，活血利水法治療冠心病舒張性心力衰竭合并抑郁能明顯改善患者心功能及抑郁狀態(tài)，效果顯著，同時還可減少服用西藥所導致的不良反應。

［1］ 姜明明，史冬梅.冠心病伴抑郁患者抗抑郁治療安全性的現(xiàn)狀與進展［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（12）：1147－1149.

［2］ 中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準［M］.濟南：山東科學技術出版社，2001：83－90.

［3］ 張明圓.精神科評定量表手冊［M］.長沙：湖南科學技術出版社，1998：151－154.

［4］ 蘇誠棟，沈紹功.現(xiàn)代中醫(yī)心病學［M］.北京：北京科技出版社，1996：529.

［5］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：18.

［6］ 中西醫(yī)結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會.冠心病心絞痛及心電圖療效評價標準［J］.中國藥事，1987，1（2）：71.

［7］ 李欣，周虹.一氧化氮與抑郁癥發(fā)生的相關性［J］.國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2010，37（4）：352－356.

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