早期纖支鏡支氣管肺泡灌洗術在肺不張幼齡兒童中的應用

張碧清，袁樹貞，范楚平

郴州市第一人民醫(yī)院兒童呼吸一區(qū)，湖南郴州423000

前言

肺不張又被稱為肺萎陷，指已經(jīng)充氣的肺組織失去原有氣體，為小兒呼吸系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥之一［1］。幼齡兒童呼吸道阻塞或受到外在壓迫情況下，由于其呼吸道解剖和生理特點更易導致肺不張的發(fā)生，發(fā)病率相較于成年人更高［2］。長期肺不張患兒易反復肺部感染，肺功能下降，致使支氣管擴張或肺纖維化，且由于兒童氣道較成人狹窄，若氣道阻塞一直存在，甚至可能導致不可逆的肺不張，部分患兒需進行肺切除，嚴重影響患兒生活質(zhì)量，早期診斷和治療對肺不張幼齡兒童具有重要意義［3-4］。纖支鏡支氣管肺泡灌洗術是一種創(chuàng)傷相對較小的手術操作，且能夠提供樣本進行病原體檢驗，便于臨床對癥治療［5-6］。本研究闡述常規(guī)治療基礎上聯(lián)合纖支鏡支氣管肺泡灌洗術對肺不張幼齡兒童的臨床療效，旨在為臨床診斷治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年9月～2018年11月間郴州市第一人民醫(yī)院90例肺不張幼齡兒童患者臨床資料，依照治療方式，將行常規(guī)藥物治療患兒44例納入A組，將在常規(guī)治療基礎上應用纖支鏡支氣管肺泡灌洗術患兒46例納入B 組。A 組患兒中男23例、女21例；年齡1～6歲，平均（3.78±0.79）歲；病程5 d～1個月，平均（14.05±2.33）d；肺不張部位：左上葉7例、左下葉8例、左上葉合并左下葉3例、右上葉9例、右中葉13例、右下葉3例、右上葉合并右中葉1例。B組患兒中男25例、女21例；年齡1～6歲，平均（3.81±0.83）歲；病程7 d～1個月，平均（14.11±2.06）d；肺不張部位：左上葉8例、左下葉9例、左上葉合并左下葉2例、右上葉10例、右中葉12例、右下葉4例，右上葉合并右中葉1例。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）符合2002 版《諸福棠實用兒科學》中肺不張診斷標準［7］，經(jīng)胸部X線片或胸部CT檢查確診；（2）年齡1～6歲；（3）病程＜1個月；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬知情同意。排除標準：（1）合并肺出血或其它嚴重的心肺功能障礙；（2）合并心律失常；（3）合并難以糾正的出血傾向及血小板計數(shù)結果＜100×109/L；（4）合并纖維支氣管鏡禁忌證；（5）合并唇腭裂、氣管-食管瘺、Pierre-Robin 綜合征、食道閉鎖或先天性肺發(fā)育不良；（6）臨床資料不全。

1.2 治療方法

1.2.1 A組A組患兒給予常規(guī)藥物治療，依照肺部不同的病原學檢查結果選擇敏感抗生素以及對癥、肺部理療與支持治療，給予普米克令舒（AstraZeneca Pty Ltd，批號：H20140475）霧化吸入，規(guī)格為2 mL：1 mg，劑量為2 mL/次，2次/d。

1.2.2 B 組在對照組基礎上采用OlympusBF-3C40或是XP60支氣管鏡進行檢查和治療，術前禁食4～6 h，術前30 min肌內(nèi)注射0.01～0.03 mg/（kg·b.w.）阿托品（江蘇漣水制藥有限公司，批號：國藥準字H32020166），地西泮（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H12020957），以2%利多卡因（陜西健民制藥有限公司，批號：國藥準字H61023138）通過鼻腔和咽喉部氧氣驅(qū)動噴霧麻醉5～10 min 后給予氧氣吸入，術中應用2%利多卡因行氣道黏膜麻醉，依照胸部影像學檢查結果所提示的肺不張部位直接選擇相應的支氣管肺段進行灌洗，支氣管鏡遠端固定后向支氣管內(nèi)注入溫生理鹽水，灌洗量為3～5 mL/（kg·b.w.），以13.3～20.0 kPa負壓吸出，反復進行2～3 次，并刷檢涂片和灌洗液標本送檢。手術進行過程中持續(xù)監(jiān)測患兒血氧飽和度、呼吸、心率、面色以及循環(huán)情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床轉(zhuǎn)歸評定以患兒出院后病情隨訪3 個月情況作為評估標準。（1）完全復張：復查胸部X片或胸部CT基本恢復正常；（2）部分復張：復查胸部X片或胸部CT提示肺不張陰影面積縮小到治療前的50%以下；（3）未復張：復查胸部X片或胸部CT提示肺不張陰影面積未縮小或縮小情況≤50%。有效率=（完全復張+部分復張）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 血氣指標治療前后對患兒進行血氣指標分析，測量患兒動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）。

1.3.3 血液動力學治療前后檢測兩組患兒血液動力學指標：平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。

1.3.4 不良反應比較兩組患兒不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件行分析，治療有效率以及不良反應發(fā)生率比較采用卡方檢驗，血氣分析指標與血液動力學指標比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床治療有效率比較

B 組治療有效率高于A 組（91.30%vs75.00%，P＜0.05,表1）。

表1 兩組患兒臨床治療有效率比較Tab.1 Comparison of therapeutic rate between two groups

2.2 兩組患兒血氣指標比較

兩組患兒治療前血氣指標比較無差異（P＞0.05）；兩組患兒治療后PaO2、SaO2水平較治療前升高且B組患兒高于A組，PaCO2水平較治療前降低且B組患兒低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血氣指標變化Tab.2 Changes in blood gas indexes of two groups

2.3 兩組患兒血液動力學指標比較

兩組患兒治療前后血液動力學指標比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒血液動力學指標比較Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between two groups

2.4 兩組患兒不良反應發(fā)生情況比較

治療期間A組嘔吐3例、刺激性咳嗽1例；B組嘔吐3例、心率過快1例、刺激性咳嗽3例，兩組患兒不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

肺不張主要通過X線片或胸部CT確診［8］。肺不張長期持續(xù)可影響患兒通氣血流比值和肺功能，造成局部反復感染，因此盡早明確患兒肺不張的原因，采取積極的治療措施，對改善患兒預后具有積極意義［9-10］。肺不張治療的關鍵在于盡快實現(xiàn)肺復張，緩解患兒呼吸困難癥狀。傳統(tǒng)常規(guī)治療措施主要為擴胸治療，常見的有支氣管擴張劑、氣管插管以及氣管沖洗等，臨床療效欠佳［11］。纖支鏡支氣管肺泡灌洗術是在纖維支氣管檢查基礎上發(fā)展起來的一項新技術，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療中具有重要地位，其通過支氣管鏡向支氣管肺泡中注入生理鹽水，并通過負壓吸出，從而有效收集肺泡表面液體的細胞成分以及可溶性物質(zhì)，可對疾病的性質(zhì)作出判斷［12-14］。纖支鏡可直接到達病變部位，依照患兒病情將異物鉗出，有效清除膿苔、肉芽以及痰栓，使氣道阻塞解除，改善通氣功能，促進肺復張，必要時可局部注藥，促進炎癥吸收和病灶愈合，達到良好的治療效果［15-16］。

本研究中B組患兒臨床肺復張有效率高于A組，纖支鏡肺泡灌洗有效去除氣道炎癥介質(zhì)粘附于氣道表面的病原體，有效減輕病原體對支氣管粘膜的直接以及間接損傷，提升肺部擴張能力，實現(xiàn)肺部充氣和肺循環(huán)結構重組，有效改善患兒臨床癥狀，效果優(yōu)于常規(guī)霧化治療。楊智超等［17］研究結果支持本結論。本研究中兩組患兒血氣指標均較治療前明顯改善，且B 組改善效果優(yōu)于A 組，這主要是由于纖支鏡灌洗在清除氣管內(nèi)炎性分泌物質(zhì)方面具有獨特優(yōu)勢，促使支氣管恢復暢通。兩組患兒治療后血流動力學未發(fā)生明顯變化，纖維支氣管鏡肺泡灌洗未對患兒血流動力學造成明顯影響。兩組患兒不良反應發(fā)生率無明顯差異，提示早期纖支鏡支氣管肺泡灌洗術在肺不張幼齡兒童中的安全性較高。