高流量濕化氧療與無創(chuàng)正壓通氣治療Ⅰ型呼吸衰竭效果比較

趙海云，彭司淼，歐盡南，李樂之

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖南長(zhǎng)沙410011

前言

急性呼吸衰竭主要臨床癥狀為呼吸系統(tǒng)O2交換功能和/或CO2清除功能障礙引起短時(shí)間內(nèi)的低氧血癥，是誘發(fā)生命危險(xiǎn)的呼吸系統(tǒng)急癥［1］。根據(jù)患者是否發(fā)生CO2潴留分為Ⅰ型與Ⅱ型呼吸衰竭。其中Ⅰ型患者會(huì)直接損傷肺組織，而影響患者呼吸系統(tǒng)的換氣功能，故給予呼吸支持是很重要的措施。既往機(jī)械通氣后會(huì)帶來較多的嚴(yán)重并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與肺損傷，故臨床醫(yī)師會(huì)優(yōu)先選擇無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV），但呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生最為直接的影響因素是呼吸道濕化模式，因此保證呼吸道充分濕化對(duì)機(jī)械通氣患者很關(guān)鍵［2-3］。近年來發(fā)展起來的高流量濕化氧療（High Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy，HFNC）可以調(diào)節(jié)氧流量與濃度，兼具良好的濕化與正壓效果而促進(jìn)肺泡復(fù)張的治療效果［4］。本研究擬選擇Ⅰ型急性呼吸衰竭患者，比較NPPV與HFNC改善患者的臨床效果，篩選最佳的呼吸道氧療模式，為臨床提供相關(guān)資料與借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年6月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院接受治療的160例Ⅰ型急性呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合Ⅰ型急性呼吸衰竭的診斷指南，PaO2＜60 mmHg［5］；（2）呼吸頻率＞25 次/min，經(jīng)傳統(tǒng)吸氧下氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200 mmHg，PaCO2＜45 mmHg［5］；（3）1 周以內(nèi)急性起病者。家屬簽署知情同意書，并通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大量呼吸道分泌物，無氣道保護(hù)能力者；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，并嚴(yán)重心律失常者；（3）入科前已氣管插管者；（4）合并嚴(yán)重的主要臟器疾病者；（5）意識(shí)紊亂，或存在躁動(dòng)不配合者；（6）有昏迷、嘔吐等無創(chuàng)呼吸機(jī)的禁忌證患者；（7）未引流的血?dú)庑亍０凑针S機(jī)數(shù)字法分為NPPV組與HFNC組，每組80例。HFNC 組與NPPV 組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、呼吸頻率、心率、PaCO2、PaO2、吸入氧體積分?jǐn)?shù)（FiO2）等比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05,表1），兩組患者具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%）］Tab.1 Comparison of general data between two groups［cases(%)］

1.2 治療方法

HFNC組：患者3 h內(nèi)接受Airvo2型加溫濕化高流量雙腔鼻鼻導(dǎo)管氧療呼吸機(jī)（新西蘭費(fèi)雪派克公司）實(shí)施通氣，初始參數(shù)設(shè)定100%氧濃度，吸入氧流量50 L/min，10 min缺氧仍無顯著改善，維持血氧飽和度（SpO2）≥92%與動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）≥88%，維持48h。若治療過程中低于以上指標(biāo)則需要進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)通氣治療。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整FiO2，當(dāng)FiO2＜0.5，且氧流量＜20 L/min時(shí)，撤除HFNC進(jìn)行普通低流量氧療，流速2～4 L/min。

NIPPV組：患者3 h內(nèi)接受口鼻面罩式V60型無創(chuàng)呼吸機(jī)（荷蘭Philips Respironics）輔助呼吸模式，選擇S/T模式對(duì)患者實(shí)施通氣。吸氣相正壓（IPAP）先從8開始調(diào)整至高參數(shù)，呼氣末正壓（PEEP）先從2開始調(diào)整至高參數(shù)，供氧流速為5～10 L/min，最終維持潮氣量在7～10 mL/kg，PEEP為5～10 cm H2O（1 cm=0.098 kPa），SpO2≥92%，注意調(diào)整FiO2、PEEP，維持48h。若SpO2＜92%或呼吸頻率＞40 次/min，則需要進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)通氣治療；當(dāng)供氧流速至4 L/min，IPAP＜12 cm H2O，PEEP＜4 cm H2O，則進(jìn)行普通低流量氧療，流速2～4 L/min。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

分析兩組患者在住院期間不帶呼吸機(jī)的時(shí)間、28 d內(nèi)行氣管插管例數(shù)、30 d死亡率、總住院時(shí)間；同時(shí)監(jiān)測(cè)患者0～48 h呼吸頻率、氧合指數(shù)變化，以及疼痛、腹脹。吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)支持途徑情況。采用修訂的面部表情疼痛（FPAS-R）［6］與視覺模擬評(píng)分法（VAS）［7］評(píng)估患者的疼痛情況，評(píng)分0～10 分，評(píng)分越高越疼痛。采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)［8］評(píng)估患者的吞咽障礙狀況，分為1～5 級(jí)，級(jí)別越高越嚴(yán)重。同時(shí)監(jiān)控兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)（0、6、24、48 h）的呼吸頻率與氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較

HFNC 組的吞咽功能洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)明顯優(yōu)于NPPV組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)情況比較［例（%）］Tab.2 Comparison of the results of water swallow test between two groups［cases(%)］

2.2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較

HFNC 組28 d 內(nèi)行氣管插管例數(shù)與30 d 死亡率明顯低于NPPV 組（P＜0.05），總住院時(shí)間明顯短于NPPV組（P＜0.05），而兩組在不帶呼吸機(jī)的時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者在臨床觀察指標(biāo)情況比較Tab.3 Comparison of clinical observation indicators between two groups

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)支持途徑、腹脹發(fā)生率比較

HFNC組與NPPV組在營(yíng)養(yǎng)支持途徑（完全經(jīng)口進(jìn)食、可經(jīng)口進(jìn)食、腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)、完全腸外營(yíng)養(yǎng)）情況比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而腹脹發(fā)生率為5.50%，明顯低于NPPV 組的22.50%（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率、氧合指數(shù)比較

兩組患者的呼吸頻率隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減低，在不同時(shí)間點(diǎn)（6、24、48 h）的呼吸頻率明顯小于治療0 h（P＜0.05）；而氧合指數(shù)隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸上升，在不同時(shí)間點(diǎn)（6、24、48 h）的氧合指數(shù)明顯大于治療0 h（P＜0.05）；同時(shí)HFNC 組在不同時(shí)間點(diǎn)（6、24 h）的呼吸頻率明顯小于NPPV 組（P＜0.05），而兩組在不同時(shí)間點(diǎn)（6、24、48 h）的氧合指數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

急性呼吸衰竭因起病急、進(jìn)展快、病死率高等導(dǎo)致首次住院患者死亡率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全與生活質(zhì)量［9］。臨床上多采用普通鼻導(dǎo)管和各種面罩實(shí)施氧療，而呼吸支持是Ⅰ型呼吸衰竭患者最主要的治療手段，是十分重要的措施［10］。然而，以上裝置因加溫和濕化能力十分受限，最大氧流量15 L/min，而在安靜狀態(tài)下普通人的最大氧流量30～40 L/min，Ⅰ型呼吸衰竭患者最高70 L/min，因此導(dǎo)致肺泡腔的氧濃度較低［11-12］。傳統(tǒng)的氣管插管機(jī)械通氣多因呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥引起較高的病死率［13］。研究表明無創(chuàng)正壓通氣可降低患者的呼吸做功與氣體交換，進(jìn)而降低氣管插管率和病死率［14-15］。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)支持途徑、腹脹發(fā)生率比較［例（%）］Tab.4 Comparison of nutritional support route and abdominal distension rate between two groups［cases(%)］

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率、氧合指數(shù)比較（±s）Tab.5 Comparison of respiratory rate and oxygenation index between two groups at different time points(Mean±SD)

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸頻率、氧合指數(shù)比較（±s）Tab.5 Comparison of respiratory rate and oxygenation index between two groups at different time points(Mean±SD)

*：與治療前0 h比較，P＜0.05

組別HFNC組NPPV組t值P值n 80 80呼吸頻率/次·min-1 0 h 29.29±5.17 30.56±5.25 1.541 0.125 6 h 24.56±4.24*27.16±4.69*3.536 0.001 24 h 21.50±3.84*25.49±4.05*6.394 0.000 48 h 20.87±3.12*22.49±3.67*1.522 0.130氧合指數(shù)/mmHg 0 h 133.04±21.67 131.22±23.55 23.55 0.611 6 h 166.11±33.53*162.16±32.69*0.754 0.452 24 h 175.50±28.54*167.49±30.05*1.728 0.085 48 h 178.50±33.14*173.49±34.05*0.943 0.347

NPPV在急性呼吸衰竭治療中發(fā)揮關(guān)鍵角色，可以改善患者的氧合功能，減小氣管插管率和病死率，但在一定程度上也會(huì)引起鼻腔干燥、氣胸、面罩不適等相關(guān)并發(fā)癥，甚至影響患者的吞咽功能，提高誤吸風(fēng)險(xiǎn)［16］。HFNC是近年來新的氧療方式，能夠精準(zhǔn)控制較高氧流量與濃度，能提供37 ℃相對(duì)濕度100%的氣體，兼具良好的濕化與正壓效果，避免氣道干燥，維持黏液纖毛系統(tǒng)與黏液正常分泌功能，促進(jìn)肺泡復(fù)張作用，不僅可以改善患者的氧合和呼吸窘迫癥狀，且具有良好的耐受性，增強(qiáng)舒適感與依從性［17］。張樂等［18］研究發(fā)現(xiàn)HFNC 治療肺結(jié)核并呼吸衰竭患者的舒適性和耐受性較NPPV更好，腹脹發(fā)生率和漏氣率更低，在治療后12、24 h的RR改善更明顯，而治療后48 h兩種療法的RR比較無明顯差異，同時(shí)治療后各時(shí)間點(diǎn)的SpO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2指標(biāo)比較也無明顯差異，以上提示HFNC與NPPV治療患者的療效相當(dāng)，但有更好的舒適性和耐受性，腹脹發(fā)生率和漏氣率更低，且在早期降低RR優(yōu)勢(shì)明顯。李雯莉等［19］分析HFNC 與NPPV 對(duì)急性低氧性呼吸衰竭患者的影響，結(jié)果顯示HFNC治療患者的氣管插管人數(shù)明顯較NPPV 更少，非機(jī)械通氣天數(shù)也更短，VAS 評(píng)分更低，以上提示HFNC 可以提高患者的舒適性，減輕治療過程中的疼痛。談定玉等［20］報(bào)道HFNC 與NPPV 治療慢性阻塞性肺疾病合并急性中度Ⅱ型呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)HFNC 與NPPV 的臨床療效相當(dāng)，但HFNC的治療耐受性更好，是臨床治療該類患者值得推廣的呼吸支持方式。本研究結(jié)果顯示，HFNC治療患者的吞咽功能洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級(jí)明顯優(yōu)于NPPV，28 d內(nèi)行氣管插管例數(shù)與30 d死亡率、腹脹發(fā)生率更低，總住院時(shí)間更短，但兩種療法在不帶呼吸機(jī)的時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持途徑（完全經(jīng)口進(jìn)食、可經(jīng)口進(jìn)食、腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)、完全腸外營(yíng)養(yǎng)）方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)（6、24 h）的呼吸頻率明顯優(yōu)于NPPV，而兩種療法在不同時(shí)間點(diǎn)的氧合指數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，HFNC 治療急性呼吸衰竭患者較NPPV具有更低的腹脹發(fā)生率，且對(duì)吞咽功能影響更小，28 d內(nèi)行氣管插管例數(shù)更少，30 d死亡率更低，同時(shí)呼吸頻率與氧合指數(shù)均明顯改善，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。