淺談如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作

劉彥飛

摘 要：國家醫(yī)保政策的出臺，是適應社會發(fā)展的一項改革，對老百姓帶來了更多的社會保障，也給醫(yī)院帶來更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)保管理工作能否做好，直接關系到參保方的切身利益，也能體現(xiàn)醫(yī)院的應對能力。筆者結(jié)合自身過年的工作經(jīng)驗，在參考相關資料的基礎上，對如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了如下建議：確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理；建立信息平臺，合理利用病案資源；加強醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量；加強財務管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控；制定培訓機制，完善獎懲制度。

關鍵詞：醫(yī)院 醫(yī)保管理 管理工作

一、確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理

醫(yī)院應當成立專門負責醫(yī)保管理工作的部門，在臨床科室的醫(yī)保管理方面，應設立兼職醫(yī)保聯(lián)絡員，護士長負責收費，并且制定詳細的規(guī)章制度，這樣整個醫(yī)院自上而下、由內(nèi)而外都有環(huán)環(huán)相扣、層層落實的醫(yī)保管理體系。

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作關系到很多管理部門，包括護理部門、財務部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強全院工作人員對醫(yī)保工作的重視十分必要，應當不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保部門要接受省、市、區(qū)醫(yī)保中心和醫(yī)院院長的領導，認真執(zhí)行上級部門的規(guī)定，還需加強與其他科室的配合。醫(yī)保部門要配合藥劑科及計算機房對目錄庫信息的修正和維護，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項目。醫(yī)保部門還要與醫(yī)務科及護理部協(xié)作要求各科室各種報告單的數(shù)量應與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費用。嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協(xié)議書簽署內(nèi)容應明確、具體；與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結(jié)算準確無誤等。

二、建立信息平臺，合理利用病案資源

病案是患者報銷醫(yī)療費用的可靠憑證，其詳細記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護理等相關情況，對患者住院天數(shù)、術后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)信息有準確的說明，真實完整地記錄患者從病情發(fā)生經(jīng)過治療到好轉(zhuǎn)的過程，是患者健康的證明。病案在醫(yī)保監(jiān)督審核中的作用不容小覷，醫(yī)保機構(gòu)通過對病案的審核，可以起到監(jiān)督醫(yī)療費用合理使用、防止不必要浪費的作用，還能為參保人員對醫(yī)療費用存在異議的情況進行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協(xié)調(diào)醫(yī)保機構(gòu)、參保單位、參保人以及醫(yī)院的關系。管理病案信息的工作人員應當在落實醫(yī)療保險改革的進程中不斷提高病案資料在醫(yī)保中的價值和作用，從而為醫(yī)院的順利運行和有效管理做出貢獻，增強醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益，最終推進醫(yī)院更好地發(fā)展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫(yī)院應當不斷加強信息化建設，從而增強管理工作的效率和質(zhì)量。高效、準確、快捷的病案管理系統(tǒng)能夠為醫(yī)院的重大決策提供依據(jù)，也是醫(yī)院實現(xiàn)各項科學管理的重要保障，同時為患者提供網(wǎng)上專家會診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時而可靠的信息。

三、加強醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量

為了保證醫(yī)院能在市場競爭中獲勝，必須規(guī)范醫(yī)療服務行為并且處理好醫(yī)保機構(gòu)、患者以及醫(yī)院三者之間的關系。制定一系列包括診療項目、手術方式以及住院天數(shù)等在內(nèi)的標準制度，嚴格規(guī)范藥品規(guī)范使用制度、醫(yī)院病歷書寫制度、處方制度、醫(yī)保患者住院管理制度、大型檢查審批、非醫(yī)保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。在藥品的使用方面，應當調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品比例，倡導醫(yī)生盡量給患者開醫(yī)保用藥，還應對每月高用藥品種進行監(jiān)督和分析。為了方便醫(yī)生查看醫(yī)保藥品，可在計算機程序內(nèi)標識出“醫(yī)保用藥”，嚴格控制貴重藥品和自費藥品的開出頻率。除此之外，醫(yī)院的藥品質(zhì)量控制部門應定時進行檢查，約束藥品的合理使用，并及時進行指導，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫(yī)院成本。建立醫(yī)保工作責任制，根據(jù)各科專業(yè)特點在醫(yī)保中心下達部分“單病種”付費基礎上，把定額標準發(fā)放給各個科室，醫(yī)務人員即要遵循醫(yī)學規(guī)律因病施治，還要考慮醫(yī)保政策和患者醫(yī)療費用支出。

四、加強財務管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控

為了避免出現(xiàn)財務部門與醫(yī)保部門賬目不一致，應當加快建設對賬制度。醫(yī)保部門根據(jù)患者的實際信息建立藥費結(jié)算報表并送審上級部門審核，與財務部門賬單相對照，保證賬目的一致?？梢栽凇皯蔗t(yī)療款/醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬”的科目下設置明細科目，對不同情況的醫(yī)保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關醫(yī)保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫(yī)保資金的管理。醫(yī)院通過全成本預算的方法加強各方面的預算，預算出醫(yī)療服務成本并對醫(yī)保資金進行劃撥。從劃撥到使用的全過程都納入到核算范圍中，確定負責人，保證醫(yī)院與科室之核算成本與財務部門賬目相一致。通過這種財務管理及監(jiān)控對會計信息的可靠和醫(yī)保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫(yī)院的內(nèi)控制度建設，完善會計和審計制度。對醫(yī)保資金的申報、審批以及應收款進行計算機確認，能夠有效地減少人為失誤。對醫(yī)保資金內(nèi)控制度中的薄弱環(huán)節(jié)加強監(jiān)督，及時處理存在的問題。

五、制定培訓機制，完善獎懲制度

加強在醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)保政策和法規(guī)的宣傳，通過培訓讓醫(yī)護人員明確醫(yī)保用藥的目錄，確保醫(yī)護人員正確認識與貫徹醫(yī)保政策。加大對護士長以及醫(yī)保聯(lián)絡員的培訓力度，保證其能夠牢固掌握醫(yī)保政策并認真執(zhí)行，對醫(yī)生的用藥和檢查按照醫(yī)保的要求進行監(jiān)督，從而減少不必要的浪費。

此外，醫(yī)保部門還應結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定出一套科學、合理的獎懲措施，從而為醫(yī)護人員隨時查閱提供便利，有利于形成監(jiān)督效應。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭畹陌l(fā)生，那么該醫(yī)生應承擔起損失，如有多次違規(guī)操作，應對其行為進行嚴肅處理。醫(yī)院的醫(yī)保部門應及時與各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，對醫(yī)保工作執(zhí)行中遇到的難題進行匯報，從而獲得各級經(jīng)辦機構(gòu)的指導和幫助，及時解決這些問題。另外，醫(yī)院應當不斷進行自我約束和自我檢查，對醫(yī)保政策和制度認真地學習和貫徹，保證醫(yī)院真正為參保單位及參保人員服務，讓參保方獲得真正的益處，實現(xiàn)醫(yī)院與患者及醫(yī)保方共贏局面。

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（作者單位：烏海市人民醫(yī)院 內(nèi)蒙古烏海市 016000）