脾動(dòng)脈瘤外科治療方法的選擇(附52例報(bào)告)

張志功 朱化剛 查斌山 謝文濤 魏猛 李俊

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·論 著·(脾臟外科專題)

脾動(dòng)脈瘤外科治療方法的選擇(附52例報(bào)告)

張志功 朱化剛 查斌山 謝文濤 魏猛 李俊

目的 探討開放手術(shù)和介入手術(shù)在脾動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用。方法 回顧性分析2010年1月至2015年6月期間脾動(dòng)脈瘤病人52例，分為開放手術(shù)組24例和介入組28例。比較術(shù)前臨床參數(shù)、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果 兩組病人術(shù)前臨床參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開放手術(shù)組有3例行脾動(dòng)脈結(jié)扎、5例行脾動(dòng)脈瘤切除、3例行脾動(dòng)脈重建、13例行脾動(dòng)脈瘤聯(lián)合脾切除，全組有3例為急診手術(shù)；介入組中有10例行近心端脾動(dòng)脈栓塞、14例行近遠(yuǎn)心端脾動(dòng)脈栓塞、1例行瘤體內(nèi)栓塞、2例行支架置入、1例為聯(lián)合方法，全組有4例為急診手術(shù)，1例為中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。介入手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)組(2/28比7/24，P<0.05)，無死亡病例(0/28比1/24)，住院時(shí)間明顯少于開放手術(shù)組(4.8±1.4) d和(10.3±2.8) d，P<0.05。結(jié)論 脾動(dòng)脈瘤病人采用介入治療在近期療效方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)，在技術(shù)上是安全可行的。

脾動(dòng)脈瘤；介入；手術(shù)

脾動(dòng)脈瘤是指脾動(dòng)脈主干直徑大于1 cm時(shí)的脾動(dòng)脈全層的瘤樣擴(kuò)張，由Beaussier于1770年首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道[1]。脾動(dòng)脈瘤病人在臨床上多無癥狀，大部分為偶然發(fā)現(xiàn)。其發(fā)病率在腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤中位居第三，隨著影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，其發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)[2-3]。脾動(dòng)脈瘤瘤體多為單發(fā)，大部分位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3分支尤其是近分叉處，其直徑多在3 cm以下[2]。脾動(dòng)脈瘤最大的威脅在于其發(fā)生破裂，具體的破裂風(fēng)險(xiǎn)迄今缺乏前瞻性的研究。有報(bào)道指出當(dāng)瘤體直徑超過2 cm時(shí)，其破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，往往需要外科干預(yù)[4]。而一旦脾動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，其死亡率平均約25%[5]。一般認(rèn)為，當(dāng)存在瘤體直徑大于2 cm、瘤體增長(zhǎng)迅速、出現(xiàn)腹部癥狀、伴有門靜脈高壓癥或懷孕等因素時(shí)，需要外科積極干預(yù)[6]。

當(dāng)前針對(duì)脾動(dòng)脈瘤的外科治療主要包括：①傳統(tǒng)開放手術(shù)：包括單純脾動(dòng)脈主干結(jié)扎、脾動(dòng)脈瘤切除(血管曠置或重建)、脾動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合脾臟切除等；②腹腔鏡下脾動(dòng)脈結(jié)扎、脾動(dòng)脈瘤切除或聯(lián)合脾臟切除等；③介入手術(shù)：自2000年以來，血管介入手術(shù)蓬勃興起，其在脾動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用越來越多。主要包括脾動(dòng)脈主干或瘤體栓塞，以及采用覆膜支架行腔內(nèi)隔絕等方法[7]。

為進(jìn)一步明確不同的外科方法在脾動(dòng)脈瘤治療方面的利弊，本文將回顧性研究52例脾動(dòng)脈瘤病人的臨床資料，并分析不同治療方法的具體療效，希望為今后此類疾病的合理化治療提供一定的參考。

資料與方法

一、一般資料

選取2010年1月至2015年6月期間安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的診斷為“脾動(dòng)脈瘤”并經(jīng)外科處理的病人共52例。其中男性21例，女性31例，年齡28～77歲，平均(49.1±10.2)歲。按照外科處理方法分為開放手術(shù)組24例及介入組28例。術(shù)前統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：脾動(dòng)脈瘤數(shù)量、脾動(dòng)脈瘤直徑(影像學(xué)報(bào)告的瘤體最大徑)、脾動(dòng)脈瘤位置(脾動(dòng)脈主干均分為3段，記錄瘤體所在位置)、病人主要癥狀及術(shù)前合并癥等。

二、外科處理方法

本組資料中開放手術(shù)方法包括單純脾動(dòng)脈主干結(jié)扎、脾動(dòng)脈瘤切除(血管曠置)、脾動(dòng)脈瘤切除加脾動(dòng)脈重建(采用自體大隱靜脈)及脾動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合脾臟切除等。介入手術(shù)方法包括瘤體近心端脾動(dòng)脈主干栓塞(栓塞材料均為彈簧圈，下同)、瘤體近端及遠(yuǎn)端心端脾動(dòng)脈主干栓塞(“三明治”法)、單純瘤腔栓塞、采用覆膜支架行腔內(nèi)隔絕以及以上介入方法的聯(lián)合應(yīng)用等。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組病人急診手術(shù)的例數(shù)以及介入組中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的例數(shù)。

三、術(shù)后觀察指標(biāo)

兩組病人術(shù)后觀察指標(biāo)包括：①術(shù)后并發(fā)癥：參照Clavien-Dindo術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)[8]，記錄Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥；②再手術(shù)率：包括介入術(shù)后瘤體栓塞不滿意行再次介入以及開放手術(shù)處理術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；③住院期間死亡率；④住院時(shí)間。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS(10.01版)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人術(shù)前資料比較

兩組脾動(dòng)脈瘤病人術(shù)前資料比較見表1。開放手術(shù)組男性10例，女性14例，平均年齡(48.9±8.7)歲；介入組男性11例，女性17例，平均年齡(51.4±10.6)歲。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。人均脾動(dòng)脈瘤數(shù)量前者為(1.2±0.4)個(gè)，后者為(1.3±0.5)個(gè)。開放手術(shù)組脾動(dòng)脈瘤平均直徑(3.1±1.0) cm，介入手術(shù)組(3.3±0.9) cm。在脾動(dòng)脈瘤所處位置方面，兩組均有半數(shù)以上的病例瘤體位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3。以上參數(shù)在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。兩組病人中均有一半以上無明顯臨床癥狀，在有癥狀的病人中，多表現(xiàn)為腹痛和腹部包塊。開放手術(shù)組和介入組分別有3例和4例病人因脾動(dòng)脈瘤破裂而急診入院。兩組病人的術(shù)前合并癥主要有高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、門靜脈高壓癥等，開放手術(shù)組中有3例病人為孕婦。

表1 脾動(dòng)脈瘤病人術(shù)前臨床資料一覽表

二、兩組病人的外科處理方法

兩組病人的外科處理具體方法，上述因脾動(dòng)脈瘤破裂急診入院的病人均行急診手術(shù)，其余病人為擇期手術(shù)。在開放手術(shù)組，有3例病人僅行單純脾動(dòng)脈結(jié)扎，其中2例為脾動(dòng)脈瘤破裂行急診手術(shù)病人；有5例病人行脾動(dòng)脈瘤切除，未重建脾動(dòng)脈主干；有3例病人在瘤體切除后利用自體大隱靜脈進(jìn)行了脾動(dòng)脈主干重建，以上病人均保留了脾臟。有13例病人行脾動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合脾臟切除，其中有11例屬于瘤體位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3近脾門者。在介入組，有10例病人僅行瘤體近心端脾動(dòng)脈主干栓塞，其中9例為瘤體位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3近脾門者。有14例病人同時(shí)栓塞了瘤體近端及遠(yuǎn)端的脾動(dòng)脈主干，即“三明治”法。有1例急診手術(shù)病人術(shù)中僅行了瘤體內(nèi)栓塞，未處理脾動(dòng)脈主干。有2例瘤體位于脾動(dòng)脈中段1/3的病人采用覆膜支架進(jìn)行了腔內(nèi)隔絕。還有1例病人因瘤體突出于脾動(dòng)脈主干中段側(cè)壁，在行瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞后，再用覆膜支架進(jìn)行了腔內(nèi)隔絕，亦即聯(lián)合方法。上述3例病人均保留了脾動(dòng)脈主干的血供。在介入組中，有1例病人因脾動(dòng)脈解剖異常且走行迂曲，介入未能成功，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

三、兩組病人術(shù)后指標(biāo)比較

兩組病人術(shù)后指標(biāo)比較見表2。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，介入組明顯低于開放手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。開放手術(shù)組并發(fā)癥主要為：腹腔內(nèi)出血1例(為行脾動(dòng)脈重建病人)；胰瘺1例(為行脾動(dòng)脈瘤切除病人)；腸梗阻2例及嚴(yán)重感染1例(均為聯(lián)合脾臟切除病人)；切口裂開1例(為行脾動(dòng)脈結(jié)扎病人)；重要臟器功能損害并衰竭1例(為脾動(dòng)脈瘤破裂急診行動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合脾切除病人)，該病人住院期間死亡。上述并發(fā)癥中有3例病人接受了再次手術(shù)(腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、切口裂開各1例)。介入組2例并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈，未行二次手術(shù)。介入組中有1例近端脾動(dòng)脈栓塞病人術(shù)后1周復(fù)查影像學(xué)，瘤體較前繼續(xù)增大，4周后行再次介入痊愈。介入組無住院死亡病人。

表2 兩組病人術(shù)后指標(biāo)比較

在住院時(shí)間方面，開放手術(shù)組明顯長(zhǎng)于介入組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

脾動(dòng)脈瘤是內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中最常見的一種類型，由于其多為偶然發(fā)現(xiàn)且存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，故該疾病的治療日益受到重視[9]。自從1940年MacLeod等[10]首次報(bào)道手術(shù)處理脾動(dòng)脈瘤以來，長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)開放手術(shù)和保守治療是該疾病的兩大主要治療手段。開放手術(shù)在切除瘤體或阻斷瘤體血供的基礎(chǔ)上，可以聯(lián)合血管重建或切除脾臟，有報(bào)道認(rèn)為其具有較確切的長(zhǎng)期療效。但因其創(chuàng)傷較大，短期并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]。而保守治療多適用于瘤體較小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的高齡病人，其長(zhǎng)期預(yù)后難料[4]。進(jìn)入21世紀(jì)以來，隨著血管介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入方法在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤包括脾動(dòng)脈瘤治療領(lǐng)域的應(yīng)用日漸增多，有報(bào)道顯示其具有較滿意的近期療效[12-13]。

本組研究從一般資料來看，兩組病人人數(shù)相近，在性別分布、年齡、動(dòng)脈瘤數(shù)量、大小、位置及伴隨癥狀等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。全組女性病人人數(shù)較多，這與大多數(shù)報(bào)道相符，具體原因尚未清楚，有學(xué)者推測(cè)與女性激素水平相關(guān)[14]。本組病例中脾動(dòng)脈瘤直徑均值大于3 cm，符合通行的脾動(dòng)脈瘤外科處理指征(瘤體直徑>2 cm)[15]。全組半數(shù)以上病人無自覺癥狀，但共有7例病人發(fā)生了瘤體自發(fā)破裂而急診入院，比例較高(考慮三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診因素)且病情兇險(xiǎn)。在術(shù)前合并癥方面，除了高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等血管外科疾病常見危險(xiǎn)因素以外，門靜脈高壓癥及孕婦也占一定的比例。有研究提示[6]，懷孕期間或合并門靜脈高壓癥是脾動(dòng)脈瘤自發(fā)破裂的高危因素，應(yīng)當(dāng)積極處理。

在外科處理方法上，脾動(dòng)脈瘤破裂病人均行急診手術(shù)，其中有4例通過介入手術(shù)完成，方法為脾動(dòng)脈主干栓塞或僅僅瘤腔栓塞，均取得了成功。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，其在腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈急性出血搶救中的應(yīng)用越來越廣泛，在某些領(lǐng)域已作為一線治療，其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)也與急診搶救中“損傷控制”的理念相契合[16]。同樣在開放手術(shù)組，脾動(dòng)脈瘤破裂的手術(shù)操作也應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效，以減少手術(shù)的二次打擊。本組中有2例急診病人僅行脾動(dòng)脈主干單純結(jié)扎，也達(dá)到了治療目的。在擇期手術(shù)中，瘤體的位置和脾動(dòng)脈的形態(tài)對(duì)于手術(shù)方式的選擇影響很大。在開放手術(shù)中，當(dāng)解剖學(xué)因素比較理想時(shí)，可以考慮切除瘤體后重建脾動(dòng)脈主干，材料以自身大隱靜脈為主。但該術(shù)式耗時(shí)較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，須謹(jǐn)慎抉擇。如不行脾動(dòng)脈重建，僅切除脾動(dòng)脈瘤亦可，但需要承擔(dān)脾臟缺血的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)瘤體緊鄰脾門時(shí)，保留脾臟往往比較困難。本組中行聯(lián)合脾臟切除者，大多數(shù)屬于瘤體位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3近脾門者。在介入手術(shù)中，當(dāng)瘤體靠近脾門時(shí)，大多只能行瘤體近心端脾動(dòng)脈主干栓塞；當(dāng)瘤體位于脾動(dòng)脈中段時(shí)，比較推薦同時(shí)栓塞瘤體近端及遠(yuǎn)端的脾動(dòng)脈主干(“三明治”法)，以確保瘤腔血供中斷。隨著介入技術(shù)和材料的進(jìn)步，選用合適的覆膜支架，在治療脾動(dòng)脈瘤的同時(shí)保障脾動(dòng)脈主干血供的腔內(nèi)隔絕療法也開始有了越來越多的應(yīng)用[9]。本組病例中，有3例瘤體位于脾動(dòng)脈中段的病人采用了覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療，其中1例聯(lián)合了瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞，保留了脾動(dòng)脈主干的血供。在中轉(zhuǎn)開放手術(shù)方面，僅1例病人因解剖因素介入未能成功，有較高的技術(shù)成功率和可行性。

為反映兩種治療方法的近期療效，需要統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及住院時(shí)間等方面的數(shù)據(jù)。參照Clavien-Dindo術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)，介入組Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)組，無死亡病例，在住院時(shí)間上也明顯少于開放手術(shù)組。脾梗死或脾膿腫是脾動(dòng)脈主干栓塞術(shù)后比較令人擔(dān)心的并發(fā)癥，Piffaretti等[17]學(xué)者認(rèn)為，發(fā)生脾梗死病例的瘤體多位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端，其發(fā)生率多在30%以下，且大多可以經(jīng)保守治療通過側(cè)支代償而恢復(fù)，較少進(jìn)展為脾膿腫或需要手術(shù)處理。本組全部病例僅有1例發(fā)生脾梗死，經(jīng)保守治療后痊愈。較之開放手術(shù)，再次介入是介入手術(shù)特有的并發(fā)癥，本組1例病人因僅行近端脾動(dòng)脈栓塞，術(shù)后瘤體繼續(xù)增大，于術(shù)后4周再次介入后治愈。開放手術(shù)組發(fā)生的7例并發(fā)癥中，有4例為聯(lián)合脾臟切除，創(chuàng)傷較大。其中1例住院期間死亡病人因脾動(dòng)脈瘤破裂行急診開放手術(shù)，失血性休克加上聯(lián)合臟器切除的二次打擊，使得病人出現(xiàn)重要臟器功能衰竭并最終死亡。

上述結(jié)果表明，脾動(dòng)脈瘤病人采用介入治療在近期療效方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)，在技術(shù)上是可行及安全的。最近一篇系統(tǒng)回顧納入了1 321例脾動(dòng)脈瘤病人，比較了開放手術(shù)、介入手術(shù)及保守治療的療效，結(jié)果提示介入手術(shù)在短期療效及圍手術(shù)期并發(fā)癥方面優(yōu)于開放手術(shù)，開放手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率及再介入率較低[18]。上文的作者又進(jìn)一步比較了不同療法間的花費(fèi)/獲益比，納入了生活質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)論為介入手術(shù)能給病人帶來最佳的花費(fèi)/獲益比[19]。

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Surgical procedures of splenic artery aneurysms (52 cases)

ZhangZhigong,ZhuHuagang,ZhaBinshan,XieWentao,WeiMeng,LiJun.

DepartmentofVascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

ZhuHuagang,Email:huagzhu@yeah.net

Objective To investigate the application of open surgery and intervention in the treatment of splenic artery aneurysms. Methods The clinical data of 52 patients with splenic artery aneurysms admitted in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from Jan. 2010 to June 2015 were retrospectively analyzed. All patients were divided into open surgery group (24 cases) and intervention group (28 cases). Clinical parameters before operation, maneuver of operation, complications after operation, mortality and hospital stay were recorded and compared. Results The clinical parameters before operation didn't show significant difference between two groups. There were 3 cases of splenic artery ligation, 5 cases of aneurysm resection, 3 cases of splenic artery reconstruction and 13 cases of aneurysm + spleen resection in open surgery group, and 10 cases of embolization in proximal splenic artery, 14 cases of "Sandwich" embolization, 1 case of aneurysm lumen embolization, 2 cases of endovascular repair by stent grafts and 1 case of combined method in intervention group. There was no death in intervention group. The incidence of complications in intervention group was significantly lower than in open surgery group (2/28 vs. 7/24,P<0.05), and hospital stay in intervention group was shorter than in open surgery group (4.8±1.4 days vs. 10.3±2.8 days,P<0.05). Conclusions The intervention method has better short-term results than open surgery, and is feasible and safe for splenic artery aneurysms.

Splenic artery aneurysm; Intervention; Operation

國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(81100251)

230022 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科

朱化剛，Email:huagzhu@yeah.net

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.012

2015-10-20)