靜脈穿刺點(diǎn)的選擇對(duì)腎動(dòng)脈磁共振成像的影響*

李淑明 劉玉濤 洪國(guó)斌

近年來(lái)，隨著磁共振時(shí)間分辨率的提高，無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的腎動(dòng)脈磁共振成像已成為臨床排查腎血管病變的主要檢查方法[1-3]。靜脈穿刺點(diǎn)的選擇是保證對(duì)比劑快速、穩(wěn)定、順利地團(tuán)注于腎動(dòng)脈靶血管的主要因素之一，不同的穿刺點(diǎn)影響著對(duì)比劑到達(dá)腎動(dòng)脈的時(shí)間[3-4]，從而影響圖像質(zhì)量，本研究正是基于這一因素，探討臨床常選的上肢肘正中靜脈穿刺點(diǎn)和不常選的下肢足背靜脈穿刺點(diǎn)對(duì)磁共振腎動(dòng)脈成像的圖像質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年6月-2014年11月需行腎動(dòng)脈磁共振成像患者32例，排除心功能不全和下肢靜脈曲張患者，其中男20例，女12例，年齡20~75歲，平均52.8歲。隨機(jī)分為兩組，每組16例，分別選擇肘正中靜脈或手背靜脈作為穿刺點(diǎn)。

1.2 方法

1.2.1 掃描前護(hù)理 檢查前，向患者講解檢查過(guò)程及注意事項(xiàng)，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)手術(shù)史，體內(nèi)有無(wú)置入金屬，有無(wú)人工耳蝸等磁性物體，排除磁共振檢查禁忌證，并讓患者簽字確認(rèn)，本人無(wú)法書(shū)寫(xiě)時(shí)，由家屬代簽；詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，讓患者認(rèn)真閱讀增強(qiáng)同意書(shū)，并由本人或家屬確認(rèn)簽字，提前訓(xùn)練患者呼吸配合，呼吸無(wú)法配合者，檢查時(shí)由家屬在旁邊協(xié)助閉氣，選用20 G型號(hào)靜脈留置針?lè)謩e在肘正中靜脈處或足背靜脈處穿刺，沿著血管傾斜15°~20°進(jìn)針，有回血時(shí)，再進(jìn)1~2 cm，固定留置針并封管[5-9]，進(jìn)入檢查室后再連接高壓注射器。

1.2.2 掃描技術(shù) 選用GE signa excite 1.5T核磁共振掃描儀和瑪高注射器，8通道腹部線圈，患者仰臥，腳先進(jìn)，雙手置于頭頂，安裝呼吸檢測(cè)帶，先定位掃描，再行2D-TOF掃描做腎動(dòng)脈血管定位像，然后注射2 mL對(duì)比劑行Test Bolus小劑量峰值測(cè)試，監(jiān)測(cè)點(diǎn)為腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈開(kāi)口處，計(jì)算兩組腎動(dòng)脈峰值時(shí)間；再行腎動(dòng)脈Cor Cemra FT透視觸發(fā)成像，注藥前先采集1期蒙片，在實(shí)時(shí)監(jiān)控對(duì)比劑注射后胸主動(dòng)脈的信號(hào)強(qiáng)度，當(dāng)監(jiān)測(cè)到胸主動(dòng)脈充滿(mǎn)對(duì)比劑高信號(hào)時(shí)啟動(dòng)掃描，此時(shí)，有5 s延遲時(shí)間以告知患者先吸氣后吐氣再屏氣15 s左右，采集3期，每期間隔5 s左右，整個(gè)檢查時(shí)間控制在5 min內(nèi)，對(duì)比劑0.2 mol/kg+20 mL生理鹽水，注射速度3 mL/s，足背穿刺組注入生理鹽水30 mL，其他相同，觀測(cè)點(diǎn)均為胸主動(dòng)脈，掃描參數(shù)：TE Minimum，Band width 62.5，F(xiàn)lip Angle 25，Prep Time Auto，F(xiàn)req320，Phase 192，Nex 1，Phase Fov 1，F(xiàn)ov 42，slab 36，Slice Thickness 2.4，K空間為橢圓中心填充。

1.2.3 圖像評(píng)價(jià) 掃描結(jié)束后，圖像自動(dòng)傳至ADW4.4后處理工作站，用工作站后處理軟件VIEW自助分析測(cè)量項(xiàng)目評(píng)價(jià)腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈開(kāi)口處信號(hào)強(qiáng)度，待測(cè)圖像為原始圖像重建5 mm軸位像為基礎(chǔ)，分別測(cè)左右腎動(dòng)脈開(kāi)口處信號(hào)強(qiáng)度，并記錄；用后處理IVI工具重建動(dòng)脈期腎動(dòng)脈圖像，以最大密度投影Mip和容積投影VR圖像呈現(xiàn)立體像，并重建薄層圖像以顯示微小病變，厚度分別選薄層10 mm和2 mm之間，以顯示腎動(dòng)脈血管病變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，分別以軸位和冠狀位等二維顯示和多角度旋轉(zhuǎn)電影顯示，圖像評(píng)價(jià)由三位副主任醫(yī)生和一位副主任技師分別評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈成像效果，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：顯示腎動(dòng)脈主干為1分，多顯示一級(jí)加1分，腎靜脈顯示扣1分，統(tǒng)計(jì)三位醫(yī)生和技師的圖像評(píng)分，取評(píng)分平均值，作為該支血管像的最終評(píng)分，按照楊正漢等[10]圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)方法在同一后處理工作站先測(cè)量重建5 mm的腎動(dòng)脈血管信號(hào)強(qiáng)度和同層背部肌肉信號(hào)強(qiáng)度及同層面圖像外空間區(qū)域的相位編碼上的背景噪聲，并記錄，最后計(jì)算兩側(cè)腎動(dòng)脈血管的圖像質(zhì)量：腎動(dòng)脈圖像的信噪比（SNR=S1/SD，其中S1為腎動(dòng)脈開(kāi)口層面腎動(dòng)脈信號(hào)強(qiáng)度，SD選同層面相位編碼方向背景噪聲）和腎動(dòng)脈圖像的對(duì)比信噪比（CNR=∣S1-S2∣÷SD，其中S1為腎動(dòng)脈開(kāi)口層面腎動(dòng)脈信號(hào)強(qiáng)度，S2選同層背部肌肉信號(hào)強(qiáng)度，SD選同層面相位編碼方向背景噪聲）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由軟件PASS 18完成，分別對(duì)兩組腎動(dòng)脈成像峰值時(shí)間、圖像效果評(píng)分、腎動(dòng)脈圖像質(zhì)量SNR及CNR進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者均成功完成腎動(dòng)脈磁共振峰值測(cè)試和腎動(dòng)脈血管成像，患者呼吸配合良好，其中25例可自己很好地完成屏氣，7例需家屬或陪人在旁邊協(xié)助捏鼻子屏氣配合，采集的圖像均未出現(xiàn)呼吸等運(yùn)動(dòng)偽影，檢查后患者一般狀況良好，未出現(xiàn)對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)和其他不適，兩組靜脈穿刺點(diǎn)未出現(xiàn)對(duì)比劑滲漏或注射不暢現(xiàn)象，32例均獲得清晰腎動(dòng)脈血管圖像，其中12例腎動(dòng)脈未見(jiàn)異常，共有67支腎動(dòng)脈顯影，狹窄21支，另有1支完全閉塞。穿刺點(diǎn)肘正中靜脈和手背靜脈在腎動(dòng)脈延遲峰值時(shí)間上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組腎動(dòng)脈監(jiān)測(cè)點(diǎn)的信號(hào)強(qiáng)度，圖像SNR和CNR及圖像評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同穿刺點(diǎn)延遲峰值時(shí)間、監(jiān)測(cè)點(diǎn)的信號(hào)強(qiáng)度、SNR和CNR及圖像評(píng)分比較（x-±s）

3 討論

肘正中靜脈粗大，且走行較直，是腎動(dòng)脈磁共振成像的首選穿刺點(diǎn)，包括手背靜脈等上肢靜脈均可滿(mǎn)足成像[2]，然而，部分肥胖患者，上肢靜脈血管纖細(xì)致護(hù)士難以尋找穿刺血管，或長(zhǎng)期靜脈輸液致上肢靜脈血管穿刺失敗，不得不考慮穿刺下肢的足背靜脈[3-4]，由于兩者離心臟距離不同和對(duì)比劑射入心臟前的循環(huán)路徑不同[8]，會(huì)導(dǎo)致靶血管的峰值延遲時(shí)間差異較大[3-4]，本研究監(jiān)測(cè)到兩者峰值時(shí)間相差21 s左右，因此，腎動(dòng)脈成像中，無(wú)論采用何種技術(shù)成像，當(dāng)選擇足背靜脈點(diǎn)為穿刺點(diǎn)時(shí)，操作者要清楚在峰值時(shí)間的客觀差，避免對(duì)成像技術(shù)的不自信，導(dǎo)致檢查失敗。

雖然兩者所導(dǎo)致的峰值時(shí)間不同，但成像過(guò)程中操作者選用了不受時(shí)間影響的磁共振透視觸發(fā)技術(shù)，并沒(méi)應(yīng)用Test Bolus測(cè)試的延遲時(shí)間，主要是操作者認(rèn)為前者成像技術(shù)更直觀，穩(wěn)定性好，后者僅用于本研究的峰值對(duì)比，Cemra FT透視觸發(fā)技術(shù)通過(guò)肉眼觀測(cè)來(lái)啟動(dòng)掃描，在流速盡可能相同下，對(duì)比劑最終會(huì)團(tuán)注到腎動(dòng)脈，只是足背靜脈組監(jiān)測(cè)的時(shí)間較長(zhǎng)，考慮到足背靜脈組的循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)于肘正中靜脈組，在保證對(duì)比劑相同，足背靜脈組增加了10 mL生理鹽水，理論上保證了對(duì)比劑的持續(xù)推注，從本研究測(cè)得腎動(dòng)脈開(kāi)口處的腎動(dòng)脈信號(hào)強(qiáng)度，兩組分別為（751.25±14.2）和（738.98±31.3），通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)差異，說(shuō)明只要對(duì)比劑推注暢順，并且有持續(xù)的推力，穿刺點(diǎn)的遠(yuǎn)近不會(huì)影響靶血管的顯影。

圖像的信噪比和對(duì)比信噪比是評(píng)價(jià)磁共振圖像質(zhì)量的重要參數(shù)，SNR指圖像中有用信號(hào)與背景噪聲的強(qiáng)度之比，圖像SNR越大圖像會(huì)更清晰，受檢組織的信號(hào)強(qiáng)度高，背景顆粒噪聲低；CNR越大，代表組織間的信號(hào)差別越大，圖像對(duì)比度越好，提高病變檢出率[9，11]。本研究在測(cè)試腎動(dòng)脈血管的信號(hào)強(qiáng)度外，還在腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈開(kāi)口層面分別計(jì)算了靶血管與背景噪聲的SNR和腎動(dòng)脈與周?chē)∪獾腃NR，通過(guò)對(duì)比分析，兩組血管像的SNR分別為肘正中靜脈穿刺點(diǎn)（73.11±4.5），足背靜脈穿刺點(diǎn)（71.96±9.5），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)明顯差異，說(shuō)明足背靜脈穿刺點(diǎn)所致腎動(dòng)脈血管的信號(hào)強(qiáng)度可達(dá)到肘正中靜脈穿刺點(diǎn)信號(hào)強(qiáng)度，可滿(mǎn)足臨床診斷要求。同時(shí)與周?chē)M織的圖像CNR分別為肘正中靜脈點(diǎn)（41.74±9.3），足背靜脈點(diǎn)（40.24±12.6），兩組圖像CNR評(píng)價(jià)無(wú)差異，圖像清晰，因此應(yīng)用兩種靜脈穿刺點(diǎn)行磁共振腎動(dòng)脈成像圖像評(píng)分均能滿(mǎn)足臨床診斷需要，兩組的評(píng)分分別為肘正中靜脈點(diǎn)（3.3±0.3），足背靜脈點(diǎn)（3.0±0.5），說(shuō)明穿刺點(diǎn)的不同對(duì)血管圖像質(zhì)量無(wú)影響。

穩(wěn)定的信號(hào)強(qiáng)度奠定了清晰血管圖像的基礎(chǔ)，32例患者的重建圖像均完全滿(mǎn)足臨床診斷要求，可使腎動(dòng)脈顯影三級(jí)血管以上，圖像清晰，受腎靜脈干擾少，圖像評(píng)分兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在圖像重建過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，足背靜脈組所顯影的腎實(shí)質(zhì)比肘正中靜脈組稍多，雖然不影響診斷，本研究也未計(jì)入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但足夠說(shuō)明足背靜脈組的對(duì)比劑在腎動(dòng)脈開(kāi)口處的流速稍低于肘正中靜脈組，盡管在對(duì)比劑注射過(guò)程中，前瞻性在足背靜脈組增加了10 mL生理鹽水，保證對(duì)比劑的持續(xù)推注，看來(lái)還不夠，因?yàn)樽惚踌o脈無(wú)論在管徑還是走行均不及肘正中靜脈的粗、直，限制了其部分流速，另外，靜脈留置針和連接管及對(duì)比劑的流速等均影響著對(duì)比劑的團(tuán)注效果，從而影響著腎動(dòng)脈圖像質(zhì)量，靜脈留置針導(dǎo)管柔軟，管徑粗，易于操作和固定。當(dāng)患者躁動(dòng)或變換體位時(shí)，套管針不易滑脫和損傷血管。尤其同延長(zhǎng)管和三通相連接，方便了給藥，給危重患者搶救和休克患者輸血補(bǔ)液提供了有效治療通道，為此類(lèi)患者帶來(lái)極大方便[12-14]，還需在對(duì)比劑的不同流速和生理鹽水用量上等方面進(jìn)一步優(yōu)化成像參數(shù)。

綜上所述，腎動(dòng)脈磁共振成像中，當(dāng)肘正中靜脈等上肢靜脈穿刺點(diǎn)穿刺失敗時(shí)，足背靜脈可作為備選，腎動(dòng)脈血管圖像的信號(hào)強(qiáng)度，信噪比和圖像對(duì)比信噪比及重建血管評(píng)分均能達(dá)到肘正中靜脈穿刺點(diǎn)的圖像效果，能夠滿(mǎn)足臨床診斷需求。

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